Mark B. Abelson, MD, Aron Shapiro, en Ingrid Lapsa
North Andover, Mass.
Bacteriële bindvliesontsteking is de besmettelijke plaag van crèches, scholen en woongemeenschappen en wordt gevreesd vanwege de onaangename symptomen en het vermogen om zich te verspreiden.
Als bewijs voor de besmettelijke aard ervan, hoeft men niet verder te kijken dan de uitbraak in de winter van 2002 op Dartmouth College. Daar werd bij 13,8 procent van de studenten op de campus bacteriële bindvliesontsteking vastgesteld, waaronder 22 procent van de eerstejaarsstudenten. Het aantal gevallen was zo zorgwekkend dat het ministerie van Volksgezondheid de hulp inriep van het Centers for Disease Control and Prevention om de crisis te onderzoeken en te beheersen. De verantwoordelijke ziekteverwekker werd geïdentificeerd als Streptococcus pneumoniae. Factoren die in verband werden gebracht met infectie waren onder meer nauw contact met een besmette student, het dragen van contactlenzen, lidmaatschap van een sportteam en het bijwonen van feestjes.1
Papillae zullen aanwezig zijn in ogen met conjunctivitis van bacteriële oorsprong.
Alle illustraties: Ingrid Lapsa
Er werd een campagne gelanceerd om het wassen van de handen en een vroegtijdige behandeling van de symptomen te bevorderen, en tegelijkertijd te waarschuwen tegen het delen van drinkglazen, handdoeken en keukengerei. Door een verhoogd bewustzijn, snelle behandeling en wellicht vertrek voor de voorjaarsvakantie, werd de uitbraak de kop ingedrukt.
Primaire artsen zien infectieuze conjunctivitis meer dan welke andere oogaandoening dan ook, en de incidentie is het hoogst bij kinderen. De behandeling van bacteriële conjunctivitis met een middel met een breed spectrum en een snelle werking is de sleutel tot het voorkomen van mogelijke gevolgen, waaronder een hoornvlieszweer als gevolg van een breuk in het oogoppervlak in aanwezigheid van pathogene bacteriën. Snelle behandeling is noodzakelijk om de kans op verspreiding van de infectie te beperken.
De infectie
Conjunctivitis verwijst naar een aantal aandoeningen. Deze kunnen infectieus of niet-infectieus zijn, en acuut, hyper-acuut of chronisch. Oculaire roodheid is duidelijk in bijna alle gevallen, hoewel andere aspecten van de presentatie variëren. Men moet erop letten bacteriële infecties te onderscheiden van virale aandoeningen en allergische aandoeningen.
De drie meest voorkomende veroorzakers van acute bacteriële conjunctivitis zijn Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, en Staphylococcus aureus. Kinderen worden het vaakst getroffen door S. pneumoniae en H. influenzae, waarbij de laatste de meerderheid van de gevallen voor zijn rekening neemt.2 S. aureus-infecties komen vaker voor bij volwassenen. In onze ervaring met acute bacteriële infecties zijn een warm en vochtig klimaat, drukke woonomstandigheden en slechte persoonlijke hygiëne naar voren gekomen als bijkomende risicofactoren.
Symptomen zijn vergelijkbaar, ongeacht de ziekteverwekker. Het belangrijkste symptoom is overvloedige mucopurulente afscheiding, zodat de oogleden van de patiënten vaak samengeplakt zijn bij het ontwaken. De bulbar en palpebrale conjunctiva zijn duidelijk geïnfecteerd, waardoor de aandoening in de volksmond de naam “roze-oog” krijgt. Er kunnen papels, chemosis en licht ooglidoedeem zijn, en patiënten kunnen melding maken van branderige ogen, irritatie en tranen. Meestal beginnen de symptomen in één oog en breiden ze zich uit naar het andere oog. Significant of progressief ooglidoedeem kan een voorbode zijn van orbitale cellulitis.
Acute bacteriële conjunctivitis is meestal zelfbegrenzend en vormt over het algemeen geen ernstige bedreiging voor het gezichtsvermogen. Hyper-acute infecties zijn veel ernstiger, gezichtsbedreigende aandoeningen. De ziekteverwekker die het vaakst verantwoordelijk is, is Neisseria gonorrhoeae, gevolgd door de veel minder vaak voorkomende Neisseria meningitidis.
