Pathofysiologie
Orthostatische intolerantiesyndromen verwijzen naar symptomen waarbij de rechtopstaande positie (meestal de beweging van zitten of liggen naar een rechtopstaande positie) symptomatische arteriële hypotensie veroorzaakt. Orthostatische intolerantiesyndromen treden op wanneer het autonome zenuwstelsel niet in staat is te reageren op de uitdagingen die de rechtopstaande positie oplegt.
Een tweede belangrijke oorzaak is “volume-depletie”, waarbij het autonome zenuwstelsel zelf niet ontregeld is, maar niet in staat is de bloeddruk op peil te houden als gevolg van een verlaagd circulerend volume (1).
Drugsgeïnduceerd autonoom falen is waarschijnlijk de meest frequente oorzaak van orthostatische intolerantie. Diuretica en vasodilatoren veroorzaken centrale volumedepletie; tricyclische antidepressiva, fenothiazines, antihistaminica, levodopa (ziekte van Parkinson) en MAO-remmers oefenen een directe werking uit op het centrale zenuwstelsel. De effecten van alcohol omvatten zowel directe acute effecten op het centrale zenuwstelsel als centrale volumedepletie.
Primaire autonome uitval omvat primaire degeneratieve ziekten van het centrale zenuwstelsel. Het treedt op op middelbare leeftijd of later. Bij Puur Autonoom Falen (PAF) zijn andere neurologische systemen nooit aangetast, maar bij Meervoudige Systeem Atrofie (MSA) treden in een bepaald stadium van de ziekte Parkinson-, piramidale en/of cerebellaire verschijnselen op.
Secundair autonoom falen duidt op schade aan het autonome zenuwstelsel als gevolg van andere ziekten. Dit kan door vele aandoeningen optreden, maar getalsmatig zijn de belangrijkste aandoeningen waarschijnlijk diabetes mellitus, nier- of leverfalen en alcoholmisbruik.
Posturaal orthostatisch tachycardiesyndroom is een mildere vorm van idiopathische partiële perifere dysautonomie waarbij de beperking van het autonome zenuwstelsel om te reageren op rechtopstaande positie gedeeltelijk wordt tegengegaan door een compensatoire tachycardie. Het mechanisme is niet volledig bekend; een hogere sympathische uitstroom naar het hart ten opzichte van perifere disctricties of een cardiale beta-adrenerge hypersensitiviteit zijn gesuggereerd (2,3). Er bestaan gelijkenissen tussen het posturaal orthostatisch tachycardie syndroom en het chronisch vermoeidheidssyndroom.
De bovenvermelde aandoeningen verschillen van neuraal-gemedieerde reflexsyncopen door de afwezigheid van vagale bradycardie die gewoonlijk kenmerkend is voor de vasovagale reflex. Bovendien wordt, in tegenstelling tot de andere syndromen van orthostatische intolerantie waarbij het autonome zenuwstelsel niet reageert op rechtop staan, bij de reflexsyncopen over het algemeen gedacht dat een “iperactieve” reflex wordt uitgelokt door verschillende stimuli, waarvan staan een van de belangrijkste is. In de klinische setting bestaat er echter enige overlapping tussen de twee aandoeningen en kan een vasovagale reactie het uiteindelijke resultaat zijn van een initiële orthostatische hypotensie.
Clinische vormen
De meest voorkomende posturale symptomen (4) kunnen worden gegroepeerd in 7 items: duizeligheid en presyncope; visuele stoornissen (inclusief vervaging, kleurveranderingen, white-out, graying-out, versterkte helderheid, donkerder of zwarter worden en tunnelvisie); gehoorstoornissen (inclusief verminderd gehoor, gekraak en tinnitus); pijn in de nek (occipitaal/paracervicaal en schouderregio), lage rugpijn of precordiale pijn; zwakte, vermoeidheid, lethargie; hartkloppingen en hyperhidrosis; syncope.
Symptomatologie is vergelijkbaar in alle vormen van orthostatische intolerantie (zie hieronder) en verschillen zijn voornamelijk te wijten aan de verschillende temporele vertraging tussen opstaan en hypotensie.
