Chronische pijnbestrijding bij kanker

Een juiste pijnbeoordeling, samen met het juiste gebruik van opioïde analgetica en het beheer van veel voorkomende bijwerkingen van opioïden, zijn vitale onderdelen van een algemeen behandelings- en controleplan.

Pijn wordt door de International Association for the Study of Pain gecategoriseerd als “een onaangename zintuiglijke en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of potentiële weefselschade, of die wordt beschreven in termen van dergelijke schade. “1 Pijn is dus een complex subjectief fenomeen dat het moeilijk maakt om het bij individuen kwalitatief en kwantitatief te beoordelen. Niettemin wordt pijn gewoonlijk omschreven als acuut of chronisch, en kan zij het gevolg zijn van zowel niet-kwaadaardige als kwaadaardige oorzaken.

Accute pijn is een “wake up” call van de natuur, die ons signaleert dat er iets mis is. Het wordt meestal gecategoriseerd als mild, matig, of ernstig. Acute pijn wordt ook geassocieerd met fysiologische veranderingen die consistent zijn met activering van het sympathische zenuwstelsel (b.v. zweten, tachycardie, papillaire veranderingen) vergelijkbaar met die gezien bij acute angst. Bij acute pijn kunnen we verwachten dat de pijn zal verbeteren als de oorzaak van het acute letsel is weggenomen en het genezingsproces onverminderd doorgaat. Een klassiek voorbeeld zou incisie pijn zijn, die karakteristiek erger is gedurende de vroege postoperatieve periode, maar geleidelijk verbetert van dag tot dag tot volledige stopzetting.

Chronische pijn, echter, kan niet worden gerationaliseerd als deel van het genezingsproces. Het is beschreven als een ziektetoestand op zichzelf en is geassocieerd met een belangrijke biopsychosociale component (b.v. depressie, slaapstoornissen, functionele beperking). Voordat een pijnstoornis adequaat behandeld kan worden, moet de clinicus inzicht hebben in de oorzaken en de natuurlijke geschiedenis ervan. Evenzo moeten geschikte subjectieve en objectieve pijnbeoordelingen worden gemaakt met gebruikmaking van geschikte evaluatie-instrumenten voordat een behandelplan wordt geformuleerd.

De volgende casestudie illustreert het gebruik van een probleemgebaseerd leerformaat (PBL)2 zoals het wordt toegepast op een persoon die chronische kankerpijn ervaart. De algemene doelstellingen omvatten: het beschrijven van de verschillen tussen acute niet-maligne en chronische maligne pijn, het erkennen van het belang van het gebruik van het (de) juiste instrument(en) bij pijnmeting, en het ontwikkelen van geselecteerde strategieën voor pijnbestrijding en symptoombeheersing. Deze benadering stelt de lezer in staat de hier geschetste principes op elke klinische situatie toe te passen in een poging de problemen van de patiënt op te lossen en een beheersplan te ontwikkelen. Er zijn vijf basiscomponenten voor het PBL: het identificeren van de problemen, het formuleren van hypotheses voor de problemen, het formuleren van patiëntdoelen, het creëren van oplossingen voor het oplossen van problemen, en het opstellen van het managementplan.

Chief Complaint and Present Illness

Johnny Hert is een 63-jarige man die zich presenteerde in een huisartsenpraktijk die verbonden is aan een groot tertiair zorg academisch medisch centrum. Zijn voornaamste klachten waren: “Ik heb buikpijn en mijn buik lijkt groot te worden. Ik voel me de hele tijd zo moe, en ik heb moeite met plassen en het doet pijn telkens als ik klaarkom.” Hij was in zijn gewone gezondheidstoestand tot ongeveer een maand geleden, toen hij pijn in zijn bovenbuik en constipatie kreeg. Hij was in de afgelopen twee tot drie maanden ook ongeveer 18 pond afgevallen. Tijdens een recent bezoek aan zijn huisarts werd bij lichamelijk onderzoek een gevoelige leverrand en verhoogde leverfunctietests vastgesteld. Hij werd vanuit de kliniek opgenomen in het Universitair Ziekenhuis voor een diagnostische behandeling van zijn buikklachten en abnormale laboratoriumuitslagen.

