Wat is cutaan B-cel lymfoom?
Lymfomen zijn tumoren van de lymfeklieren en het lymfestelsel.
- Extranodale lymfomen zijn tumoren die ontstaan in organen of weefsels buiten het lymfestelsel.
- Primaire cutane lymfomen treden op in de huid zonder aanwijzingen voor een extracutane ziekte op het moment van de diagnose.
Primair cutaan lymfoom kan grofweg in twee categorieën worden verdeeld:
- Cutaan T-cel lymfoom
- B-cel lymfoom.
Primaire cutane B-cel lymfomen (PCBL) omvatten ongeveer 20% van de cutane lymfomen en worden op deze pagina beschreven.
Wat zijn cutane B-cel lymfomen?
Cutane B-cel lymfomen zijn een kwaadaardige proliferatie van lymfocyten van het B-cel type. Mutatie die optreedt op verschillende punten in de ontwikkeling van B-cellen leidt tot verschillende vormen van lymfomen.
In 2005 bereikten de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en de Europese Organisatie voor Onderzoek en Behandeling van Kankerclassificatie (EORTC) een consensusclassificatie voor cutane lymfomen. Deze werd in 2008 door de WHO herzien. De drie belangrijkste typen PCBCL zijn:
- Primair cutaan folliculair centrum lymfoom (PCFCL)
- Primair cutaan marginaal zone B- cel lymfoom (PCMZL)
- Primair cutaan diffuus groot B-cel lymfoom, type been (PCDLBCL-LT).
Zeldzame gevallen van PCDLBCL die niet tot de PCDLBCL-LT of PCFCL groepen behoren, worden gecategoriseerd als PCDLBCL-ander. Andere entiteiten zoals anaplastisch of plasmablastisch lymfoom, primaire cutane T-cel/histiocyte-rijke B-cel lymfomen en primaire cutane intravasculaire grote B-cel lymfomen zijn zeer zeldzaam.
Vanwege de verschillen in behandeling en prognose is het belangrijk onderscheid te maken tussen PCBCL en systemische vormen van B-cel lymfomen die zich manifesteren met secundaire huidbetrokkenheid.
Cutaan B-cel lymfoom
Wie krijgt cutaan B-cel lymfoom?
Primair cutaan follikelcentrum lymfoom
- Primair cutaan follikelcentrum lymfoom (PCFCL) is het op een na meest voorkomende lymfoom in de westerse wereld.
- Het is de meest voorkomende vorm van PCBCL.
- Het heeft een 5-jaars overleving van ongeveer 95%.
- Het treft oudere patiënten, mediane leeftijd 60 jaar.
Primair cutaan marginaal zone B-cellymfoom
Zie primair cutaan marginaal zone B-cellymfoom (PCMZL).
- Mannen worden twee keer zo vaak getroffen als vrouwen.
- Sommige worden geassocieerd met Borrelia burgdorferi-infectie (de oorzaak van de ziekte van Lyme) in endemische gebieden in Europa en de VS.
- Het heeft de beste 5-jaarsoverleving van 99%.
- Jongere patiënten worden getroffen, met een mediane leeftijd van 55 jaar, maar het kan ook worden aangetroffen bij kinderen.
Primair cutaan diffuus groot B-cel lymfoom, type been (PCDLBCL-LT)
- PCDLBCL-LTT komt tweemaal zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen.
- Het heeft de slechtste prognose, met een 5-jaarsoverleving van 50%.
- Het treft oudere mensen met een mediane leeftijd van 76 jaar.
Primair cutaan diffuus groot B-cel lymfoom, overig (PCDLBCL-overig)
- PCDLBCL-overig is zeer zeldzaam.
- Het heeft een wisselende prognose.
Wat zijn huidsymptomen van cutaan B-cel lymfoom?
Primair cutaan folliculair centrum lymfoom
- PCFCL presenteert zich met solitaire of gegroepeerde papels, plaques of nodules.
- Deze zijn roze tot violaceus.
- Ze worden meestal gevonden op de hoofdhuid, het voorhoofd of de romp.
- Ze worden zeer zelden gevonden op het been.
