Ascites

Ascites (hydroperitoneum is een zeldzaam synoniem) wordt gedefinieerd als een abnormale hoeveelheid intraperitoneaal vocht.

Terminologie

Ascites (meervoud is hetzelfde woord) wordt meestal gereserveerd voor relatief grote hoeveelheden peritoneaal vocht. De hoeveelheid is niet formeel gedefinieerd, maar men merkt op dat er fysiologisch gezien 50-75 mL vocht in de buikholte zit. Wanneer dus slechts een kleine hoeveelheid vocht aanwezig is, wat fysiologisch zou kunnen zijn, gebruiken radiologen meestal de term “vrij peritoneaal vocht” of gewoon vrij vocht. Af en toe kan de term “ascites” worden gebruikt. Er is op gewezen dat de term vrij vocht geen kleine hoeveelheden gelokaliseerd vocht lijkt te omvatten, aangezien “vrij” en “gelokaliseerd” antoniemen zijn 11,12.

Clinische presentatie

Patiënten met een groot volume ascites kunnen zich presenteren met abdominale distensie (die pijnlijk kan zijn), misselijkheid, braken, dyspneu en perifeer oedeem 7,9.

Pathologie

Ascitisch vocht wordt traditioneel gekarakteriseerd als ofwel:

• transudaat: dun, laag eiwitgetal en laag soortelijk gewicht
• exudaat: hoog eiwitgehalte en hoge specifieke zwaartekracht

Meer recent is gebleken dat het concept van de serum-ascites albumine gradiënt nauwkeuriger is bij de classificatie van de oorzaken van ascites 5. Ter wille van de eenvoud houden wij echter vast aan de oude indeling.

Etiologie

Oorzaken van transudatieve ascites:

• cirrose
• alcoholische hepatitis
• hartfalen (CCF)
• hypoproteïnemie
• poortveneuze trombose
• peritoneale dialyse (CAPD)
• maligniteit (~10% van refractaire ascites) 7,9
  • meest voorkomend: borst, eierstok, endometrium, gastro-intestinaal en pancreas 7

Oorzaken van exudatieve ascites:

• peritoneale carcinomatose
• pancreatitis
• abscess
• nefrotisch syndroom
• peritonitis, e..g. tuberculose
• ischemische darm
• darmobstructie

Radiografische kenmerken

Plakke radiografie

Opsporing van intraperitoneaal vocht op een vlakke radiografie vereist dat ten minste 500 mL aanwezig is.

De bevindingen van ascites op de gewone röntgenfoto omvatten:

• verhoogde dichtheid van de buik
• slechte definitie van de zachte weefselschaduwen, zoals de psoas spieren, lever en milt
• mediale verplaatsing van darmen en vaste ingewanden (weg van de properitoneale vetstrook)
• opbolling van de flanken
• verhoogde scheiding van de lussen van de dunne darm
• teken van hondenoor: vertegenwoordigt vloeistof in bekkenperitoneale uitsparing 10

Ultrasound

Kan kleinere volumes detecteren, vooral als ze grenzen aan het diafragma of de anterieure rand van de lever 3. Beoordeling van het type vloeistof:

• simpel ascites is anechoïsch
• exudatief, hemorragische of neoplastische ascites bevat drijvend debris
• septaties wijzen op een inflammatoire of neoplastische oorzaak en kan een gelokaliseerde ascites worden genoemd

CT

CT is het meest gevoelig voor kleine hoeveelheden vocht in het peritoneum dat zich bij voorkeur verzamelt in de afhankelijke gebieden, zoals Morison pouch en het bekken. De CT-dichtheid van intraperitoneale vloeistof kan een aanwijzing geven voor de onderliggende etiologie:

• transudatieve ascites dichtheid moet die van water benaderen (-10 tot +10 HU)
• exudatieve ascites (dichtheid >15 HU)
• hemoperitoneum dichtheid is nog hoger (~45 HU)

Natuurlijk kunnen andere intra- of extra-abdominale CT kenmerken verder bewijs leveren voor de oorsprong van de ascites (bijv.).

Behandeling en prognose

Medische behandeling omvat een aangepast dieet (natriumbeperking) en het gebruik van medicatie zoals diuretica 7,9. Interventietechnieken voor het beheer omvatten seriële paracentese (ascitiskraan), TIPS of peritoneoveneuze shunting 8,9.

Ascitiskraan is de meest voorkomende en wordt beschouwd als de meest effectieve behandeling voor symptomatische ascites 9. Zij kan worden uitgevoerd met een verscheidenheid van technieken, afhankelijk van de instelling en de beschikbaarheid van beeldvormende middelen 8:

• blind: d.w.z. niet beeldvormend geleid
• deels beeldvormend geleid: een geschikte plaats wordt met behulp van echografie op de buikwand gemarkeerd, maar de punctie is blind
• beeldvormend geleid: meestal met behulp van echografie

Differentiële diagnose

Overweeg andere oorzaken van intraperitoneaal vocht:

• fysiologisch: kleine hoeveelheid bekkenvocht kan normaal zijn bij jonge vrouwen
• choleperitoneum: biloma/bilekkage, bijv.b.v. door cholecystectomie
• chyloperitoneum (chylous ascites)
• hemoperitoneum
• uroperitoneum: urinoma/urinelek, b.v. door blaastrauma
• pancreatic ascites