Medische voorgeschiedenis

Algemene kinderziekten. Geen operaties in het verleden. Familiegeschiedenis: Zijn vader overleed op 72-jarige leeftijd aan prostaatkanker. Zijn moeder overleed op 64-jarige leeftijd aan een CVA. Een jongere broer (55 jaar) en oudere zus (67 jaar) leven nog. Een oom stierf op 80-jarige leeftijd aan rectale kanker. Sociale geschiedenis: Gepensioneerde handarbeider van een plaatselijke kranenfabriek. Hij rookte 50 jaar lang anderhalve ppd en de laatste twee jaar één ppd. Hij drinkt af en toe een biertje. Hij is weduwnaar (vrouw stierf vier jaar geleden aan borstkanker). Geen medicijnen. Geen geneesmiddelenallergieën bekend, maar codeïne veroorzaakt misselijkheid.

Pertinente lichamelijke onderzoeksbevindingen

Uiterlijk, de patiënt is een cachectische ongeschoren man
Grootte, 173 cm (5 ft 8″)
Gewicht, 66 kg (145,2 lbs)
Bloeddruk, 130/76
Pols, 84
Luchtfrequentie, 24
Temperatuur, 37,1oC (98.8oF)
Hoofd, Ogen, Oren, Neus, Keel (HEENT), Sclerale icterus
Hals, 3+ adenopathie
Kwast, overal gekraak
Darmen, matig opgezwollen, leverrand 3 cm onder de rechter costale rand, leverspanwijdte 10 cm; (+) vloeistofgolf; geen palpabele massa’s;
Labresultaten, AST 20 IU/L, ALT 15 IU/L, GGT 1837 IU/L, alkalische fosfatase 952 IU/L, totaal bilirubine 1.4 mg/dl, directe bilirubine 0,8 mg/dl, PT-12 sec, aPTT-19,5 sec.

Andere bevindingen

Röntgenfoto van de buik, proctoscopie, flexibele sigmoidoscopie, en bariumklysma zijn niet diagnostisch. Lever- milt scan toont poortader hypertensie. Peritoneale vloeistof is positief voor adenocarcinoma cellen. Abdominale CT-scan toont een massa in staart van pancreas, waarschijnlijke metastase en/of knoop rond kop van pancreas met obstructie van galboom en portaalveneuze trombose, maag samengedrukt door ascites.

Diagnose

Inoperabel adenocarcinoom van de pancreas.

Klinisch beloop

De patiënt werd begonnen met morfinesulfaat (2mg SQ Q 4 H PRN) voor milde maagpijn en pijn in de costovertebrale hoek, samen met temazepam (15mg po Q HS PRN) voor de slaap. De morfine verlichtte zijn ongemak gedurende ongeveer vier tot zes uur. De ademhalingsfunctie werd niet aangetast en de patiënt bleef volledig bij bewustzijn, zonder klachten van toegenomen slaperigheid. De dosis morfine werd uiteindelijk echter zonder problemen verhoogd tot 3mg SQ Q 4 H PRN gedurende vier dagen voor verergerende pijn.

Discussie

Als we het PBL-formaat volgen dat in de casestudie wordt geschetst, is de eerste stap het identificeren van de relevante problemen van de patiënt en het genereren van een probleemlijst. De patiënt is een gepensioneerde man van middelbare leeftijd die zich bij een eerstelijnskliniek meldde met klachten van buikpijn en zwelling, constipatie, moeite met plassen, gewichtsverlies, en lusteloosheid. Bovendien had hij verschillende abnormale laboratoriumuitslagen. Hij heeft een aanzienlijk rookverleden (>75 pakjes per jaar geschiedenis) en drinkt af en toe alcohol. Hij neemt momenteel geen medicatie en was misselijk van codeïne. Lichamelijk onderzoek toont geelzucht, lymfadenopathie in hoofd en nek, hepatomegalie en ascites. De leverfunctietests zijn verhoogd, samen met abnormale radiologische tests en cytologie van het peritoneale vocht.

