Alles over HPV

Wat is HPV?

Humane papillomavirussen (HPV) zijn gewone virussen die zo heten omdat ze wratten kunnen veroorzaken, ook wel papillomen genoemd. In feite veroorzaken niet alle typen HPV wratten. Er zijn meer dan 200 typen (of stammen) HPV, waarvan er ongeveer 40 seksueel overdraagbaar zijn. De meeste stammen van HPV veroorzaken geen problemen, maar verschillende kunnen genitale wratten veroorzaken en van 12 stammen is bekend dat ze kanker veroorzaken. Genitale HPV-infectie komt zeer vaak voor en treft ongeveer 80 miljoen Amerikanen in hun leven. Seksueel actieve personen hebben een kans van 80-85% om op een bepaald moment in hun leven besmet te raken met HPV.

HPV kan de huid, genitaliën en oropharynx (mond/keelholte) infecteren, en wordt verspreid door genitaal huid-op-huidcontact, masturbatie, en orale, vaginale of anale seks met een andere persoon (van beide geslachten) die HPV heeft. Iemand die HPV heeft, heeft meestal geen symptomen van het virus. Hierdoor weten mensen niet dat ze besmet zijn.

High-Risk Versus Low-Risk

De verschillende stammen van HPV worden ingedeeld in low-risk of high-risk. Laag-risico HPV (d.w.z. HPV-6 en HPV-11) kan genitale wratten veroorzaken – of helemaal geen symptomen. HPV-types 16 en 18 zijn voorbeelden van hoogrisicostammen en zijn de oorzaak van ongeveer 70 procent van de gevallen van baarmoederhalskanker. De meeste vrouwen met HPV ontwikkelen echter geen baarmoederhalskanker. Het is belangrijk te weten dat de overgrote meerderheid van infecties met hoog-risico HPV vanzelf overgaat (ze worden door het immuunsysteem opgeruimd, meestal binnen 2 jaar), en daarom niet tot kanker leidt.

Infectie met hoog-risico HPV kan al dan niet symptomen veroorzaken. Als de infectie echter jarenlang aanhoudt, kan ze leiden tot baarmoederhalsdysplasie, baarmoederhalskanker en zeldzamere vormen van kanker, waaronder vulvar-, vaginale en anale kanker bij vrouwen. Bij mannen kan het leiden tot kanker van de anus en de penis. Vaginale geslachtsgemeenschap en anale penetratie lijken de gemakkelijkste manieren om de infectie te verspreiden, maar ze zijn niet noodzakelijk om het virus over te dragen. Genitaal huid-op-huidcontact en orale seks kunnen het virus ook verspreiden. Masturbatie met een partner kan zelfs voldoende zijn om het virus over te dragen, aangezien HPV kan worden gedetecteerd op de vingertoppen van vrouwen en mannen die genitale wratten hebben.

In beide geslachten is HPV in verband gebracht met plaveiselcelcarcinomen van het hoofd en de nek, met name in de oropharynx (gebieden achter in de mond, de basis van de tong, en de tonsillen). Historisch gezien werden de meeste hoofd-halskankers waargenomen bij oudere mensen met een voorgeschiedenis van alcohol- en/of tabaksgebruik. De laatste jaren is er een dramatische verschuiving geweest, met een toename van HPV-geassocieerde hoofd-halskankers, die meestal jongere mensen treffen die geen sterke voorgeschiedenis van roken of alcohol hebben. In feite neemt het aantal HPV-geassocieerde hoofd-halskankers toe, terwijl het aantal hoofd-halskankers dat met roken en alcohol in verband wordt gebracht, afneemt. HPV kan naar het hoofd-halsgebied worden overgebracht tijdens orale seks. Deskundigen weten niet alle manieren waarop HPV kan worden overgedragen, en studies onderzoeken of diep zoenen of andere gedragingen het virus kunnen overbrengen naar de orofarynx.