Vooral wanneer het hoofd of het gezicht betreft, kan PCFCL rosacea, folliculitis, acne, lupus miliaris (TB) en insectenbeten nabootsen. De lijst van differentiële diagnoses moet ook basaalcelcarcinoom, Merkelcelcarcinoom, cutane lymfoïde hyperplasie en andere niet-B-cel cutane tumoren (bijv. cutane T-cel lymfomen) bevatten.
Primair cutaan marginaal zone B-cel lymfoom
PCMZL is een laaggradig kwaadaardig B-cel lymfoom van het MALT (mucosa-geassocieerd lymfoïd weefsel) type.
- PCMZL presenteert zich met solitaire of multipele papels, plaques of nodules.
- Zij zijn rood tot violaceus.
- Zij worden het vaakst gevonden op de romp en de bovenste extremiteiten.
Vaak lijken de laesies klinisch onbeduidend, en in sommige case reports, kan het uiterlijk van basaalcelcarcinoom worden nagebootst. Andere differentiële diagnoses zijn onder meer beten van geleedpotigen, urticaria, leukemia cutis en medicatie-geïnduceerd pseudolymfoom.
Primair cutaan diffuus groot B-cel lymfoom, type been
- PCDLBCL-LTT presenteert zich met solitaire of multipele noduli, geïnfiltreerde plaques en tumoren.
- Zelden presenteert het zich als verrucieuze plaques of wijdverspreide slingerachtige laesies.
- Ze zijn typisch rood tot blauwachtig.
- Ze worden voornamelijk aangetroffen op één of beide benen, maar het treft andere plaatsen in 10-15%.
- Het is een agressief subtype van PCBCL.
- Meervoudige huidlaesies op het been hebben een slechte prognose.
Primair cutaan diffuus groot B-cellymfoom, overig
- PCDLBCL-overig omvat groot B-cellymfoom, dat zich presenteert met huidlaesies op het hoofd, de romp of de extremiteiten.
- Blastlastisch plasmacytoïd dendritische cel neoplasma presenteert zich met blauwe plekken-achtige plaques, knobbels en tumoren. Later ontwikkelt het zich tot het centrale zenuwstelsel. Het vertegenwoordigt een type leukemie cutis.
- Intravasculair groot B-cel lymfoom prolifereert binnen het lumen van kleine bloedvaten, voornamelijk in de huid en het centrale zenuwstelsel en later in andere organen. De laesies verschijnen als erythemateuze, gevoelige knobbeltjes, tumoren en teleangiëctasen, voornamelijk op de romp en de onderbenen. Cutane laesies kunnen worden verward met mycosis fungoides, sarcoïdose, bloedvat tumoren, of leukemia cutis.
Intravasculair groot B-cel lymfoom
Hoe wordt cutaan B-cel lymfoom gediagnosticeerd?
De work-up van PCBCLs moet een volledige anamnese, lichamelijk onderzoek en huidonderzoek omvatten. Het eerste bloedonderzoek moet het volgende omvatten:
- Volledig bloedbeeld en differentieel
- Metabolisch profiel en lactaatdehydrogenase.
Als het volledig bloedbeeld lymfocytose laat zien, kan flowcytometrie van het perifere bloed nodig zijn.
Een adequate huidbiopsie is ook belangrijk voor evaluatie en staging. Er moeten 4-6 mm punch-, incisie- of excisiebiopten worden genomen, die de reticulaire dermis en het subcutane vet moeten omvatten. Oppervlakkige biopsiemonsters kunnen PCBCL’s mogelijk niet onderscheiden van reactieve of inflammatoire processen.
Evaluatie van extra-cutane betrokkenheid moet worden gedaan, vooral bij patiënten met palpabele lymfadenopathie.
- Contrast CT-scan
- PET-scan
Van elke lymfeklier die op beeldvorming > 1,5 cm lang is of een hoge PET-activiteit vertoont, moet een biopsie worden verricht; een excisiebiopsie verdient waar mogelijk de voorkeur.
Histologisch vertoont PCBCL een diffuse monotone populatie van centroblasten en immunoblasten. Histochemisch onderzoek is essentieel om het precieze type lymfoom te kunnen classificeren.