Na het onderzoeken en evalueren van al het subjectieve en objectieve bewijsmateriaal, zouden we in staat moeten zijn om deze bevindingen te consolideren in een beknopte probleemlijst (zie tabel 1). Vervolgens moet de clinicus hypothesen opstellen voor elk van de belangrijkste problemen die bij de patiënt zijn vastgesteld. Het primaire probleem is uitgezaaide pancreaskanker. Andere mogelijke (zij het niet bewezen) verbanden met alvleesklierkanker zijn dieet, diabetes, chronische pancreatitis, positieve familieanamnese van alvleesklierkanker, erfelijke aandoeningen, beroep, obesitas en H. pylori-infecties. Zijn buikpijn was het gevolg van ascites (veroorzaakt door poortader trombose), tumor infiltratie van de buik, en abdominale distensie. Vermoeidheid en gewichtsverlies waren waarschijnlijk het gevolg van een verminderde orale inname door de pijn en het verlies van eetlust. De urineklachten van de patiënt, dysurie en moeite met urineren, zijn hoogstwaarschijnlijk het gevolg van goedaardige prostaathypertrofie en/of een urineweginfectie. De subjectieve klacht van misselijkheid door codeïne vertegenwoordigt een gastro-intestinale intolerantie voor het geneesmiddel en is niet consistent met een type 1 overgevoeligheidsreactie.

Tabel 1. Probleemlijst

• Metastatisch adenocarcinoom van de pancreas
• Accute buikpijn
• Adominale ascites
• vermoeidheid
• gewichtsverlies
• moeilijk plassen en dysurie
• misselijkheid met codeïne

Tabel 2. Subjectieve pijnbeoordeling
PQRST Mnemonic5

P	palliatieve of precipiterende factoren
Q	kwaliteit van de pijn (bijv, scherp, dof, stekend, brandend)
R	regio (van het lichaam) of uitstraling
S	subjectieve weergave van de pijn
T	temporele of tijdgebonden aard van de pijn
Opgenomen uit Rospond RM. Beoordeling van pijn. In: Jones RM, Rospond RM. Patient assessment in pharmacy practice. Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore. 2003. p 88.

Assessment

Zoals eerder vermeld, moet pijn worden beoordeeld voordat deze adequaat kan worden behandeld. Omdat pijn een subjectieve ervaring is, stelt de evaluatie ervan de clinicus voor vele uitdagingen. Bijkomende belemmeringen zijn de leeftijd en de functionele status van de patiënt. Cognitieve stoornissen van de patiënt kunnen het ook moeilijk maken om een pijnlijke aandoening adequaat te beoordelen. Er moeten subjectieve en objectieve beoordelingsstrategieën worden gebruikt om de arts te helpen bij dit belangrijke facet van de pijnbestrijding. Het oude cliché dat “de geschiedenis alles is” gaat hier zeker op.

Het “PQRST” geheugensteuntje is een nuttige manier om waardevol inzicht in de pijnlijke aandoening te krijgen5 (zie tabel 2). Naast een goede anamnese is het ook belangrijk om een grondige medicatieanamnese af te nemen. De belangrijkste onderdelen van de anamnese moeten zijn: voorgeschreven en niet-voorgeschreven medicatie, allergieën voor geneesmiddelen en voedingsmiddelen, en het gebruik van tabak, alcohol en cafeïne.6 Naast deze elementen van het gesprek met de patiënt is het ook belangrijk om gebruik te maken van eendimensionale pijnbeoordelingsinstrumenten (bv. visuele analoge, verbale numerieke, verbale beoordelingsschalen) om te helpen bij het “objectiveren” van de pijnervaring. Deze instrumenten of “pijnmeetschalen” beoordelen de pijn meestal aan de hand van een numerieke lineaire schaal (0-10) of een lineaire schaal die de ernst van de pijn of de pijnstoornis meet aan de hand van verbale descriptoren. Andere instrumenten gebruiken een continuüm van gezichten (van blij tot verdrietig) om de ernst van de pijn te meten.

