Gezien de verschillende aandoeningen die geassocieerd worden met de subtiele cavusvoet, is het belangrijk de misvorming te kunnen herkennen om te voorkomen dat de symptomen terugkeren en chirurgische ingrepen mogelijk mislukken. Dienovereenkomstig presenteren deze auteurs een gids voor zowel evaluatie als conservatieve en chirurgische behandelingsopties.
Er is veel geschreven over de vervorming van de volwassen platvoet in zowel de podotherapeutische als orthopedische literatuur. Aan de andere kant van het spectrum heeft de cavusvoet of de “hoge boogvoet” veel minder aandacht gekregen.1 De algemene overtuiging is dat cavovarusvoeten vaker bij kinderen voorkomen.2
Cavusvoet lijkt synoniem te zijn met neurologische ziekten. Neurologische aandoeningen zoals poliomyelitis, Charcot-Marie-Tooth, ataxie van Friedreich en cerebrale parese zijn veel voorkomende aandoeningen die gepaard gaan met een cavusvoetdeformiteit.3 Deze overtuiging heeft ertoe geleid dat een subtielere vorm van de cavusvoet bij volwassenen, die niet neurologisch van aard is, niet wordt herkend.
De subtielere cavusvoet is waarschijnlijk genetisch bepaald en lijkt familiair te zijn.4 Wanneer aanwezig bij volwassenen, blijkt het veel moeilijker te zijn om de diagnose te stellen. De subtiele cavusvoet is niet-neurologisch en auteurs menen dat hij biomechanisch geïnduceerd is.5 Deze vorm van cavusdeformiteit is het gevolg van de positie van het eerste metatarsale en hyperactiviteit van de m. peroneus longus.
De subtiele cavovarusvoet wordt meer recent geassocieerd met laterale overbelastingssymptomen. Vaak geassocieerde aandoeningen zijn enkel-/ achtervoetinstabiliteit, peroneuspeesletsel, laterale kolompijn en stressfracturen van de laterale vierde en vijfde middenvoetsbeentjes, tibia en fibula.6,7 Dit zijn veel voorkomende klinische problemen waar de praktiserende podotherapeut mee te maken krijgt. Het niet herkennen van deze misvorming zonder correctie kan leiden tot een hoger risico op herhaling van de symptomen en mislukking van operatieve ingrepen.4
Key Tests To Evaluate The Subtle Cavus Foot
Johnson maakte het “too-many-toes” teken populair en maakte de eens niet herkende aandoening van tibialis posterieur insufficiëntie algemeen.8 Dit populaire teken was in grote mate verantwoordelijk voor veel van de huidige vooruitgang in de behandeling van deze aandoening.9
Het “kiekeboe”-hielsymbool dook voor het eerst op in 1993 in een artikel over contracturen van de onderste extremiteit van het been.9 In deze publicatie beschreven Manoli en collega’s hoe dit een zeer gevoelige test was voor het identificeren van de subtiele cavusvoetdeformiteit.
Patiënten voeren de test uit met de voeten recht naar voren gericht. Normaal gesproken is het moeilijk om de hoogte van de voetboog objectief te beoordelen tijdens een lichamelijk pedaalonderzoek. Vaak hebben patiënten een achillescontractuur die externe rotatie kan veroorzaken. De patiënt moet naar beneden kijken om er zeker van te zijn dat de voeten recht naar voren liggen. Wanneer men de voeten van voren bekijkt, is de varus hiel zichtbaar. De hiel “steekt” mediaal uit of “steekt uit” rond de enkel, vaak het kiekeboe-hakteken genoemd. Er kunnen valse positieven zijn in twee situaties: wanneer de patiënt een zeer groot hielkussen heeft en wanneer er een aanzienlijke metatarsus adductus deformiteit is.10
Na identificatie van de varus hiel, gebruik de Coleman bloktest om subtalaire flexibiliteit of soepelheid te bepalen.11 Voer de test uit door de patiënt te laten staan op een houten blok van 1 of 2 inch. Het eerste middenvoetsbeentje valt altijd mediaal van het blok. Als de hiel “corrigeert” naar neutraal, is de achtervoet varus flexibel en veroorzaakt of aangedreven door het eerste metatarsale. De term hiervoor is forefoot overdrive. Als de hiel echter in een varusstand blijft, waarbij het eerste middenvoetsbeentje mediaal zakt, wordt het subtalaire gewricht gefixeerd in de varusstand.