Anale HPV-infectie komt vaak voor bij mannen die receptieve anale geslachtsgemeenschap hebben met andere mannen (hoewel het risico geldt voor iedereen die receptieve anale geslachtsgemeenschap heeft). Vanwege dit verhoogde risico voeren sommige klinieken anale uitstrijkjes uit bij personen met een hoog risico om te beoordelen op pre-kankerachtige veranderingen.

De infectie opruimen

Waarom ruimt het immuunsysteem van sommige mensen de infectie op, terwijl anderen dat niet kunnen en dus een risico op kanker lopen? We weten het niet zeker, maar we weten wel dat roken een variabele is die de kans vergroot dat het immuunsysteem het virus niet opruimt. Rook wordt in feite uitgescheiden door het weefsel van de baarmoederhals van een vrouw! Andere factoren bij vrouwen (omdat dit de populatie is bij wie het meeste onderzoek is gedaan) zijn onder meer meerdere bevallingen, langdurig gebruik van orale anticonceptiemiddelen, en mogelijk chronische ontsteking, hoewel we niet precies weten waarom deze factoren het risico verhogen.

Het lijkt erop dat het immuunsysteem de actieve infectie kan opruimen, maar dat het virus gaat sluimeren en kan worden gereactiveerd in tijden van verminderde immuniteit. De grote meerderheid (meer dan 90%) van de infecties verdwijnt vanzelf, maar mensen met actieve infecties die na 2 jaar nog steeds voortduren, lopen het grootste risico op kanker. Het belangrijkste is dat deze vrouwen (aangezien we momenteel niet testen op HPV bij mannen) waakzaam moeten zijn met follow-up en jaarlijkse Pap-tests, zodat eventuele pre-kankerachtige veranderingen vroeg kunnen worden opgespoord wanneer ze het gemakkelijkst te behandelen zijn.

HPV-infectiepreventie

Risicofactoren voor HPV-infectie zijn onder meer seksueel actief zijn, hoewel dit niet beperkt is tot geslachtsgemeenschap. Personen met een hoger risico op HPV-infectie zijn onder meer personen met een voorgeschiedenis van veel seksuele partners (of partners met veel partners), een vroege leeftijd van eerste geslachtsgemeenschap en een voorgeschiedenis van andere seksueel overdraagbare infecties. HPV-infectie kan zowel in de mannelijke als in de vrouwelijke genitaliën voorkomen, evenals in het scrotum en de vulva. De mate van bescherming die condooms bieden bij het voorkomen van HPV-infectie is onbekend, maar condoomgebruik en het gebruik van een beflapje (tijdens orale seks) kunnen de overdracht van HPV verminderen. Interessant is dat besneden mannen een lager percentage HPV-infecties hebben (en een lager percentage van bepaalde andere seksueel overdraagbare aandoeningen), hoewel besnijdenis niet specifiek wordt aanbevolen voor HPV-preventie. HPV-vaccinatie wordt echter wel aanbevolen als preventie (zie hieronder).

Omdat het immuunsysteem van de meeste mensen in staat is het virus op te ruimen, kan het risico van overdracht lager zijn voor paren die langer wachten met seksuele relaties of langere perioden van onthouding hebben tussen relaties, waardoor hun lichaam de tijd heeft om een infectie op te ruimen voordat ze een nieuwe seksuele relatie aangaan. Het risico is ook lager bij langdurige, monogame paren. In het algemeen duurt een HPV-infectie ongeveer een jaar bij vrouwen en 6 maanden bij mannen, maar dit kan variëren afhankelijk van de stam. Kortere perioden tussen relaties kunnen de infectie laten overspringen tussen partnerschappen, terwijl langere perioden van onthouding de infectie laten verdwijnen tussen seksuele ontmoetingen.

HPV-vaccins

Het HPV-vaccin beschermt tegen infectie door bepaalde stammen van HPV die baarmoederhals-, vaginale, vulvar- en anale kanker en genitale wratten kunnen veroorzaken. Er worden 3 HPV-vaccins geproduceerd, maar in de Verenigde Staten is alleen Gardasil 9 beschikbaar.

Ceravix beschermt tegen HPV 16 & 18.
Gardasil beschermt tegen HPV-stammen 16, 18, 6 & 11.
Gardasil 9 beschermt tegen HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, en 58.