Helaas heeft elk van deze eendimensionale instrumenten tekortkomingen waarmee rekening moet worden gehouden bij de keuze van een instrument of bij de interpretatie van de resultaten ervan. Ouderen kunnen bijvoorbeeld moeite hebben met het gebruik van het standaard horizontale pijninstrument als zij moeite hebben met abstract denken.5 Het gebruik van een verticaal eendimensionaal instrument (bijv. een pijnthermometer) kan de voorkeur hebben voor gebruik bij ouderen. De gezichtenbeoordelingsschaal kan ook nuttig zijn voor de oudere patiënt.5 Deze problemen versterken de noodzaak om de cognitieve en zintuiglijke functie van ouderen vast te stellen voordat een bepaald instrument wordt gebruikt.

Het gebruik van objectieve pijnbeoordelingsmaten kan een aanvulling zijn op de bovengenoemde subjectieve technieken, of ze kunnen worden gebruikt wanneer een patiëntinterview of zelfrapportage niet geschikt is. Het observeren van gedrags- of fysiologische veranderingen kan worden gebruikt om indirect de ernst van de pijn of de pijnstress te beoordelen. Bovendien moet men bedacht zijn op atypische pijnpresentaties, vooral bij ouderen. Anginale pijn kan zich bijvoorbeeld manifesteren als kortademigheid en buikpijn kan een symptoom van longontsteking zijn. Men moet zich ook bewust zijn van de culturele, etnische en genderverschillen in pijnexpressie en de uitdagingen die deze voor de clinicus vormen.5

Bepaling van Behandelingsdoelen

Helaas is niet bekend hoe de pijn van onze patiënt door de arts(en) in de kliniek of het ziekenhuis werd beoordeeld. We kunnen alleen maar aannemen dat er een geschikt eendimensionaal instrument is gebruikt in combinatie met een goede anamnese van de patiënt. De resultaten van de eerste pijnbeoordeling kunnen worden gebruikt om de clinicus te helpen bij het kiezen van de juiste pijnstillende behandeling voor de patiënt. We zijn nu op het punt in het probleemgestuurde leerproces waar we de algemene behandelingsdoelen moeten opstellen en vermelden (zie tabel 3).

Als deze taak is voltooid, kunnen we beginnen met “brainstormen” of ideeën genereren met betrekking tot elk van de actieve problemen van de patiënt. Zoals bij de meeste vormen van kanker, is de hoop op genezing gebaseerd op de mogelijke voordelen van chirurgie, bestraling en/of chemotherapie. Aangezien de meeste vormen van alvleesklierkanker op het moment van de diagnose al uitgezaaid zijn, biedt chirurgische resectie weinig of geen voordelen, tenzij de ziekte gelokaliseerd is. Adjuvante chemotherapie en radiochemotherapie blijven de enige levensvatbare behandelingsopties voor uitgezaaide pancreaskanker. Aangezien een uitgebreide evaluatie van de chemotherapie bij pancreaskanker buiten het bestek van deze bespreking valt, wordt de lezer aangemoedigd de gepubliceerde overzichtsartikelen over dit onderwerp te bestuderen.7-9 Om de pijn en het ongemak van de patiënt te verlichten, moet een geneesmiddel met de juiste relatieve pijnstillende kracht worden gekozen.

Tabel 3. Algemene behandelingsdoelen

• Overweeg curatieve versus palliatieve opties voor alvleesklierkanker
• Verlicht pijn en lijden snel
• Behoud cognitieve functie
• Herstel functionele status
• Minimaliseer analgetische bijwerkingen
• Minder abdominale ascites ter verbetering van het comfort
• Herstel van eetlust en voedingstoestand
• Verbetering van urinelozing en urinesymptomen
• Vermijd het gebruik van codeïne

“Relatieve analgetische potentie” verwijst naar de kracht of het inherente vermogen van een geneesmiddel om pijn te verlichten. Zo is morfine een krachtiger pijnstillend middel dan aspirine, ongeacht de toegediende dosis aspirine. Als een instrument met één dimensie (bijvoorbeeld een visueel analoge schaal van 1-10) wordt gebruikt om de ernst van de pijn te bepalen, kunnen de resultaten de clinicus helpen bij het kiezen van een geschikt geneesmiddel. Eenvoudige analgetica zoals aspirine of acetaminofen kunnen nuttig zijn voor numerieke beoordelingen van 1-3; opioïde combinaties (d.w.z. codeïne/codeïnecongeneren met aspirine/acetaminofen, NSAID’s, tramadol of toradol) kunnen nuttig zijn voor beoordelingen van 4-6. Voor ratings boven 7, moet morfine of andere sterke opioïden worden overwogen om de pijn te verlichten.