De peroneus longus kan ook de positie van de eerste straal beïnvloeden. Om de invloed ervan te onderscheiden, plaatst u de duim onder het hoofd van het eerste middenvoetsbeentje en de andere duim onder de middenvoetsbeentjes twee tot en met vijf. De patiënt plantairflexeert vervolgens de voet. Als er meer kracht is onder het eerste middenvoetsbeentje, is er sprake van een peroneus longus overdrive.11 Beoordeling van het achillesmechanisme is fundamenteel voor de evaluatie van de cavusvoet. Voer een Silfverskiold test uit om de spanning van de gastrocnemius te isoleren van de soleus.12
Een nadere kijk op biomechanische overwegingen
In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, accentueert de verlenging van de spiergroep gastrocnemius soleus theoretisch een cavus deformiteit. Een strakke gastrocnemius samen met een plantairgeflexeerde eerste straal staan centraal in de subtiele cavus deformiteit.5 Met het eerste middenvoetsbeentje in een plantairgeflexeerde positie, slaat de mediale voorvoet het eerst aan bij voorvoetbelasting op 10 procent van de standfase. Dit dwingt het subtalaire gewricht in supinatie en de hiel gaat vervolgens in varus. Dit staat bekend als het tripod effect. De voet is dan niet in staat om te draaien in het subtalaire gewricht en energie af te voeren. De misvorming, die aanvankelijk flexibel is, wordt stijf en vervolgens stijf. Hierdoor wordt de voorvoet gefixeerd in een geproneerde positie (valgus) en de achtervoet in een supineerde positie (varus).
Een strakke gastocneumius draagt ook in belangrijke mate bij tot de cavushouding. De geproneerde of plantair-geflexeerde voorvoet creëert een functionele voorvoet-equinus die ook de dorsaalflexie van de enkel beïnvloedt. Het gewichtdragende vlak van de voet is meer plantairgeflecteerd omdat de kop van het eerste middenvoetsbeentje lager is dan de hiel. Nu de enkel plantairflecterend is, ontwikkelt de peroneus longus een mechanisch voordeel om de eerste straal te plantairflexen, waardoor de m. tibialis anterior wordt overstemd. Deze chronische spierscheefstand leidt tot een progressieve verergering van de voetafwijking.13
Wat radiografieën kunnen onthullen
Radiografische evaluatie toont consistente afwijkingen geassocieerd met subtiele cavusvoetafwijking.14 Het laterale aanzicht toont de hoek van Meary (bissectrice van de talus en het eerste middenvoetsbeentje) die elkaar snijden ter hoogte van het eerste middenvoetsbeentje-kruisgewricht. Dit is het gevolg van de plantairflexie van het eerste middenvoetsbeentje.
De hoge boog wordt aangegeven door de gemeten afstand tussen het inferieure mediale spaakbeen en de inferieure basis van het vijfde middenvoetsbeentje.14,15 De fibula is posterieur gepositioneerd secundair aan de externe rotatie van de enkelas.16 Een verhoogde calcaneale inclinatiehoek is aanwezig ondanks een contractuur van de achillespees.3 Het dorsaal-plantair radiografisch beeld toont een normale of verlaagde talocalcaneale hoek. Voorvoet adductus en metatarsus adductus kunnen ook aanwezig zijn.
Wat u moet weten over geassocieerde klinische pathologie
Vele klinische aandoeningen zijn geassocieerd met de subtiele cavus voetconditie, die vaak niet wordt herkend. Dit falen leidt vaak tot een falende behandeling. Voorvoetpathologie kan zich manifesteren in eerste en vijfde metatarsaalkoplaesies, en callositeitvorming over het styloidproces van de vijfde metatarsaalbasis. Jones fractuur van de vijfde middenvoetsbeentjebasis en stressfracturen van de vierde en vijfde middenvoetsbeentjes zijn secundair aan laterale overbelasting.