N. gonorrhoeae-infecties komen meestal voor bij pasgeborenen en seksueel actieve jongvolwassenen.3 Pasgeborenen lopen de ziekte op door het passeren van een besmet geboortekanaal. Volwassenen brengen het organisme meestal met hun handen in het oogweefsel, na contact met besmette genitaliën. Snel progressieve symptomen ontwikkelen zich binnen een paar dagen. Deze omvatten overvloedige geelgroene purulente afscheiding, bindvliesinjectie en -chemose, zwelling van het ooglid en gevoelige preauriculaire adenopathie. Zonder behandeling is betrokkenheid van het hoornvlies onvermijdelijk. Infiltraten, ulceratie en perforatie kunnen leiden tot permanent verlies van gezichtsvermogen.
Het organisme Chlamydia trachomatis is verantwoordelijk voor andere potentieel zichtbedreigende infecties. Er zijn twee verschillende klinische manifestaties van oculaire C. trachomatis: trachoom en de mildere inclusie conjunctivitis.
Trachoom treft vooral plattelandsgemeenschappen in ontwikkelingslanden.4 Onhygiënische leefomstandigheden en beperkte toegang tot schoon water zijn ook risicofactoren. Het is een chronische aandoening, meestal voor het eerst opgelopen tijdens de kinderjaren. Herhaalde herinfectie leidt tot littekenvorming van het bindvlies, aantasting van het hoornvlies en uiteindelijk blindheid.5 Overdracht vindt vermoedelijk plaats door direct contact met handen of stoffen die besmet zijn met oog- of neusuitvloeiing. In sommige regio’s wordt ook gedacht dat oogvliegen het organisme verspreiden.
Follicula zijn het kenmerkende teken van virale conjunctivitis.
Terwijl trachoom zeldzaam is in de Verenigde Staten, lopen gemeenschappen die worden gekenmerkt door armoede, overbevolkte leefomstandigheden en/of slechte hygiëne er een hoger risico op. De incidentie kan ook hoger zijn onder immigranten uit regio’s waar trachoom veel voorkomt.
Venerische transmissie is typisch voor inclusiebindvliesontsteking. Zuigelingen en seksueel actieve volwassenen worden opnieuw het vaakst getroffen. Zuigelingen worden tijdens de geboorte besmet en vertonen binnen vijf tot 14 dagen bilaterale mucopurulente afscheiding, ooglidzwelling en chemosis. Bij volwassenen verloopt de infectie vaak subacuut of chronisch, en kan zich beperken tot slechts één oog. De symptomen zijn dezelfde als bij zuigelingen, maar omvatten ook het ontstaan van follikels in het palpebrale bindvlies en papels in het tarsale bindvlies. Vreemd-voorwerp gevoel en preauriculaire adenopathie zijn gebruikelijk. In sommige gevallen kan schade aan het hoornvlies ontstaan door littekenvorming en neovascularisatie.
Diagnose
Bij het stellen van de diagnose kan het belang van een grondige anamnese niet worden overschat. Naast het helpen identificeren van een bepaald subtype van bacteriële conjunctivitis, is een gedetailleerd verslag van de voorgeschiedenis van een patiënt belangrijk. De symptoomprofielen van infectieuze en niet-infectieuze conjunctivitis overlappen elkaar, vooral met betrekking tot erytheem. Kenmerkende tekenen en symptomen verschillen.
Een eenvoudige regel is dat acute bacteriële conjunctivitis zich presenteert als papels, virale conjunctivitis als folliculair, en chlamydiale conjunctivitis als beide. Virale conjunctivitis vertoont ook waterige oculaire afscheiding die de oogleden niet op elkaar matcht, en een palpabele pretragale of preauriculaire knoop is meestal aanwezig.
Bacteriële keratitis zal meestal unilateraal zijn, met ernstige roodheid, scherpe pijn, fotofobie en corneaal oedeem. Hoewel mucopurulente afscheiding vaak aanwezig is, zal deze dik en draderig zijn in plaats van plakkerig zoals bij conjunctivitis.
Twee andere mogelijke oorzaken van conjunctivale roodheid zijn droog oog en allergische conjunctivitis. Net als bij virale conjunctivitis, is purulente afscheiding afwezig bij droge ogen. Symptomen zijn oculair branden, prikken en vermoeidheid. Roodheid kan verschijnen als interpalpebrale “banding” in plaats van gelijkmatige verdeling over het oppervlak van het oog.