Klassiek hebben studies over orthostatische intolerantie zich gericht op patiënten met snelle orthostatische hypotensie als gevolg van autonoom falen. De algemeen gebruikte definitie is een daling van de systolische bloeddruk >20 mmHg of tot onder 90 mmHg binnen 3 minuten, met symptomen van cerebrale hypoperfusie (5). Deze definitie is afkomstig van een consensus die bedoeld is om te worden gebruikt bij patiënten met autonome uitval. Orthostatische hypotensie komt vaker voor in de ochtend. Alle factoren die de veneuze pooling in de onderste ledematen verhogen, zoals bijvoorbeeld warm weer of alcoholinname, verergeren ook orthostatische hypotensie. Sommige patiënten ontwikkelen een syndroom van hypertensie in rugligging afgewisseld met hypotensie in stand, waarschijnlijk door verminderde vasidilatatie in rugligging. De aanwezigheid van hypertensie in rugligging en hypotensie in stand maakt de behandeling bijzonder uitdagend. Met het voortschrijden van de ziekte kan de patiënt chronotrope insufficiëntie ontwikkelen die een relatief constante hartslag bepaalt tijdens de verandering van positie of tijdens inspanning (figuur 1).
Figuur 1. Kanteltest bij een patiënt met snelle orthostatische hypotensie ten gevolge van primair autonoom falen. Van boven naar beneden zijn de hartslagcurve en de bloeddrukcurve (systolisch, diastolisch en gemiddeld) weergegeven. Er is geen aanpassing van de bloeddruk aan de rechtopstaande positie. De bloeddruk daalt licht en progressief gedurende de test en de patiënt heeft ernstige presyncopale symptomen. De hartslag is onveranderd, wat wijst op een gebrekkige aanpassing van het hart aan de rechtopstaande positie (chronotrope insufficiëntie)
Initiële orthostatische hypotensie wordt gedefinieerd als een voorbijgaande daling van de systolische bloeddruk binnen 15 s na het opstaan >40 mmHg en verdwijning binnen 20-30 s. Er is een onmiddellijke stijging van de hartslag (6). Al het andere is normaal. Een ander gevolg zijn de verschijnselen van een kortstondig gevoel van licht gevoel in het hoofd, soms gepaard gaande met visusklachten, vrijwel onmiddellijk na het opstaan gedurende zeer korte tijd. Dit wordt veroorzaakt door een tijdelijke wanverhouding tussen het hartdebiet en de vasculaire weerstand. Er zijn enkele groepen die een bijzonder risico lopen op initiële orthostatische hypotensie. Tot de eerste groep behoren jonge patiënten met een asthenische habitus. Vaak hebben deze patiënten ook posturale orthostatische tachycardie en de neiging om flauw te vallen bij langdurig staan. Of bijkomende mechanische factoren, zoals compressie van de vena cava tijdens het opstaan, een rol spelen is onbekend. Een tweede groep patiënten omvat patiënten die geneesmiddelen nemen die interfereren met vasoconstrictiemechanismen, zoals bètablokkers of sympathische uitstroomblokkers en psychiatrische medicatie (6).
Progressieve orthostatische hypotensie is een aandoening die verschilt van de klassieke snelle autonome uitval. Progressieve orthostatische hypotensie wordt gekenmerkt door een trage progressieve daling van de systolische bloeddruk (samen met compensatoire stijgingen van de hartfrequentie) bij het innemen van een staande positie. Gewoonlijk blijven deze patiënten aanvankelijk asymptomatisch nadat zij zijn gaan staan en ontwikkelen zij hypotensieve symptomen die orthostatische intolerantie veroorzaken nadat zij enkele minuten hebben gestaan. Progressieve orthostatische hypotensie verschilt ook van neuraal-gemedieerde reflexsyncopen door de afwezigheid van vagale bradycardie, die gewoonlijk kenmerkend is voor de vasovagale reflex. Progressieve orthostatische hypotensie wordt vaak gezien bij ouderen als gevolg van leeftijdsgebonden stoornissen in de door de baroreflex gemedieerde vasoconstrictie en chronotrope reacties van het hart, alsook door de verslechtering van de diastolische vulling van het hart. Deze patiënten hebben gewoonlijk een of meer geassocieerde comorbide aandoeningen en worden behandeld met vasoactieve geneesmiddelen (7,8). Deze vorm van orthostatische hypotensie wordt vaak gediagnosticeerd met een kanteltest, die de typische patronen van daling van de systolische bloeddruk gedurende enkele minuten laat zien (samen met compensatoire stijgingen van de hartfrequentie) (figuur 2).
Figuur 2. Kanteltest bij een patiënt met progressieve orthostatische hypotensie. Van boven naar onder worden de hartslagcurve en de bloeddrukcurves (systolisch, diastolisch en gemiddeld) getoond. Er is geen aanpassing van de bloeddruk aan de rechtopstaande positie. De bloeddruk daalt licht en progressief gedurende de test en de patiënt heeft ernstige presyncopale symptomen. De hartfrequentie stijgt voortdurend tot het einde van de test. Er is geen duidelijke vasovagale reactie.
