Angiodysplasie – Symptomen en Behandeling

Afbeelding: “Angiodysplasie in de maag” door Joachim Gunta. Licentie: CC BY-SA 3.0

Overzicht

Angiodysplasie beschrijft vasculaire misvormingen die voorkomen in het maag-darmkanaal (GI), met name in de blindedarm en het rechter colon. Deze malformaties zijn gevoelig voor bloedingen en kunnen verantwoordelijk zijn voor pijnloze hematochezia, melena, en gelijktijdige anemie. De diagnose kan worden gesteld door directe visualisatie tijdens endoscopie of angiografie. De behandeling bestaat uit endoscopische ingrepen, waaronder embolisatie, coagulatie, antifibrinolytica, en chirurgie als laatste redmiddel.

Definitie van Angiodysplasie

Angiodysplasie – Abnormale Vasculaire Formaties

Afbeelding: “Diffuse bloedingsvorm kleine angiodysplastische laesies over het sigmoid colon” door openi. Licentie: CC-BY 2.0

Angiodysplasie is een term die wordt gebruikt om vasculaire misvormingen aan te duiden die in de darm worden aangetroffen. Deze misvormingen worden meestal aangetroffen in het colon ascendens en het cecum. De bloeding kan minimaal zijn of vrij ernstig, met bloedarmoede als gevolg. Angiodysplasie verschilt van arterioveneuze malformaties (AVM). De laatste zijn meestal groot en solitair, terwijl angiodysplasie laesies vaak aanwezig zijn als meerdere kleine laesies.

Epidemiologie van angiodysplasie

Verspreiding van angiodysplasie

Angiodysplasie is een van de meest voorkomende vasculaire malformaties van het GI-darmkanaal en de tweede meest voorkomende bron van lagere GI-bloedingen na diverticulosis. Angiodysplasie wordt het vaakst aangetroffen bij ouderen, met name bij mensen ouder dan 60 jaar. Asymptomatische angiodysplasie wordt gezien bij 1% van de patiënten ouder dan 50 jaar. Er is geen verschil tussen de geslachten of de verschillende rassen.

Etiologie van Angiodysplasie

Oorzaken van Angiodysplasie

De precieze oorzaak van angiodysplasie is onbekend. De belangrijkste theorie betreft de progressieve degeneratie van kleine submucosale vasculatuur in het maag-darmkanaal die zich met de leeftijd opstapelt. Risicofactoren zijn onder meer hartziekten (aortastenose), nierziekten en coagulopathie.

Pathologie en Pathofysiologie van Angiodysplasie

Angiodysplasie laesies worden het vaakst gevonden in het cecum en het rechter colon, maar ze kunnen ook worden gevonden in de maag en de dunne darm. De precieze oorzaak van GI angiodysplasie is onbekend. Chronische veneuze obstructie kan een rol spelen.

Tijdens het normale functioneren van de dikke darm raken de wanden opgezwollen, vooral in het rechter colon met het grootste lumen. In tijden van zware belasting kan de veneuze uitstroom uit de submucosa tijdelijk belemmerd worden. Dit proces herhaalt zich gedurende meerdere jaren. Bijgevolg verliezen de precapillaire arteriolen hun vermogen om de bloeddruk te regelen en ontstaat de angiodysplasie misvorming. Deze theorie verklaart waarom ze het meest voorkomen bij de oudere bevolking.

Symptomen van Angiodysplasie

Tekenen van Angiodysplasie

Vele patiënten zijn asymptomatisch met de diagnose die tijdens een screening colonoscopie wordt gesteld. De diagnose die tijdens een screenende colonoscopie wordt gesteld, laat zien dat veel patiënten asymptomatisch zijn en zich zullen presenteren met een voorbijgaande GI bloeding. Melena (donker bloed) is een aanwijzing voor een bloeding in de bovenste GI, terwijl hematochezia kan wijzen op een bloeding in de onderste GI. Patiënten met agressieve bloedingen kunnen ook lijden aan bloedarmoede door ijzertekort, met symptomen als lusteloosheid, zwakte, vermoeidheid en malaise.

Diagnose van angiodysplasie

Afbeelding: “Schematisch overzicht van colonoscopie procedure” door Euchiasmus. Licentie: Publiek Domein

Asymptomatische angiodysplasie van de darmen wordt genegeerd. Indien ze tijdens een routine colonoscopie worden gevonden, worden ze tijdens toekomstige colonoscopieën geëvalueerd. Alleen actief bloedende laesies worden behandeld. Zoals bij alle gastro-intestinale bloedingen moet eerst worden bepaald of het een bovenbloedingsstoornis (perifeer van het ligament van Treitz) of een onderbloedingsstoornis (distaal van het ligament van Treitz) betreft.

• Bovenbloedingen presenteren zich vaak met hematemesis, maar kunnen ook melena vertonen.
• Een bloeding in de lagere GI presenteert zich met melena en diarree (bloed werkt als een isotoon laxeermiddel) of hematochezia.

Als eenmaal een ruwe schatting van de plaats van de bloeding is bepaald en de patiënt is gestabiliseerd, wordt een colonoscopie uitgevoerd om het colon te visualiseren voor bloedingen of afwijkingen. Ernstige bloedingen kunnen een colonoscopie verhinderen. Indien de bloeding onopvallend blijft, wordt een mesenteriale angiografie, of radionuclidescan, gebruikt om de plaats ervan te bepalen. Histologie is niet nuttig bij de diagnose van angiodysplasie.

Differentiële diagnoses van angiodysplasie

Klinische beelden die lijken op angiodysplasie

• Diverticulose
• Hemorroïden
• Colonkanker
• Rectale kanker

Therapie van Angiodysplasie

Behandeling van Angiodysplasie

Afbeelding: “Angiodysplasie in de Maag” door Joachim Gunta. Licentie: CC BY-SA 3.0

Als de angiodysplasie laesie eenmaal is gevonden, moet deze worden behandeld om actieve bloedingen te stoppen en toekomstige bloedingen te voorkomen. De voorkeursbehandeling is endoscopische obliteratie met de hittesonde, laserfotocoagulatie of argon plasma coagulatie. Daarnaast is transarteriële embolisatie een goed verdraagbaar alternatief. Deze technieken gaan gepaard met het risico van een nieuwe bloeding. Resectie is de definitieve behandeling van angiodysplasie. Rechter hemicolectomie is het volgende behandelingsniveau nadat endoscopische obliteratie faalt, maar zelfs patiënten die met deze therapie worden behandeld, kunnen een nieuwe laesie ontwikkelen en opnieuw gaan bloeden.

Progressie en prognose van angiodysplasie

Angiodysplasielaesies zijn vaak asymptomatisch. Van degenen die bloeden, stopt 90% van de laesies spontaan met bloeden zonder interventie. Grote bloedingen kunnen leiden tot hemodynamische instabiliteit en anemie.