Hamilton Rating Scale for Depression
De HAM-D is de meest gebruikte uitkomstmaat in klinische onderzoeken naar MDD en wordt door velen beschouwd als de standaard voor de beoordeling van depressie.40 Hoewel er verschillende versies van deze schaal bestaan, is de 17-item schaal de meest gebruikte versie in werkzaamheidstests.40 De schaal wordt beoordeeld door een clinicus; de beoordelingen worden gemaakt op basis van een klinisch interview en aanvullende beschikbare informatie, zoals familierapport.36 Als maat voor de ernst van depressiesymptomen behandelt de HAM-D17 zowel somatische als psychologische symptomen van depressie.49 Items worden gewaardeerd op een 5-puntsschaal (spectrum van 0 tot 4) of een 3-puntsschaal (spectrum van 0 tot 2), waarbij toenemende scores staan voor toenemende ernst van de symptomen.41 Scores op de 17 items worden bij elkaar opgeteld om een totaalscore van 52 te verkrijgen, of 53 in sommige versies.50 Omdat het aantal antwoordmogelijkheden per item verschilt, dragen sommige items meer bij aan de totaalscore dan andere.41 De scoringsinstructies van de HAM-D17 geven aan dat een totaalscore tussen 0 en 7 aangeeft dat de patiënt zich in het normale bereik bevindt (geen depressie), een score tussen 8 en 13 wijst op een “lichte depressie”, 14 tot 18 wijst op een “matige depressie”, 19 tot 22 wijst op een “ernstige depressie” en een totaalscore van 23 of hoger wijst op een “zeer ernstige depressie”.40
Hoewel veel van de psychometrische eigenschappen van de HAM-D17 adequaat zijn en consequent voldoen aan de vastgestelde criteria, zijn er ook enkele psychometrische en conceptuele tekortkomingen vastgesteld.41 Betrouwbaarheidscoëfficiënten voor zowel interne consistentie als interbeoordelaars- en test-hertestbetrouwbaarheid zijn over het algemeen goed voor de totale schaal, net als de interne betrouwbaarheidsschattingen voor de afzonderlijke items van de schaal. Hoewel vele items een zwakke interbeoordelaars- en hertestbetrouwbaarheid hebben op itemniveau, kan het gebruik van gestructureerde interviewgidsen de betrouwbaarheid van individuele items en de totale schaal verhogen.41 De inhoudsvaliditeit van de HAM-D17 is zwak, aangezien er slechts een gedeeltelijke overlap is tussen de inhoud van deze schaal en de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) symptoom inclusie diagnostische criteria voor MDD.40 Sommige symptomen op de HAM-D17 zijn geen officiële DSM-IV criteria en, terwijl sommige van deze symptomen worden erkend als geassocieerd met depressie (bijv. psychische angst), is het verband met depressie minder duidelijk voor andere symptomen (bijv. verlies van inzicht, hypochondrie).41 Omgekeerd zijn belangrijke kenmerken van DSM-IV criteria voor depressie, zoals concentratieproblemen, gevoelens van waardeloosheid, en omgekeerde vegetatieve symptomen, ofwel begraven in complexe items of helemaal niet opgenomen.41 De convergente validiteit van de HAM-D17 is voldoende gebleken, aangezien deze schaal een matige tot hoge correlatie heeft met veel andere depressieschalen.41 Evenzo is de discriminante validiteit van deze schaal voldoende gebleken.41 Verschillende meta-analyses hebben ook uitgewezen dat de HAM-D17 gevoeliger (responsiever) is voor verandering in de omstandigheden van patiënten in vergelijking met andere depressieschalen, zoals de Beck Depression Inventory.51,52 Het multidimensionele karakter van de HAM-D17 kan echter de gevoeligheid voor het detecteren van veranderingen in de ernst van de depressie in de loop van de tijd enigszins verminderen.53 Zo is bijvoorbeeld aangetoond dat de volledige HAM-D17 schaal minder gevoelig is dan unidimensionale subschalen van de items.54 Veelgebruikte subschalen zijn de Core (bevat items met betrekking tot de belangrijkste depressieve symptomen) en de Maier (bevat kern-items naast items met betrekking tot angst en agitatie). Over het algemeen zijn sommige psychometrische eigenschappen van de HAM-D17 adequaat, maar er blijven enkele inherente psychometrische en conceptuele tekortkomingen.41
Twee klinisch belangrijke uitkomsten op de HAM-D17 worden vaak gerapporteerd in werkzaamheidsonderzoeken: respons, gedefinieerd als een vermindering van 50% ten opzichte van de uitgangsscore van de HAM-D17 totaalscore; en remissie, over het algemeen gedefinieerd als een score van 7 of minder op de HAM-D17 totaalscore.40 Sinds een consensuspanel in 1991 heeft aanbevolen dat de cut-off voor remissie een score van ≤ 7 is,5510 is dit niveau in klinische trials algemeen aangenomen. Recenter bewijs suggereert echter dat op basis van een enge definitie van remissie in de DSM-IV, die een afwezigheid van klinisch significante symptomen van depressie vereist, de optimale cut-off ≤ 2 op de HAM-D17-totaalscore zou moeten zijn.40 Het niveau van ≤ 7 bleek geschikt te zijn wanneer een bredere definitie van remissie werd gebruikt.40 Voor klinische onderzoeken beval het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) een verschil van 3 punten tussen de medicijn- en de placebogroep aan als criterium voor klinische significantie,18 hoewel er geen rechtvaardiging voor dit cijfer werd gegeven.50 In de bijgewerkte NICE-richtlijnen,56 werd niet vermeld wat een klinisch significant verschil was. Een apart rapport van Montgomery en Möller suggereerde dat een verschil van twee punten tussen antidepressiva en placebo klinisch relevant zou kunnen zijn,17 hoewel dit cijfer, net als in de NICE richtlijnen, op meningen gebaseerd lijkt te zijn. Daarom werd een formeel afgeleid minimaal klinisch belangrijk verschil (MCID) of een op bewijs gebaseerd klinisch significant verschil voor HAM-D17 niet geïdentificeerd.