In allergische conjunctivitis, verschijnt roodheid vaak met uitgesproken aders. Het belangrijkste symptoom is jeuk. De beschrijving door een patiënt van wanneer de symptomen optreden of verergeren (bv. tijdens een bepaald seizoen) kan ook wijzen op allergie.
Een spleetlamponderzoek kan veel aan het licht brengen. Kweken zijn meestal niet nodig in gevallen van milde acute bacteriële conjunctivitis, maar ernstige, terugkerende of behandelingsresistente gevallen kunnen wijzen op een ernstiger probleem. Als een gonokokken- of chlamydia-infectie wordt vermoed, moet een kweek worden afgenomen om de aandoening uit te sluiten of met de behandeling te beginnen. Kweekjes moeten worden uitgevoerd met een droog, synthetisch wattenstaafje, zoals Dacron of rayon, en houten staafjes moeten worden vermeden. Er moet geprobeerd worden de epitheelcellen van het palpebrale bindvlies te verzamelen en er moet voor worden gezorgd dat de wimpers, de oogleden of slijmerige afscheiding niet worden aangeraakt. Een bespreking van kweektechnieken is te vinden in onze column van september 2002.
Tijdens de incubatie moeten zowel bloedagar als chocolade-agar als media worden gebruikt. Chlamydia wordt geïdentificeerd door inoculatie en incubatie in een celkweek.
Is AzaSite het antwoord op problemen met therapietrouw?
Patiënten worden moe van q2h- of q.i.d-doseringen en nemen vaak niet elke dosis van hun medicatie zoals voorgeschreven, waardoor hun toekomstige respons op het antibioticum en hun onmiddellijke genezing in het gedrang komen.
Behandeling
Aangezien acute bacteriële conjunctivitis meestal zelfbegrenzend is, kan het zonder behandeling overgaan. Dit is echter om een aantal redenen een slecht idee.
Ten eerste is de ziekte zeer besmettelijk. Als een besmettelijke aandoening niet wordt behandeld, neemt het risico van blootstelling aan anderen toe. Bovendien brengen de symptomen en het verlies van werkdagen de levenskwaliteit van de patiënt in gevaar. Veel scholen eisen dat kinderen met de infectie thuisblijven totdat ze ten minste 24 uur antibiotica hebben gekregen.
Daarnaast blijft de mogelijkheid bestaan dat de aandoening niet verdwijnt zonder ingrijpen, in welk geval de patiënt complicaties riskeert zoals hoornvliesinfiltraten en zelfs ulceratie. In het ergste geval kunnen littekenvorming door een ulcus van het hoornvlies, endophthalmitis, perforatie of verlies van een oog optreden indien er een breuk is in het oogoppervlak. Er bestaat ook een risico op extra-orbitale ziekte: Onbehandelde H. influenzae type B infecties kunnen leiden tot systemische ziekte.6
Bij de keuze van een antibioticum om een acute aandoening te behandelen, bieden breedspectrum topische geneesmiddelen meerdere voordelen. Aangezien in acute gevallen zelden kweken worden afgenomen, zorgt een middel met een breed werkingsspectrum gewoonlijk voor een snelle uitroeiing van de bacterie. Zalfjes bieden het voordeel van een langdurig contact met het oogoppervlak en een bijkomend verzachtend effect. Oogdruppels worden over het algemeen beter verdragen door kinderen en hebben geen invloed op het gezichtsvermogen.
Fluoroquinolonen bieden een breed spectrum en hebben een lage toxiciteit, een snelle werking en een betere oogpenetratie dan enig ander topisch antibioticum.7 Bacteriële resistentie heeft herhaaldelijk de ontwikkeling van nieuwe formuleringen vereist, waarbij elke generatie de resistente stammen tracht te bestrijden. S. aureus is bijzonder bedreven in het ontwikkelen van resistentie.
