American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Al sinds het succes van de pneumonia severity index (PSI) (1), is het een favoriete bezigheid van onderzoekers van community-acquired pneumonia (CAP) om hun databases te doorzoeken en te proberen te bewijzen dat de ene score beter is dan de andere bij het voorspellen van een belangrijk resultaat, meestal mortaliteit. In de afgelopen 20 jaar sinds de publicatie van de PSI zijn er meer dan een dozijn scores bekendgemaakt, sommige specifiek voor longontsteking en andere meer algemeen voor alle patiënten met sepsis. Hoewel is aangetoond dat de toevoeging van een ernstscore aan de klinische beoordeling geassocieerd is met betere resultaten voor de patiënt, is een duidelijke consensus uit de tientallen vergelijkende analyses van verschillende scores of zelfs meta-analyses (2, 3) moeilijk te vinden.

In dit nummer van het Tijdschrift, Ranzani en collega’s (pp. 1287-1297) vergelijken de prestaties van de criteria voor systemic inflammatory response syndrome (SIRS); quick sepsis organ failure assessment (qSOFA); confusion, respiratory rate, and blood pressure (CRB); modified sepsis organ failure assessment (mSOFA); confusion, ureum, respiratory rate, blood pressure, age > 65 years (CURB-65); en PSI in een groot retrospectief cohort van 6.874 patiënten met CAP uit Spanje (4). Het is niet verrassend dat de beste voorspeller van sterfte de index met de meeste variabelen was, de PSI. Zelfs de PSI presteerde niet zo goed bij oudere patiënten met comorbiditeiten, waarschijnlijk als gevolg van de beperkingen van het gebruik van dichotome variabelen in plaats van continue (er is bijvoorbeeld een groot verschil tussen een linker ventrikel ejectiefractie van 10% en een van 40%, maar beide worden in de PSI gelijk behandeld als 10 punten). De verbeterde voorspellende waarde die kan worden verkregen door continue variabelen te gebruiken, is goed gedocumenteerd met CURB-65 (5).

Een meer fundamenteel probleem met al deze scores is dat het voorspellen van wie zal sterven aan longontsteking niet hetzelfde is als het identificeren van patiënten die meer dan standaardzorg nodig hebben. De meeste patiënten die aan longontsteking overlijden zijn bejaard, met meerdere comorbiditeiten en aanzienlijke beperkingen in de zorg die bij of tijdens de opname is ingesteld. Patiënten die beademing of inotropische ondersteuning nodig hebben, worden gemakkelijk herkend en doorgestuurd naar snelle reanimatie. Veel problematischer, en daarom is er behoefte aan nauwkeurige hulpmiddelen om het klinisch oordeel te ondersteunen, is de identificatie van patiënten die vervolgens zullen verslechteren. De identificatie van een patiënt die dreigt te verslechteren, wijst misschien niet onmiddellijk op een behoefte aan andere therapieën, maar wijst zeker op de behoefte aan intensievere monitoring om ervoor te zorgen dat verslechtering wordt herkend, zodat zo snel mogelijk de juiste ondersteuning kan worden gestart.

Het voortdurende gebruik van sterfte aan alle oorzaken als eindpunt voor het bepalen van de prestaties is de reden waarom de meeste van de “deze score is beter dan die score”-studies niet bijzonder nuttig zijn. SMART-COP (6) is een opmerkelijke uitzondering, hoewel het geen patiënten uitsloot met een duidelijke behoefte aan intensive-care ondersteuning bij opname, en zijn interventies beperkte tot inotropische ondersteuning en mechanische beademing. De National Early Warning Score volgde een soortgelijke aanpak, maar was niet bijzonder succesvol (7). De American Thoracic Society minor criteria (8) werden ook ontwikkeld om patiënten met een hoog risico op ongunstige uitkomsten van sepsis te voorspellen, en hebben een redelijke sensitiviteit maar een slechte positieve voorspellende waarde (9).