Omdat ascites kan bijdragen aan buikpijn (als gevolg van fysieke compressie van abdominale organen) en compromis ademhaling (als gevolg van belemmering op het diafragma), moet een zorgvuldige diurese worden overwogen, samen met periodieke paracentesis indien nodig. Een urineproductie van meer dan 2000 ml per dag moet worden vermeden, tenzij er tevens sprake is van perifeer oedeem.10 Een te sterke diurese kan leiden tot hypotensie en/of een verminderde doorbloeding van de urine. Lusdiuretica (bv. furosemide, torsemide, bumetanide) verdienen de voorkeur boven thiazidediuretica vanwege hun grotere werkzaamheid en nut bij patiënten met een verminderde nierfunctie. Het kaliumsparende diureticum spironolacton (een concurrerende aldosteronantagonist) kan ook een nuttige aanvulling zijn op lisdiuretica die tot een verhoogde diurese leiden. Secundair hyperaldosteronisme kan optreden bij patiënten met abdominale ascites als gevolg van een verlies van het effectieve circulerende bloedvolume dat resulteert in activering van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) in de nier. Activering van het RAAS leidt tot de productie van aldosteron, waardoor de nier natrium en water gaat vasthouden en vervolgens de abdominale ascites kan verergeren. Spironolacton “schakelt” de effecten van aldosteron in de nier effectief uit, waardoor de productie van ascitisch vocht afneemt en het niervochtverlies toeneemt.

De cachectisch uitziende patiënt had een gewichtsverlies van 18 pond gedurende de voorafgaande twee tot drie maanden. Hoewel een formele voedingsbeoordeling niet werd gestart, zou men kunnen speculeren dat de uitgezaaide alvleesklierkanker zelf of pijn van de tumor en/of ascites bijdroegen aan zijn verminderde eetlust en het daaruit voortvloeiende gewichtsverlies. Ongeacht de oorzaak is het voor deze patiënt van het grootste belang dat de voeding wordt aangevuld. Een formeel voedingsconsult zou aangewezen zijn om de caloriebehoeften van de patiënt te beoordelen, en om de juiste vervangingsstrategie te bepalen (enteraal vs. parenteraal) om gewichtstoename te verzekeren en zijn algemene voedingsstatus en immunocompetentie te verbeteren.

Omdat de patiënt ook urinewegklachten had, zou het belangrijk zijn om de prostaatklier te evalueren en een zuiver urine-monster te verkrijgen voor analyse en kweek. Het uitvoeren van een digitaal prostaatonderzoek en het verkrijgen van een serum PSA (prostaatspecifiek antigeen) zou kunnen worden gebruikt om maligniteit en/of benigne prostaathypertrofie uit te sluiten. Kwalitatief/kwantitatief urineonderzoek en een urinekweek kunnen bepalen of een infectie van de urinewegen verantwoordelijk is voor de urinaire aarzeling en dysurie van de patiënt.

De patiënt meldde dat codeïne in het verleden misselijkheid veroorzaakte. Opgemerkt moet worden dat gastro-intestinale klachten vaak voorkomen bij opioïden en geen echte allergische reacties vertegenwoordigen. Type 1 overgevoeligheidsreacties komen niet vaak voor bij de opioïden, maar als ze voorkomen, kunnen ze levensbedreigend zijn. Als een allergische reactie optreedt met codeïne (een natuurlijk voorkomend opioïd), moeten andere natuurlijke opioïden (bijvoorbeeld morfine) worden vermeden. Halfsynthetische of synthetische opioïden (bv. meperidine, hydromorfon, fentanyl, methadon) kunnen echter worden toegediend met weinig kans op een kruisreactie. Om deze redenen is het belangrijk dat de clinicus een geschiedenis van “allergie” voor geneesmiddelen grondig evalueert om de geldigheid ervan vast te stellen. De gevolgen van het “missen” van een echte overgevoeligheidsreactie kunnen desastreus zijn. Evenzo kan het bestempelen van een reactie als een vastgestelde “allergie” een patiënt ervan weerhouden een geschikt geneesmiddel te krijgen. Aangezien codeïne een relatief zwak opioïd is en er veel andere opioïden beschikbaar zijn, zou het verstandig zijn om geen codeïne te gebruiken bij deze patiënt die al last heeft van maagdarmklachten.