Andere geassocieerde stressfractuurcondities kunnen de tibiale schachten, fibulaire schachten, naviculare en mediale malleolus betreffen.3 Strakheid van de plantaire fascie en de achillespees leidt tot ontsteking van deze structuren.16 Dit voettype is ook zeer vatbaar voor peroneale peespathologie die leidt tot tenosynovitis, subluxatie, gespleten scheuren en dislocatie. Enkelinstabiliteit en recidiverende enkelverstuiking zijn veel voorkomende aandoeningen die geassocieerd worden met de subtiele cavusvoet.3
Pertinente aanwijzingen voor behandelingsopties
Het gebruik van fysiotherapie omvat gastrocnemius- en achillesstrekoefeningen. Versterking van de peroneus en proprioceptieve evenwichtsbalkoefeningen kunnen van beperkt nut zijn.
Orthotische behandeling kan vaak nuttig zijn, maar moet een specifiek ontwerp hebben.17,18 De orthese moet een verhoogde hiel hebben om de gespannen gastrocnemiusspier te dempen en op te vangen. Een uitsparing voor de kop van het eerste middenvoetsbeentje kan de plantair-geflexeerde positie van het eerste middenvoetsbeentje opvangen. Het laat ook enige eversie van de hiel toe als de misvorming nog flexibel is. Voeg een voorvoet valgus wig toe (middenvoetsbeentjes twee tot en met vijf) om de geproneerde stand van de voorvoet op te vangen. Vorm de booghoogte als het subtalaire gewricht stijf is, maar verminder deze als er enige flexibiliteit is en pronatie mogelijk is.4
Een kan geassocieerde aandoeningen zoals enkelinstabiliteit, peroneuspeespathologie en fracturen aanpakken op het moment van reconstructie van de cavusvoet. In vroege gevallen waarin de voet soepel blijft, kan men met de Coleman bloktest beoordelen of de voorvoet overdrive aanwezig is. Als de varus van de hiel volledig vermindert als het eerste metatarsale van het blok valt, pak dan de plantarflexe positie van het eerste metatarsale alleen aan met een dorsiflexorische wig osteotomie. Een gastrocnemiuscontractuur is zeldzaam bij de flexibele/supineerbare voet.
Bij de meer gefixeerde of rigide cavusvoet is de gastrocnemius in de meeste gevallen gecontracteerd. Bepaal dit met de Silfverskiold test. Voer een gastrocnemiusrecessie van het type Strayer uit. De incisie is mediaal en 15 cm proximaal van de top van de mediale malleolus.12 Ga verder met het aanpakken van de varus van de achtervoet. Met behulp van een preoperatieve Coleman bloktest kunt u vaststellen dat de achtervoet gefixeerd is wanneer het eerste metatarsale van het blok valt. In dit geval voert u een calcaneale osteotomie van het Dwyer-type of een calcaneale osteotomie met laterale verplaatsing van de hiel uit met een laterale verschuiving van 5 tot 10 mm. Men kan twee 4,5 mm gecanneleerde schroeven gebruiken voor fixatie.