Primair cutaan folliculair centrumlymfoom
PCFCL moet worden onderscheiden van een secundair cutaan lymfoom, waarbij een nodaal folliculair lymfoom is uitgezaaid om de huid te betrekken. De celmorfologie kan variëren naar gelang van de leeftijd en de grootte van de laesie.
Histologisch vertoont PCFCL:
- Dermale en subcutane proliferatie van centrocyten (gekliefde follikelkerncellen) en centroblasten (grote getransformeerde cellen) in een folliculair en/of diffuus groeipatroon.
Immunokleuring toont:
- Positieve B-celantigenen, d.w.z. CD20 en CD79a
- Negatief bcl-2-eiwit, en, de t(14;18)-translocatie (die, indien aanwezig, kan wijzen op systemisch folliculair lymfoom)
- Negatieve immunoglobuline M-expressie.
Een FISH analyse is niet behulpzaam.
Primair cutaan marginaal zone B-cel lymfoom
De histologie van PCMZL bestaat uit:
- Nodulaire tot diffuse infiltraten in de lederhuid van marginale zone B-cellen, lymfocyten, lymfoplasmacytoïde cellen, plasmacellen vermengd met reactieve T-cellen en centroblast- of immuneblast-achtige cellen
- Marginale zone B-cellen, die meestal klein tot middelmatig groot zijn met onregelmatige kernen, onopvallende nucleoli en overvloedig bleek cytoplasma. Ze woekeren in de dermale en onderhuidse delen van de huid.
Immunokleuring toont
- Positief CD20, CD79a en Bcl-2
- Negatief CD10 en Bcl-6.
- Lager dan 25% van de PCMZL draagt de t(14;18) translocatie.
- Expressie van microRNA’s 150 en 155 die, indien aanwezig, voorspellend kunnen zijn voor een langere progressievrije overleving.
Primair cutaan groot B-cel lymfoom, been type
PCFCL en PCDLBCL-LT hebben diffuse grote B-cel infiltraten. PCDLBCL-LT vertoont:
- Diffuse dermale proliferatie van centroblasten en immunoblasten in monotone of confluente vellen
- Large ronde kernen met open chromatine, prominente nucleoli en identificeerbare mitotische figuren
- Sparse T-cellen beperkt tot perivasculaire gebieden.
Histopathologische differentiële diagnoses moeten omvatten:
- Diffuus groot B-cel lymfoom niet anders gespecificeerd (DLBCL NOS)
- Epstein-Barr virus-positieve DLBCL bij ouderen
- Lymphomatoïde granulomatose.
Immunokleuring toont:
- Positief CD20 en CD79a met sterke expressie van oppervlakte en cytoplasmatische immunoglobuline M.
- Sterke expressie van Bcl-2, MUM1/IRF4 en FOX-P1
- Alle PCBCL die zowel Bcl-2 als MUM1 expressie vertonen, moeten worden geclassificeerd als been type, ongeacht de anatomische locatie.
De FISH analyse toont translocaties van myc, Bcl-6 en immunoglobuline H genen aan.
Wat is de behandeling van cutaan B-cel lymfoom?
De zeldzaamheid van PCBCL’s en het gebrek aan vergelijkende prospectieve, gerandomiseerde studies beperkt de keuze van therapie, omdat de meeste behandelingen gebaseerd zijn op gegevens uit kleine retrospectieve studies. De European Organisation for Research and Treatment of Cancer Cutaneous Lymphoma Group (EORTC-CLG) en de International Society for Cutaneous Lymphoma (ISCL) hebben uniforme aanbevelingen voor de behandeling van de drie belangrijkste typen PCBCL. De behandeling wordt ook beïnvloed door de vraag of de laesie enkelvoudig is of beperkt tot een enkele plaats.
Primair cutaan follikelcentrumlymfoom
Zonder enige behandeling kunnen PCFCL-laesies stabiel zijn, geleidelijk groter worden, of zelden, regressie vertonen. Het histologische groeipatroon heeft geen invloed op de overleving of de keuze van behandeling.
- Als PCFCL zich presenteert met een solitaire laesie of beperkt is tot een enkele plaats, bestaat de behandeling uit bestralingstherapie of chirurgie. Huidrecidieven komen vaak voor en bevinden zich vaak buiten de behandelde plaats, maar deze hebben geen invloed op de prognose.