Dit vaccin behandelt geen kanker. Vrouwen die het vaccin krijgen, moeten nog steeds een Pap-test ondergaan zoals aanbevolen door hun arts, omdat het vaccin niet beschermt tegen alle typen HPV. HPV-16 en HPV-18, zijn verantwoordelijk voor de meeste gevallen van baarmoederhalskanker. HPV-6 en HPV-11 veroorzaken ongeveer 90% van de genitale wratten.

HPV-vaccins worden aanbevolen voor alle personen (vrouwen en mannen) in de leeftijd van 12-26 jaar. Het wordt gegeven in 2 of 3 doses, afhankelijk van de leeftijd die je hebt wanneer ermee wordt begonnen. De Amerikaanse Food & Drug Administration heeft het vaccin goedgekeurd voor gebruik bij personen tot 45 jaar, hoewel de meeste verzekeringsmaatschappijen het vaccin niet vergoeden na de leeftijd van 26 jaar en het niet wordt aanbevolen voor routinematig gebruik na de leeftijd van 26 jaar door professionele organisaties. De meest voorkomende bijwerkingen na de injectie zijn flauwvallen, duizeligheid, misselijkheid, hoofdpijn en huidreacties op de plaats waar de injectie is gegeven.

Het HPV-vaccin wordt verondersteld baarmoederhalskanker te voorkomen, omdat de stammen die baarmoederhalskanker veroorzaken ook andere vormen van kanker veroorzaken, wordt geschat dat 49% van de vulvarkankers, 55% van de vaginale kankers, en 79% van de anale kankers kunnen worden voorkomen door vaccinatie tegen HPV-16 en 18.

Het is belangrijk om te onthouden dat het HPV-vaccin geen bescherming biedt tegen alle soorten HPV of andere seksueel overdraagbare infecties, zoals HIV.

Kankerpreventie

Baarmoederhalskanker is de tweede meest voorkomende kanker bij vrouwen wereldwijd, met ongeveer 500.000 nieuwe gevallen per jaar, de meeste in ontwikkelingslanden. In 2016 werden in de VS ongeveer 12.820 nieuwe gevallen gediagnosticeerd. Screening met Pap-tests heeft geleid tot drastisch lagere percentages baarmoederhalskanker in veel ontwikkelde landen, maar landen met minder middelen blijven ver achter in het verlagen van de incidentie van deze ziekte.

Het HPV-vaccin beschermt niet tegen alle typen HPV die leiden tot baarmoederhalskanker, daarom moeten vrouwen nog steeds regelmatig worden gescreend, zelfs na het ontvangen van het vaccin.

The American Cancer Society beveelt de volgende richtlijnen aan voor screening op baarmoederhalskanker:

Alle vrouwen zouden op 25-jarige leeftijd moeten beginnen met screening op baarmoederhalskanker.
Vrouwen tussen de 25 en 65 jaar zouden:
- Primaire HPV-tests elke 5 jaar moeten ondergaan. Deze test is nog niet in veel centra/praktijken beschikbaar.
- Als deze test niet beschikbaar is, moet u worden gescreend met co-testing, dat is een combinatie van een HPV- en Pap-test. Dit moet elke 5 jaar worden gedaan.
- Als HPV-tests niet beschikbaar zijn, moet elke drie jaar een Pap-test alleen worden uitgevoerd.
Vrouwen ouder dan 65 jaar die regelmatig baarmoederhalsscreenings hebben gehad die normaal waren, moeten niet worden gescreend op baarmoederhalskanker.
Vrouwen bij wie baarmoederhalskanker is vastgesteld, moeten gescreend blijven worden totdat zij gedurende de afgelopen 10 jaar aan een van de volgende criteria voldoen:
- Twee negatieve, opeenvolgende HPV-tests.
- Of twee negatieve, opeenvolgende co-tests.
- Of 3 negatieve, opeenvolgende pap-testen in de laatste 3-5 jaar.
Vrouwen bij wie de baarmoeder en baarmoederhals door middel van een hysterectomie zijn verwijderd en die geen voorgeschiedenis van baarmoederhalskanker of voorstadium van kanker hebben, hoeven niet te worden gescreend.
Vrouwen die het HPV-vaccin hebben gehad, moeten nog steeds de screeningaanbevelingen voor hun leeftijdsgroep volgen.
Hoewel de ACS niet elk jaar screening op baarmoederhalskanker aanbeveelt, moeten vrouwen nog steeds naar hun zorgverlener voor een goede-vrouwscontrole.

