Careful management of bipolar disorder during pregnancy is critical because for so many patients with this illness, the road to emotional well-being has been a long one, requiring a combination of careful pharmacologic and nonpharmacologic strategies.
KatarzynaBialasiewicz/thinkstockphotos De helft van de verwijzingen naar ons Centrum voor Geestelijke Gezondheid van Vrouwen – waar we vrouwen voor, tijdens en na de zwangerschap evalueren en behandelen – zijn voor vrouwen die een bipolaire stoornis hebben gehad. Mijn collega’s en ik krijgen tijdens medische bijscholingsprogramma’s de vraag voorgelegd wat we “altijd doen” en “nooit doen” met betrekking tot de behandeling van deze patiënten.
Hoe zit het met het staken van stemmingsstabilisatoren tijdens de zwangerschap en het risico op terugval?
We stoppen nooit abrupt met stemmingsstabilisatoren als een patiënt een ongeplande zwangerschap heeft – een veel voorkomend scenario, met 50% van de zwangerschappen in het hele land die ongepland zijn over sociodemografische lijnen heen – met uitzondering van natriumvalproaat, dat een duidelijk gedocumenteerd teratogeen is; het verhoogt het risico op orgaanmisvorming en gedragsproblemen bij blootgestelde nakomelingen. In ons centrum beschouwen we het gebruik van natriumvalproaat bij vrouwen in de reproductieve leeftijd gewoonlijk als gecontra-indiceerd.
Men kan zich dan afvragen onder welke omstandigheden lithium tijdens de zwangerschap zou kunnen worden gebruikt, omdat veel clinici worden geconfronteerd met patiënten die uitstekend op lithium hebben gereageerd. Een dergelijke patiënt kan zich presenteren met een voorgeschiedenis van manie, maar er is duidelijk bezorgdheid gezien de historische literatuur, en zelfs enkele recentere rapporten, die een verhoogd risico van teratogeniciteit beschrijven bij foetale blootstelling aan lithium.
Onderhoudsfarmacotherapie voor vrouwen met een bipolaire stoornis tijdens de zwangerschap is zo belangrijk, niet alleen om het risico van terugval na het staken van de stemmingsstabilisatoren te verminderen, maar ook omdat het terugkeren van de ziekte tijdens de zwangerschap voor deze patiënten een zeer sterke voorspeller is van het risico van postpartum depressie. Vrouwen met een bipolaire stoornis lopen al een vijfvoudig verhoogd risico op een postpartum depressie, dus de discussie over het handhaven van euthymie tijdens de zwangerschap voor bipolaire vrouwen komt op een bijzonder goed moment, gezien de aandacht die op nationaal niveau wordt besteed aan de behandeling en preventie van postpartum depressie.
Hoe zit het met het stoppen van de behandeling met lithium en andere effectieve behandelingen tijdens de zwangerschap bij patiënten met een voorgeschiedenis van manie?
Historisch gezien hebben we patiënten met een bipolaire stoornis soms onderverdeeld in patiënten met een “ernstiger recidiverende ziekte” vergeleken met patiënten met een meer afgelegen, omlijnde ziekte. Bij patiënten met een meer afgelegen geschiedenis van stemmingsstoornissen hadden we de neiging om de behandeling met stemmingsstabilisatoren zoals lithium of zelfs nieuwere atypische antipsychotica van de tweede generatie te staken om te zien of patiënten tenminste door eerdere stadia van de zwangerschap konden komen alvorens terug te gaan naar anti-manische behandeling.
Onze ervaring nu over verscheidene decennia heeft aangetoond dat dit een riskante klinische zet kan zijn. Wat we zien is dat zelfs bij patiënten met een maniegeschiedenis van jaren geleden (d.w.z. een afgebakende manie-episode tijdens de studietijd bij een vrouw van nu 35 jaar oud, met een voortdurend welbevinden in de tussenliggende periode), het staken van de behandeling die patiënten goed heeft gedaan, kan leiden tot een terugkeer van de ziekte. We moeten een uitstekende respons op de behandeling en lange perioden van welbevinden dan ook niet verwarren met de suggestie dat de patiënt een minder ernstige vorm van bipolaire stoornis heeft en dus in staat is dat welbevinden te handhaven als de behandeling wordt gestaakt.