Ontwikkeling van een beheersplan

De laatste stap in het probleemgestuurd leerproces is het opstellen van een algemeen beheersplan. De belangrijkste onderdelen van het plan zijn:

1. Initieer een sterk pijnstillend middel, bij voorkeur een opioïd voor matige tot ernstige pijn. De orale toedieningsroute heeft gewoonlijk de voorkeur, tenzij de patiënt geen vaste of vloeibare doseringsvorm kan inslikken of het geneesmiddel niet via het maagdarmkanaal kan opnemen.
2. Start een hypnoticum (benzodiazepine vs. niet-benzodiazepine) voor de slaap. Belangrijk is dat slaapstoornissen vaak worden verlicht wanneer de patiënt voldoende verlichting van de pijn ervaart, zodat het niet nodig is om een hypnoticum in het therapeutische schema op te nemen.
3. Start een geschikte laxatieregime. Stimulerende laxeermiddelen (bv. senna, bisacodyl) zijn de middelen bij uitstek om door opioïden veroorzaakte constipatie te voorkomen. Constipatie kan worden verwacht bij personen die chronisch opioïde analgetica gebruiken. Opioïden verminderen de gastro-intestinale secreties, belemmeren de voorwaartse “propulsieve” intestinale peristaltiek, verhogen de colon- en rectale sluitspiertonus, en verminderen de normale ontspanningsreflex bij rectale distensie. Bovendien kunnen de CZS-onderdrukkende effecten van opioïden het sensorium van de patiënt vertroebelen, waardoor hij de aandrang om te defeceren niet kan opmerken. Het gebruik van psylliumproducten wordt ontraden omdat onvoldoende waterinname tot constipatie kan leiden. Deze producten mogen ook niet worden gebruikt om door opioïden veroorzaakte constipatie te behandelen, aangezien darmobstructie of perforatie het gevolg kan zijn.
4. Monitor de patiënt op werkzaamheid van het geneesmiddel en bijwerkingen. Het is ook belangrijk om de functionele status van de patiënt te controleren. Alles moet in het werk worden gesteld om de functionele capaciteit van de patiënt zoveel mogelijk te behouden (bv. fysieke en instrumentele activiteiten van het dagelijks leven) zonder het sensorium aan te tasten met het pijnbestrijdingsregime.

Overcoming Fear of Opioids

Ondanks ons verbeterde begrip van de pathofysiologie en het beheer van pijn, blijven veel zorgverleners aarzelen om het agressief te behandelen. Veel van deze terughoudendheid komt voort uit de angst voor het gebruik van opioïden, zelfs als deze zijn geïndiceerd. Deze “opiofobie” heeft verschillende oorzaken, zoals een gebrek aan formele scholing in pijnbestrijding, angst voor onderzoek door regelgevende overheidsinstanties, “bagage” van zorgverleners (d.w.z. vooringenomen houdingen en overtuigingen), en het misplaatste idee dat het gebruik van opioïden zou leiden tot psychologisch afhankelijke patiënten.11 In feite bleek uit een recent onderzoek van medische raden in de Verenigde Staten dat de kans dat een arts tuchtmaatregelen zou krijgen voor het behandelen van patiënten met legitieme pijnstoornissen met opioïden in wezen nihil was.12

Patiëntbewaking en follow-up

Na opname in het ziekenhuis vanuit de kliniek wordt een therapeutisch beheersplan voor de patiënt opgestart (zie tabel 4). Dit omvat de volgende aanbevelingen:

• Voortdurende en zorgvuldige bewaking
• Controle op de ontwikkeling van tolerantie
• Controle op geneesmiddelgerelateerde bijwerkingen
• Overgang naar een oraal opioïdregime bij ontslag