De in 2003 geïntroduceerde fluoroquinolonen van de vierde generatie omvatten gatifloxacine (Zymar, Allergan) en moxifloxacine (Vigamox, Alcon), die beide een verhoogde activiteit bieden tegen grampositieve en gramnegatieve aerobe en anaerobe organismen. Interessant is dat moxifloxacine 20 minuten na instillatie zeven keer de conjunctivale concentratie van gatifloxacine heeft laten zien.8
Hoewel moxifloxacine een iets hogere concentratie heeft dan gatifloxacine, respectievelijk 0,5% vergeleken met 0,3%, is uit een door Alcon gesponsorde studie gebleken dat de hogere weefselconcentraties te wijten kunnen zijn aan de bifasische (zowel lipide als waterige) oplosbaarheid van moxifloxacine. (Rusinko A, et al. IOVS 2004;45:ARVO E-Abstract 4907) Verder beveelt de bijsluiter van moxifloxacine een dosering t.i.d. gedurende zeven dagen aan, terwijl de bijsluiter van gatifloxacine een dosering q2u gedurende de eerste en tweede dag en q.i.d. gedurende de derde tot en met de zevende dag voorschrijft. Een verkort doseringsschema kan resulteren in een betere therapietrouw van de patiënt. Een snelle, grotere penetratie kan leiden tot een versnelde doding van bacteriën.
Zelfs als fluoroquinolonen de top optie blijven, hebben S. aureus en zijn soortgenoten geen tekenen vertoond van het voorgoed opgeven: Studies suggereren dat mutaties specifiek kunnen worden beïnvloed door het specifieke geneesmiddel waaraan ze worden blootgesteld.9-11
Bacteriële mutaties zijn niet de enige factor die bijdraagt aan resistentie. Een verkeerde diagnose kan ertoe leiden dat een patiënt te veel aan antibiotica wordt blootgesteld, bijvoorbeeld wanneer een virus met een antibioticum wordt behandeld. Uit een studie bleek dat, hoewel meer dan 80 procent van de gevallen van bindvliesontsteking met antibiotica wordt behandeld, slechts 32 procent van de onderzochte gevallen in feite van bacteriële oorsprong was. In een recentere studie die wij hebben uitgevoerd, resulteerden verbeterde kweektechnieken en gecontroleerd locatiebeheer in een kweekpositief percentage van 46 procent.13
Trouw aan de dosering is een andere factor, en het kan moeilijk zijn om die te bereiken, vooral bij pediatrische patiënten. De fluoroquinolonen kunnen aan het begin van de behandelingsperiode tot acht doses per dag vereisen, die vervolgens worden teruggebracht tot q.i.d. voor de rest van de kuur (zie kader, p. 80). Als de symptomen het ergst zijn, is het misschien gemakkelijker om zorgvuldig te doseren, maar als de symptomen beginnen af te nemen, begint de therapietrouw vaak ook af te nemen. Dit geeft hardnekkige stammen een venster om hun activiteit te hernieuwen en resistentie te ontwikkelen. Het is van het grootste belang dat patiënten de hele kuur afmaken.
De behandeling van een Neisseria- of Chlamydia-infectie kan meer directe uitdagingen opleveren. De juiste kuur moet bestaan uit een systemisch antibioticum, een lokaal antibioticum en regelmatige zoutoplossing. Voor inclusiebindvliesontsteking bij volwassenen is azithromycine (Zithromax, Pfizer) een favoriet. Het is verpakt in een enkele 1- of 2-g dosis, en patiënten hoeven dan slechts één doseringsschema te gebruiken en zoutoplossing te handhaven.
Ceftriaxon heeft de voorkeur voor gonokokken, toegediend in een enkele 125-mg injectie. Volwassenen en hun seksuele partners moeten ook verder worden getest op geslachtsziekten, omdat oculaire betrokkenheid vaak secundair is aan genitale infectie.
Zuigelingen moeten tijdens de behandeling in het ziekenhuis worden opgenomen en zorgvuldig worden gecontroleerd op verspreide infectie. Om verspreiding van de ziekte naar andere zuigelingen te voorkomen, moeten zij worden afgezonderd van de rest van het kinderdagverblijf. Net als bij volwassenen wordt een eenmalige intraveneuze of intramusculaire dosis (25-50 mg/kg voor zuigelingen, niet meer dan 125 mg) van ceftriaxon tegen Neisseria-soorten aanbevolen. Tegen chlamydiale aandoeningen wordt oraal erytromycine (12,5 mg/kg q.i.d. gedurende 14 dagen) aanbevolen. In combinatie met topische antibioticatherapie en regelmatige zoutoplossing is de prognose voor de patiënt meestal zeer goed.
