Een nieuwe en veelbelovende technologie voor de behandeling van gelokaliseerde prostaatkanker
Naast ultramoderne IMRT/IGRT zijn wij ook verheugd een nationale leider te zijn in het gebruik van CyberKnife Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) voor geselecteerde prostaatkankerpatiënten. Dit proces wordt geïllustreerd in de gemarkeerde figuren en hieronder beschreven.
Achtergrond
CyberKnife SBRT-technologie maakt gebruik van dezelfde basisconcepten als IMRT/IGRT, met aan het plafond gemonteerde stereotactische röntgenbeeldvormers die worden vergrendeld op dezelfde geïmplanteerde gouden fiducial markers in de prostaat die we hebben beschreven in de sectie IGRT/IMRT, maar levert de therapeutische straling op een complexere, omslachtigere en preciezere manier. Het meest unieke aspect van het CyberKnife-apparaat is zijn vermogen om de prostaat (of elke gedefinieerde doelwitlaesie in het lichaam) continu te volgen door een geautomatiseerde “kunstmatige intelligentie” röntgenfeedback-lus, die de locatie van de prostaatfiducial markers tijdens de hele behandeling voortdurend bijwerkt. Hierdoor kan de bundel van begin tot eind sub-millimeter nauwkeurig worden gericht. Het CyberKnife-toestel behandelt vanuit een grote verscheidenheid aan bundelhoeken, geleverd door een lichtgewicht lineaire versneller, die gemonteerd is op een geavanceerde en flexibele scharnierende robotarm. Het CyberKnife-toestel en de geometrie ervan zijn afgebeeld in figuur 1.
In tegenstelling tot “traditionele” prostaatradiotherapiebenaderingen zoals IGRT/IMRT, die doorgaans 6-9 weken in beslag nemen, heeft CyberKnife SBRT enkele zeer belangrijke verschillen:
- Veel korter behandeltraject (in totaal 1-5 behandelingen), waarbij veel grotere dagelijkse doses worden gebruikt.
- Langer afzonderlijke behandelingen
- ~ 1 uur per CK-behandeling versus ~ 10 minuten per IGRT/IMRT-behandeling
- Scherpere (meer “chirurgische”) behandelingsmarges.
- Ratatief meer “biologisch ablatief” voor doelweefsels
- Het meest geschikt voor goed gedefinieerde, scherp gemargeerde volumes.
- Re: prostaatkanker:
- CyberKnife SBRT als monotherapie wordt het best toegepast bij patiënten met laesies in een vroeg stadium die een zeer kleine kans hebben op ziekte buiten de onmiddellijke prostaatregio.
- CyberKnife SBRT kan ook worden gebruikt als “boost” naar de prostaat in combinatie met wide field pelvische IMRT bij meer gevorderde laesies (versus een langere kuur van aangepaste IMRT/IGRT zonder CyberKnife). Gevorderde gevallen hebben de neiging om “geïndividualiseerde” oplossingen te vragen.
- CyberKnife SBRT kan ook worden gebruikt als een lokale “reddings”-methode voor patiënten bij wie met biopsie is aangetoond dat de kanker in hun prostaat terugkeert na “conventionele” radiotherapie (potentieel een toepassing met een hoger risico, momenteel beperkt tot klinische proeven, die wij aanbieden)
- CyberKnife levert een krachtiger vorm van bestraling dan standaard IMRT/IGRT. Hoewel dit voordelen biedt vanuit het oogpunt van kankerbeheersing, bestaat er ook een potentieel hoger risico op prostaatzwelling en obstructie van de urinestraal bij patiënten met reeds bestaande obstructieve prostaatproblemen. Deze patiënten kunnen veiliger en doeltreffender worden behandeld met “conventionele” langer durende IMRT/IGRT, die in vergelijking biologisch “zachter” is voor een patent met deze potentiële complicatie. Dit is een geïndividualiseerde overweging, die deel uitmaakt van het evaluatie- en behandelingsaanbevelingsproces – veel meer een punt van zorg voor patiënten met aanzienlijke potentiële urinaire obstructieve problemen dan voor degenen zonder dit probleem.
Proces
Er zijn verschillende stappen betrokken bij het CyberKnife SBRT-proces, waaronder de volgende:
1. Raadpleging van een radiotherapeut: De eerste stap in het proces is een grondige beoordeling van het medisch dossier van de patiënt, de laboratoriumresultaten, beeldvormingsonderzoeken en lichamelijk onderzoek tijdens een consult dat meestal ongeveer een uur duurt. Als CyberKnife naar voren komt als het voorkeursalternatief, zal het hieronder beschreven behandelingsproces volgen, te beginnen met stap 2 “fiducials.”
NOTE: CyberKnife SBRT is een nieuwere technologie in vergelijking met IMRT/IGRT, en hoewel de resultaten veelbelovend lijken in het tijdsbestek van 3-5 jaar follow-up, is de bevestiging van de werkzaamheid op langere termijn op gelijke voet met IMRT (10 jaar), brachytherapie (10 jaar) of radicale prostatectomie (10 jaar) nog niet gedocumenteerd. Dit betekent dat sommige verzekeraars CyberKnife SBRT voor prostaatkanker niet dekken omdat zij de procedure als “experimenteel” beschouwen, hoewel de dekking van de prostaat-CyberKnife-verzekering de laatste jaren aanzienlijk is verbeterd. Medicare in Californië dekt momenteel de prostaat CyberKnife procedure, zolang de patiënt is ingeschreven voor een www.clinicaltrials.gov klinische proef. Dit is geen probleem in onze praktijk, aangezien wij de hoofdonderzoeker zijn in drie van dergelijke trials.1,2,3 Een recente update van onze oorspronkelijke CyberKnife klinische trial wordt gepresenteerd in figuur 2.