Na correctie
van de equinus en varus deformiteit van de hiel, onderzoekt u de voorvoet. Als er geen restmisvorming van de voorvoet is waarbij de eerste straal is teruggebracht tot het niveau van de metatarsalen twee tot en met vier, is geen verdere behandeling gerechtvaardigd. Indien de restmisvorming van de eerste straal aanhoudt, wat wijst op een peroneusoverdrijving, voer dan een peroneus longus naar peroneus brevis transfer uit. Maak de incisie lateraal ter hoogte van de cuboid notch. Breng vervolgens de peroneus longus over naar de peroneus brevis via een longitudinale peesincisie. Trek deze door van plantair naar dorsaal via de Pulvertaft techniek. Indien een resterende plantairflexie van de eerste straal blijft bestaan, doe dan een dorsiflexorische wigosteotomie van het eerste middenvoetsbeentje of een eerste middenvoetsbeentje-kootbeentje arthrodese, waarbij deze op het niveau van de middenvoetsbeentjes twee tot en met vijf en de hiel wordt gebracht.19
Casusstudie: When A Jones Fracture Is Associated With Cavus Deformity
Een 32-jarige Kaukasische man was bezig met het verbouwen van zijn kelder. Hij stond op een ladder en ging op zijn tenen staan om aan het plafond te werken. De patiënt voelde een “plop” met plotselinge pijn aan de laterale zijde van zijn linkervoet en was vervolgens niet in staat gewicht op zijn voet te dragen. Hij ging vervolgens naar de spoedeisende hulp voor evaluatie.
De medische voorgeschiedenis van de patiënt was veelzeggend voor hypertensie en hyperlipidemie. Huidige medicatie omvatte atorvastatine (Lipitor, Pfizer) en lisinopril (Prinivil, Merck). Hij was verder gezond met een lengte van 1,80 m en een gewicht van 1,80 kg.
Op de spoedeisende hulp presenteerde de patiënt zich met een gezwollen linkervoet die ecchymose vertoonde. Er was ernstige gevoeligheid bij palpatie aan de basis van het vijfde middenvoetsbeentje. Radiografische bevindingen toonden een Jones-fractuur aan de basis van het vijfde middenvoetsbeentje met geassocieerde cavusdeformiteit van de linkervoet. Bij het klinisch onderzoek werd een kiekeboe-hakteken gezien. De Coleman bloktest toonde een vaste varus van de hiel. De röntgenfoto’s toonden een Meary’s bisectie ter hoogte van het eerste middenvoetsbeentje-kootbeengewricht.
De initiële operatieve benadering bestond uit een open reductie en interne fixatie van het vijfde middenvoetsbeentje links met een intramedullaire schroef, een Dwyer calcaneale osteotomie en een eerste middenvoetsbeentje-mediaal spaakbeen artrodese. Drie maanden na de operatie ontwikkelde de patiënt een non-union op de plaats van de eerste middenvoetsbeentje- middenkootbeen artrodese. Deze non-union vereiste een revisieoperatie met een reconstructieplaat.
De zaak kwam uiteindelijk voor de rechter. De advocaat van de eiser verdedigde het standpunt dat alleen de Jones-fractuur geopereerd moest worden, niet de cavus-reconstructie. De advocaat van de verdediging steunde het standpunt van reconstructie van de cavusvoet in combinatie met een open reductie en interne fixatie van de Jones-fractuur. De jury koos de kant van de verdediging.
In Conclusie
De subtiele cavusvoetdeformiteit is geen algemeen erkende klinische entiteit, zeker niet in vergelijking met de pes planovalgus deformiteit. Hoewel de incidentie van de subtiele cavus voet deformiteit niet beschreven is in de literatuur, is het niet zo ongewoon als wij dachten.19 Deze persisterende niet-neurologische cavovarus voet kan leiden tot een groot aantal laterale overbelastings klinische condities. Chronische laterale enkelinstabiliteit, peroneus tendinopathie en laterale kolomoverbelasting met recidiverende stressfracturen komen vaak voor.4-7,18 Herkenning van deze aandoening is van het grootste belang voor conservatieve en chirurgische behandeling van deze aandoeningen. Controle op het kiekeboe-hakteken kan een eenvoudige en gevoelige klinische test zijn om deze misvorming te diagnosticeren.
Dr. Visser is de directeur van het Mineral Area Regional Medical Center Residency Program in Farmington, Mo, en de directeur van het SSM DePaul Residency Program in St. Louis.
Dr. Ansari is derdejaars arts-assistent aan het Mineral Area Regional Medical Center in Farmington, Mo.
Dr. Thompson is derdejaars arts-assistent aan het SSM DePaul Health Center in St. Louis.