Voortdurende en zorgvuldige bewaking

Dit is nodig om ervoor te zorgen dat de patiënt de optimale voordelen van dit medicamenteuze regime behaalt. De therapeutische effectiviteit van de medicamenteuze behandeling en de mogelijke bijwerkingen moeten worden beoordeeld. De verlichting van de pijn kan worden gemeten met een gestandaardiseerd beoordelingsinstrument (bv. pijnliniaal, gezichtsbeoordelingsschaal). Idealiter zou dezelfde waarnemer de pijn van de patiënt moeten beoordelen om consistentie te behouden en de betrouwbaarheid van de bevindingen te garanderen. Gezien de huidige werkschema’s en personeelsbezetting in de gezondheidszorg is het echter niet realistisch om aan deze aanbeveling te voldoen. Desondanks moet pijnbeoordeling een doorlopend onderdeel zijn van de algehele zorg voor de patiënt en moet dit in het medisch dossier worden vastgelegd.

Tabel 4. Klinisch verloop

• JH begon met morfinesulfaat 2 mg SQ om de 4 uur naar behoefte voor abdominale en costovertebral angle tenderness (CVAT)
• Temazepam 15 mg PO bij het slapengaan naar behoefte voor slaap
• Initieel medicijnregime werd goed verdragen
• Over een periode van 4 dagen, werd het morfinesulfaat verhoogd tot 3 mg SQ om de 4 uur, naar behoefte voor pijn

Toezicht op de ontwikkeling van tolerantie

Patiënten die opioïden tegen pijn krijgen, moeten worden gecontroleerd op de ontwikkeling van tolerantie – de kennelijke oorzaak van de toenemende behoefte van deze patiënt aan morfinedoses. Tolerantie komt vaak voor bij patiënten die chronische opioïden krijgen en ontwikkelt zich in combinatie met lichamelijke afhankelijkheid. Tolerantie gaat gepaard met een voortdurend gebruik van het opioïd en leidt ertoe dat grotere doses nodig zijn om effecten te bereiken die vergelijkbaar zijn met lagere doses. Tolerantie treedt eerder op bij kortwerkende opioïden en is minder waarschijnlijk bij opioïdencombinaties (bijv. oxycodon/acetaminofen). Tolerantie moet worden vermoed als de duur van de pijnstilling bij een bepaald opioïd begint af te nemen. Een vroeger gangbare verklaring voor tolerantie was progressie van de onderliggende ziektetoestand. Het is nu echter bekend dat tolerantie het gevolg is van verschillende neurobiochemische mechanismen, waaronder activering van nociceptieve afgaande paden in het CZS, neuronale remodellering en cellulaire apoptose.13

Tolerantie voor bijwerkingen van opioïden (waaronder ademhalingsdepressie, sedatie en euforie) ontwikkelt zich in dezelfde mate als tolerantie voor de analgetische effecten. Het is veelbetekenend dat er geen tolerantie voor constipatie optreedt, zodat stimulerende laxeermiddelen voor onbepaalde tijd moeten worden gebruikt. Tolerantie kan op verschillende manieren worden aangepakt. Het doseringsinterval van het opioïd kan worden verkort of de dosis kan worden verhoogd. Aangezien de tolerantie onvolledig is, kan ook een ander opioïd worden gesubstitueerd met 50%-75% van de equianalgetische dosis.

Controle op geneesmiddelgerelateerde bijwerkingen

Naast het controleren van de therapeutische werkzaamheid van het behandelingsschema, is het even belangrijk om de patiënt te controleren op geneesmiddelgerelateerde bijwerkingen. In het geval van morfine voor deze patiënt, moet de clinicus routinematig letten op sedatie, mentale statusveranderingen, constipatie en/of urineretentie, verlaagde ademhalingsfrequentie en diepte van de ademhaling, misselijkheid en braken, gastro-intestinale distress of abdominale pijn, hypotensie, lichtheid in het hoofd/duizeligheid, en visuele stoornissen. Bovendien werd temazepam (een benzodiazepine-hypnoticum) voorgeschreven, dat zo nodig voor de slaap moest worden toegediend. Routine-monitoringparameters zijn onder meer slaaplatentie (tijd nodig om in slaap te vallen), slaapduur, ochtendslaperigheid, duizeligheid, verwardheid en ataxie.