2. Fiducials: De eerste stap in het CyberKnife-behandelplanningsproces is het implanteren van verschillende kleine gouden markers, fiducials genaamd, in de prostaat.
OPMERKING: In tegenstelling tot IMRT/IGRT, waar fiducials al dan niet vereist zijn, zijn fiducials verplicht voor ALLE CyberKnife prostaatpatiënten. Dit is een minimaal invasieve procedure die onder plaatselijke verdoving wordt uitgevoerd. De geïmplanteerde fiducials dienen als de driedimensionale richtreferentiestructuur voor het CyberKnife SBRT-proces.
3. Simulatie: De volgende stap is het verkrijgen van CT- en MRI-beelden van de prostaat – een proces dat simulatie wordt genoemd. Deze beelden worden vervolgens geïmporteerd in de CyberKnife-behandelingsplanningscomputer voor een gedetailleerde anatomische analyse en contourenbepaling door de bestralingsoncoloog, gevolgd door een driedimensionale behandelingsplanning door ons fysisch/dosimetrisch personeel. Dit proces is een patiëntspecifiek “medisch engineering”-project en vormt de basis waarop de dagelijkse behandelingen worden ontworpen. Figuur 3 toont een voltooid CyberKnife SBRT-plan, opgebouwd uit gesuperponeerde CT- en MRI-beelden.
OPMERKING: Het simulatieproces voor onze prostaat CyberKnife-patiënten omvat een plaatsing van een Foley katheter in de urethra om radiologische visualisatie van het traject door de prostaat mogelijk te maken, om nauwkeurige urethrale sparing van de hoge dosisgebieden mogelijk te maken. Deze vereiste is uniek voor CyberKnife-patiënten, wegens de sterkere en scherpere dosisgradiënten binnen de prostaat, en wordt momenteel niet gebruikt voor onze IMRT/IGRT-patiënten, waarvan de intraprostatische stralingsdosisgradiënten relatief minder extreem zijn. Met andere woorden, het is belangrijker om de exacte plaats van de urethra in kaart te brengen bij CyberKnife-patiënten, zodat deze zo nauwkeurig mogelijk kan worden gespaard van de hoge dosisgebieden.
4. CyberKnife-behandeling: Na voltooiing van het simulatieproces begint ongeveer een week later de geplande dagelijkse CyberKnife-behandeling, die doorgaans 4 tot 5 dagen duurt. Elke CyberKnife-behandelingssessie duurt 45-60 minuten en bestaat uit meerdere geautomatiseerde stappen, waaronder stereotactische prostaatfiducial röntgenbeeldacquisitie, computergestuurde bundelafstelling en bundelinschakeling, die tientallen tot honderden keren per sessie worden herhaald, afhankelijk van de complexiteit van het CyberKnife-behandelplan, totdat de volledige behandeling is uitgevoerd. Het proces is pijnloos en de patiënten blijven volledig actief en kunnen gedurende het gehele behandelingsverloop blijven werken.
5. Medische zorg en follow-up: Tijdens het behandelingsverloop wordt de patiënt gecontroleerd door de bestralingsoncoloog, in de eerste plaats om bijwerkingen te beoordelen en te behandelen en om eventuele vragen van de patiënt of zijn familie te beantwoorden. Nadat de CyberKnife SBRT-behandeling is voltooid, krijgt de patiënt een vervolgafspraak en dit maakt deel uit van het proces van uitschrijving voor de laatste dag van elke patiënt. Gewoonlijk is de eerste follow-up afspraak met de radiotherapeut 1-2 weken na het beëindigen van de behandeling, met meerdere follow-up evaluaties tijdens het eerste jaar na de behandeling, en meestal twee keer per jaar follow-up daarna. Ons CyberKnife follow-up schema is iets frequenter dan het typische IMRT/IGRT follow-up schema, vanwege het feit dat veel meer van onze CyberKnife patiënten zijn ingeschreven voor klinische onderzoeken. Op de zeer lange termijn (> 5 jaar) zullen sommige patiënten voor onbepaalde tijd door ons worden gevolgd, terwijl anderen uiteindelijk zullen worden teruggestuurd naar hun verwijzende arts of huisarts, en deze beslissing wordt geïndividualiseerd naar de specifieke situatie en wens van elke patiënt. Nogmaals, vanwege het CyberKnife klinische onderzoeksaspect is langdurige follow-up bij onze CyberKnife patiënten gebruikelijker om de resultaten op lange termijn te documenteren voor mogelijke publicatie in medische literatuur met collegiale toetsing. Uiteindelijk streven wij ernaar het behandelings- en follow-up-proces zo efficiënt mogelijk te maken voor de patiënt en de familie, met behoud van de noodzakelijke mate van volledigheid en aandacht voor details, totdat het uiteindelijke resultaat van de behandeling is bepaald.