Vrouwen die een hoog risico op baarmoederhalskanker lopen, moeten mogelijk vaker worden gescreend. Vrouwen met een hoog risico kunnen bijvoorbeeld HIV-infectie, orgaantransplantatie of blootstelling aan het geneesmiddel DES in de baarmoeder hebben. Zij moeten met hun arts of verpleegkundige overleggen voor specifieke aanbevelingen.

Er is geen goedgekeurde screeningtest om vroege tekenen van penis-, vulvar-, hoofd-hals- of anale kanker op te sporen. Routinematig onderzoek van deze gebieden en het melden van eventuele veranderingen aan uw arts wordt aanbevolen. Zoals eerder vermeld, kunnen mannen die receptieve anale geslachtsgemeenschap hebben of vrouwen met baarmoederhalsdysplasie of HIV echter baat hebben bij een screening op anale pap. Lees meer over deze screening op de website van de UCSF anale neoplasia research & treatment group.

Treatment

Er is geen medische behandeling voor HPV-infecties, maar de baarmoederhalslaesies en wratten die het gevolg kunnen zijn van HPV-infecties zijn behandelbaar. Mogelijkheden voor de behandeling van voorstadia van kanker omvatten cryochirurgie (bevriezing), de elektrochirurgische excisieprocedure (LEEP), waarbij met een speciale draadlus de abnormale cellen worden verwijderd, en conisatie, de chirurgische verwijdering van een kegelvormig stukje van de baarmoederhals. Huidwratten kunnen worden behandeld met voorgeschreven crèmes of bevriezing.

De behandeling van kankers die verband houden met HPV hangt af van het aangetaste lichaamsdeel en het stadium waarin de diagnose wordt gesteld. In het algemeen kunnen zeer vroege laesies worden behandeld met chirurgie alleen (of in sommige gevallen bestraling alleen). In verder gevorderde gevallen kan een combinatie van chirurgie, bestraling en/of chemotherapie nodig zijn. Interessant is dat HPV-positieve orofarynxkankers biologisch verschillend zouden zijn van hoofd-halskankers die geen HPV bevatten. Studies hebben aangetoond dat mensen met HPV-positieve tumoren in het hoofd en de nek een aanzienlijk betere overleving hebben na behandeling. Het is echter niet duidelijk of dit betekent dat dit soort tumoren anders moet worden behandeld dan HPV-negatieve tumoren. Dit is een vraag van belang voor veel onderzoekers.

Conclusie

HPV-virussen komen zeer veel voor in de algemene bevolking en kunnen worden verspreid door huid-op-huid contact, met inbegrip van alle vormen van seksueel contact. De meeste HPV-infecties worden gemakkelijk verwijderd door het immuunsysteem van het lichaam, maar sommige kunnen blijven bestaan en deze kunnen tot kanker leiden. We begrijpen nog steeds niet volledig waarom sommige mensen niet in staat zijn het virus te verwijderen of op welke manieren het virus kan worden verspreid. Wanneer “hoog-risico” HPV-infecties blijven voortbestaan, kunnen zij kanker veroorzaken in de anale en genitale regio, alsook in het hoofd en de nek. Het doel van HPV-vaccinatie is infectie met het virus te voorkomen, waardoor baarmoederhalskanker en kanker van de anus minder vaak voorkomen, maar vaccinatie is geen “wondermiddel” omdat vaccins niet alle virusstammen bestrijken. Het valt ook nog te bezien of HPV-vaccinatie ook andere vormen van kanker kan voorkomen.