- Patiënten met multipele laesies kunnen worden geobserveerd of bestraald, lokale middelen, cryotherapie, intralesionale steroïden of systemische therapie krijgen. Wanneer gedissemineerde huidlaesies of grote tumoren optreden, kan chemotherapie nodig zijn, zoals ie, CHOP of R-CHOP.
- Immuuntherapieën zoals rituximab, interferon en imiquimod worden onderzocht.
Primair cutaan marginaal zone B-cellymfoom
De aanbevolen therapieën voor PCMZL zijn vergelijkbaar met PCFCL.
- Radiotherapie is zeer effectief en mogelijk curatief voor solitaire of weinig aaneengesloten laesies, maar de recidiefpercentages van PCMZL kunnen hoger zijn dan die van PCFCL.
- Primaire chirurgische excisie kan effectief zijn voor solitaire of gelokaliseerde PCMZL.
- Lokale behandelingen omvatten topische corticosteroïden, intralesionale steroïden, topische stikstofmosterd, intralesionaal rituximab en cryotherapie.
- Multifocale huidlaesies worden behandeld met chemotherapiemiddelen zoals chlorambucil, interferon-alfa en anti-CD20-antilichaam (rituximab).
- PCMZL geassocieerd met Borrelia burdorferi-infectie kan worden behandeld met antibiotica
- Zelden worden gedissemineerde huidlaesies behandeld met chemotherapie (bijv. CHOP).
Primair cutaan groot B-cellymfoom, beentype
Lokaal of solitair B-cellymfoom van het beentype wordt gewoonlijk behandeld met lokale radiotherapie alleen of in combinatie met R-CHOP.
Generaliseerd PCDLBCL-LT kan worden behandeld met R-CHOP en/of lokale radiotherapie. De responspercentages zijn hoog, maar het recidiefpercentage bedraagt > 58% Ongeveer 30% ontwikkelt extracutane ziekte.
In trials wordt de werkzaamheid beoordeeld van biologische agentia zoals ofatumumab, lumilixumab, dacetuzumab en intralesionaal TG1042 bij de behandeling van PCDLBCL-LT.
Wat is de uitkomst bij cutaan B-cel lymfoom?
Primair cutaan follikelcentrum lymfoom
- Solitair of multifocaal PCFCL kan langzaam vergroten of spontaan oplossen.
- Recidief treedt op bij ongeveer 46,5% van de patiënten.
- De vijfjaarsoverleving ligt rond de 95%.
- Disseminatie naar extracutane plaatsen komt in ongeveer 5-10% van de gevallen voor.
- PCFCL op het been heeft een slechtere prognose met 41% overlevingskans binnen 5 jaar.
Primair cutaan marginaal zone B-cellymfoom
- De ziekte-specifieke overleving van PCMZL binnen 5 jaar is tot 99%.
- Occasioneel kan vroege spontane resolutie van PCMZL optreden.
- De ziekte kan bij ongeveer 40% van de patiënten recidiveren, vooral als er meerdere plaatsen betrokken zijn.
- Het komt zelden voor dat PCMZL metastaseert naar extra-cutane plaatsen.
Zeer zelden kan PCMZL transformeren in DLBCL.
Primair cutaan groot B-cel lymfoom, been type
- PCDLBCL-LT verspreidt zich vaak naar extra-cutane plaatsen en heeft een slechte prognose, ondanks agressieve therapie.
- De vijfjaarsoverleving is ongeveer 50%.
- In een groot multi-centre Frans onderzoek hadden tumoren in het been een driejaars ziektespecifieke overleving van 43% versus 77% bij patiënten met PCDLBCL waarbij het been niet betrokken was.
- 3-jaars ziektespecifieke overleving van patiënten met multipele huidlaesies was 39% vergeleken met 77% bij patiënten met enkele laesies.
Primair cutaan diffuus groot B-cel lymfoom, overig
- Groot B-cel lymfoom heeft een uitstekende prognose.
- Blastlastisch plasmacytoïd dendritische cel neoplasma en intravasculair groot B-cel lymfoom hebben een slechte prognose.