Hoewel Ranzani en collega’s (4) hun gegevens ook niet specifiek analyseerden door te kijken naar de subset van patiënten zonder significante zorgbeperkingen die verslechterden na de eerste presentatie (d.w.z., het verwijderen van de “voor de hand liggende” intensive-care gevallen), zijn er enkele belangrijke bevindingen in hun gegevens. Het feit dat SIRS slechter presteerde dan qSOFA en CURB-65 toont aan dat een veranderde mentale toestand een zeer belangrijk klinisch teken is om te identificeren bij patiënten met CAP. Delirium kan subtiel zijn en wordt vaak te weinig herkend bij patiënten op spoedeisende hulpafdelingen (10, 11), maar het is bekend dat het belangrijke nadelige prognostische kenmerken heeft bij een verscheidenheid van acute ziekten, waarschijnlijk omdat het een weerspiegeling is van zowel de kwetsbaarheid van de gastheer als de mate van metabole insult. Er moet veel meer aandacht worden besteed aan het screenen op delier bij patiënten met CAP. Dat qSOFA niet zo goed presteerde als CRB suggereert dat de hogere cutoff van 30 ademhalingen per minuut (in plaats van 22) wellicht beter geschikt is als rode vlag bij patiënten met CAP. Ranzani en collega’s (4) gebruikten ook een samengesteld eindpunt van sterfte en/of 3 of meer dagen in kritieke zorg, maar presenteerden helaas geen afzonderlijke analyse van alleen kritieke zorgopname, die meer verhelderend had kunnen zijn.

Wat moeten clinici dan doen? Het eerste is om ervoor te zorgen dat alle patiënten de minimale standaard van zorg die wordt geassocieerd met de beste resultaten te ontvangen, met inbegrip van (1) antibiotica therapie in overeenstemming met antibiotica richtlijnen, (2) antibiotica toegediend idealiter binnen 3 uur of binnen 1 uur wanneer shock aanwezig is, (3) adequate vloeistofreanimatie, (4) beoordeling van oxygenatie, (5) snelle aandacht voor stofwisselingsafwijkingen zoals hyperglykemie en elektrolytafwijkingen, en (6) aandacht voor andere comorbiditeiten zoals hartfalen, luchtstroombeperking en hartritmestoornissen. Een klinisch score-instrument moet worden gebruikt als aanvulling op (maar niet als vervanging van) het klinisch oordeel, voornamelijk om patiënten te signaleren die het risico lopen op verslechtering. De PSI blijft de beste voorspeller van sterfte; het is echter niet duidelijk dat dit de beste voorspeller is van de behoefte aan intensievere verpleegkundige of medische ondersteuning. Op zijn minst moeten de mentale toestand, de ademhalingsfrequentie, de bloeddruk en de oxygenatie onmiddellijk worden beoordeeld aan de hand van de standaardalarmwaarden in de CURB-65 en de PSI. Dit zou in overeenstemming zijn met de Sepsis-3 aanbeveling om een eerste screeningsinstrument te gebruiken om patiënten met een hoog risico te markeren (4). Zodra acute behandeling is gestart, moet de arts het gebruik overwegen van veneuze tromboseprofylaxe, vroege ambulantie (12, 13), en waarschijnlijk cardiovasculaire bescherming gezien het hoge percentage acute myocardischemiegebeurtenissen bij patiënten met CAP (14-16), hoewel de noodzaak van dit laatste nog moet worden vastgesteld.

Ten slotte hoop ik dat CAP-onderzoekers zullen stoppen met het proberen nieuwe scores uit te vinden om mortaliteit te voorspellen of te vergelijken met de scores die we al hebben. Dit zijn geen bruikbare gegevens. We hebben instrumenten nodig die ons vertellen wat niet duidelijk is bij een eenvoudige klinische beoordeling. We hebben instrumenten nodig die ons vertellen een interventie toe te passen die we niet routinematig zouden toepassen, of een interventie achterwege te laten die we wel zouden toepassen. We voeren al twee decennia lang dezelfde logistische regressie en receiver operating characteristic curve analyses uit; het is tijd om verder te gaan.