Chlamydiale conjunctivitis presenteert zich met zowel follikels als papillen.
Andere overwegingen
De meeste patiënten komen via het apothekersschap of de huisarts in de gezondheidszorg terecht. Velen, vooral pediatrische patiënten, hebben nog nooit een voet gezet in de praktijk van een oogarts. Wanneer men denkt dat een aandoening acuut en ongecompliceerd is, kan een nurse practitioner gewoon een recept uitschrijven en zal de patiënt nooit een bezoek aan de praktijk brengen. Deze strategie kan geen kwaad, zolang het voorschrift in overeenstemming is met de toestand. In meer kritieke of hyper-acute gevallen echter, bewijst het uitstellen van systemische behandeling de patiënt een slechte dienst.
Het is waarschijnlijk dat een patiënt zal worden doorverwezen als de symptomen niet verdwijnen zoals verwacht. Soms is een niet vermeld detail in de medische voorgeschiedenis van een patiënt alles wat er staat tussen zijn huidige toestand en een terugkeer naar gezondheid. Seksueel misbruik kan het zeldzame pediatrische geval van hyperacute conjunctivitis veroorzaken. Geen enkel antibioticum kan de roodheid van de ogen verlichten van een allergische patiënt met een huis vol katten. Slechte hygiëne kan dagelijks bacteriën herintroduceren als een kind zijn hoofd op een besmet kussen rust.
Praten met kinderartsen en doorverwijzende artsen is een effectieve manier om verkeerde diagnoses en te veel voorschrijven te voorkomen, en om doorverwijzingen eerder dan later te laten plaatsvinden. Zoals gezien in Dartmouth, kan snelle zorg in combinatie met een gezond hygiënisch regime zelfs college feesten weer veilig maken.
Dr. Abelson, universitair hoofddocent oogheelkunde aan de Harvard Medical School en senior klinisch wetenschapper aan het Schepens Eye Research Institute, adviseert op het gebied van oogheelkundige farmaceutica. De heer Shapiro is directeur van anti-infectiva en mevrouw Lapsa is klinisch onderzoeksmedewerker in allergie bij ORA Clinical Research and Development in North Andover.
1. Gigliotti F, Williams WT, Hayden FG, et al. Etiologie van acute bindvliesontsteking bij kinderen. J Pediatr 1981;98:4:531-536.
2. Vichyarond P, Brown Q, Jackson D. Acute bacteriële conjunctivitis. Clin Pediatr 1986;25:10:506-509.
3. Morrow GL, Abbot RL. Conjunctivitis. Am Fam Phys 1998;57:735-746.
4. Courtright P, West SK. Contribution of sex-linked biology and gender roles to disparities with trachoma. Emerg Infect Dis 2004;10:11:2012-6.
5. Johnson GJ. The environment and the eye. Eye 2004;18:12:1235-50.
6. Limberg MB. A review of bacterial keratitis and bacterial conjunctivitis. Am J Ophthalmol 1991:112:29(S).
7. Mah FS. Fourth-generation fluoroquinolones: new topical agents in the war on ocular bacterial infections. Curr Opin Ophthalmol 2004;15:316-320.
8 . Wagner RS, Abelson MB, Shapiro A, et al. Evaluation of moxifloxacin, ciprofloxacin, gatifloxacin, ofloxacin, and levofloxacin concentration in human conjunctival tissue. Arch Ophthalmol 2005 Sep;123:9:1282-1283.
9. Griggs DJ, Marona H, Piddock JV. Selection of moxifloxacin-resistant Staphylococcus aureus compared with five other fluoroquinolones. J Antimicrob Chemother 2003;51:1403-1407.
10. Pumbwe L, Randall LP, Woodward MJ, Piddock LJV. Evidence for multiple-antibiotic resistance in campylobacter jejuni not mediated by CmeB or CmeF. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:4:1289-1293.
11. Ricci V, Peterson ML, Rotschafer JC, et al. Role of topisomerase mutations and efflux in fluoroquinolone resistance of bacteroides fragilis clinical isolates and laboratory mutants. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:4:13344-1346.
12. Rietveld RP. Predicting bacterial cause in infectious conjunctivitis: Cohort study on informativeness of combinations of signs and symptoms. Brit Med J 2004;24;329:7459:206-210.
13. Data on File, Ophthalmic Research Associates.