Overgang naar een oraal opioïdregime bij ontslag

Wanneer de beslissing is genomen om de patiënt naar huis te ontslaan, moet de patiënt, indien van toepassing, worden overgezet op een oraal opioïdregime. De arts moet een equivalente dosis van een geschikt geneesmiddel voorschrijven en een strategie voor “reddingsdosering” voor doorbraakpijn bepalen. De noodzaak van zorgvuldige controle moet blijven bestaan in de ambulante setting en eventuele medicatie aanpassingen moeten dienovereenkomstig worden gemaakt.

Samenvatting

Deze casestudie illustreert de probleemgebaseerde leerbenadering voor het oplossen van complexe problemen in de patiëntenzorg. Subjectieve en objectieve bevindingen van patiënten worden geordend in een werkprobleemlijst van waaruit uiteindelijk een actieplan voor elk van de acute (en zelfs chronische) problemen van de patiënt wordt geformuleerd. Deze methode kan worden gebruikt door zowel onervaren als doorgewinterde clinici, ongeacht de ziektetoestand of managementuitdagingen waarmee zij worden geconfronteerd. Deze casus illustreert niet alleen de processen waarmee beslissingen in de klinische setting worden genomen, maar demonstreert ook de basisprincipes van pijnbestrijding met opioïde analgetica. Gehoopt wordt dat deze “klinische parels” de clinicus zullen helpen bij het vermijden of “invullen” van enkele van de “kuilen” die men tegenkomt bij het behandelen van patiënten met pijnklachten. n

Aankondiging

Dit manuscript verscheen oorspronkelijk in The Pain Practitioner en werd bewerkt met toestemming van de uitvoerend directeur van de American Academy of Pain Management (AAPM).

• 1. Merskey H, Albe-Fessard DG, Bonica JJ, et al. International Association for the study of pain. Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Pain. 1979. 6: 249-252.
• 2. Cisneros RM, Salisbury-Glennon JD, and Anderson-Harper HM. Status of problem-based learning research in pharmacy education: a call for future research. Am J Pharm Educ. Voorjaar 2002. 66: 19-26.
• 3. Case aangepast (met toestemming) van: Ponte CD. Pijnbestrijding. In: Schwinghammer TL et al. Pharmacotherapy: A patient-focused approach. Stamford, CT: Appleton & Lange. 1997. pp 230-233.
• 4. Lowenfels AB and Maisonneuve P. Epidemiologic and etiologic factors of pancreatic cancer. Hematol Oncol Clin North Am. 2002. 16: 1-16.
• 5. Rospond RM. Pijn beoordeling. In: Jones RM, Rospond RM, eds. Patient assessment in pharmacy practice. Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore, MD. 2003. pp 85-99.
• 6. Ponte CD. What nonprescription medications are you taking, Mrs. Jones? DICP Ann Pharmacother. 1990. 24: 1118 (Brief).
• 7. Willett CG, Czito BG, Bendell JC, and Ryan DP. Locally advanced pancreatic cancer. J Clin Oncol. 2005. 23: 4538- 4544.
• 8. Chua YJ, Cunningham D. Adjuvant treatment for resectable pancreatic cancer. J Clin Oncol. 2005. 23: 4532-4537.
• 9. Lockhart AC, Rothenberg ML, and Berlin JD. Treatment of pancreatic cancer: current therapy and continued progress. Gastroenterology. 2005.128: 1642-1654.
• 10. Olyaei A J. Alcoholic cirrhosis. In: Koda-Kimble MA, Young LY, Kradjan WA, et al., eds. Applied Therapeutics – The Clinical Use of Drugs. Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore, MD. 2005. pp 1-18.
• 11. Glajchen M. Chronische pijn: behandelingsbarrières en strategieën voor de klinische praktijk. J Am Board Fam Pract. 2001. 14: 178-83.
• 12. Richard J en Reidenberg MM. The risk of disciplinary action by state medical boards against physicians prescribing opiods. J Pain Symptom Manage. 2005. 29: 206-212.
• 13. Hansen GR. Management of chronic pain in the acute care setting. Emerg Med Clin N Am. 2005. 23: 307-338.