Posturaal orthostatisch tachycardiesyndroom treft vooral vrouwen (5:1 verhouding met mannen) in de leeftijd van 15-50 jaar. Deze vorm verschilt van progressieve orthostatische hypotensie omdat de toename van de hartslag groter is en er minder bloeddrukdaling is (figuur 3). De meest voorkomende symptomen zijn dan ook hartkloppingen en zwakte. Bescheiden lichamelijke activiteit kan de symptomatologie sterk versterken en zelfs de meest voorkomende dagelijkse activiteiten beperken. Soms is er sprake van hyperventilatie, angst, concentratie- en geheugenverlies, tremoren, stoornissen van de maagmotiliteit en hoofdpijn, wat ten onrechte kan wijzen op een diagnose van paniekstoornis en chronische angsttoestand in plaats van die van het posturaal orthostatisch tachycardiesyndroom. Aangezien er geen sprake is van ernstige autonome uitval, is lichamelijk onderzoek niet doorslaggevend en wordt de patiënt verteld dat “alles normaal is” (2,3).
Figuur 3. Kanteltest bij een patiënt met posturaal orthostatisch intolerantiesyndroom (POTS). Van boven naar beneden zijn de hartslagcurven en de bloeddrukcurven (systolisch, diastolisch en gemiddeld) weergegeven. Tijdens de passieve fase stijgt de hartfrequentie tot 135 spm en is er een lichte daling van de bloeddruk, wat wijst op een onvolledige cardiovasculaire aanpassing aan de rechtopstaande positie; de stijging van de hartfrequentie compenseert gedeeltelijk de vermindering van de bloedstroom veroorzaakt door hypotensie en draagt bij tot het behoud van een cerebrale stroom die voldoende is om syncope te voorkomen. In deze fase heeft de patiënt symptomen die te wijten zijn aan milde cerebrale hypoperfusie (duizeligheid, zwakte) en tachycardie (hartkloppingen). De toediening van 0,4 mg nitroglycerine (TNT) veroorzaakt een verdere toename van de hartfrequentie tot 160 spm en een daling van de bloeddruk tot 90 mmHg. Deze hemodynamische veranderingen zijn waarschijnlijk de aanleiding tot de volgende vasovagale reactie, die wordt gekenmerkt door een daling van de hartfrequentie (vagale uitstroom) en een plotselinge verandering in de helling van de bloeddrukcurve (sympatische terugtrekking).
Beheersing
Sommige oorzaken (b.v. volumedepletie, door medicijnen veroorzaakt) zijn voorbijgaande problemen die op behandeling reageren en geen gevolgen op lange termijn hebben. Andere ziekten die primair en secundair autonoom falen veroorzaken, hebben gevolgen op lange termijn en kunnen mogelijk de mortaliteit verhogen – afhankelijk van de ernst van de onderliggende ziekte.
Bij oudere patiënten met orthostatische hypotensie wordt de prognose grotendeels bepaald door co-morbide ziekten (1). Men moet in gedachten houden dat bij dysautonomische stoornissen (in tegenstelling tot reflexsyncopen), hypotensieve syncope slechts één aspect is van een bredere constellatie van symptomen die verband houden met autonoom falen. De arts moet de patiënt daarom geen onrealistische verwachtingen geven over welke symptomen wel en welke niet kunnen worden geëlimineerd. Zowel de arts als de patiënt moeten zich ervan bewust zijn dat deze stoornissen progressief van aard kunnen zijn en dat de therapieën in de loop van de tijd wellicht moeten worden aangepast.
Het is redelijk dat alle patiënten advies en voorlichting krijgen over factoren die de systemische bloeddruk beïnvloeden, zoals het vermijden van plotselinge houdingsveranderingen met het hoofd omhoog, langdurig stilstaan, hoge omgevingstemperatuur (met inbegrip van hete baden, douches), zware inspanning, grote maaltijden, alcohol en geneesmiddelen met vasodepressieve eigenschappen. Ambulante bloeddrukregistraties kunnen nuttig zijn bij het identificeren van omstandigheden (b.v. tijdstip van de dag) waarin de bloeddrukschommelingen het hevigst zijn. Deze opnames kunnen ook helpen bij het identificeren van liggende/nachtelijke hypertensie bij behandelde patiënten.
Extra behandelingsprincipes, alleen of in combinatie, zijn geschikt om te overwegen op individuele patiëntenbasis:
- Chronische uitbreiding van het intravasculaire volume door het aanmoedigen van een hoger dan normale zoutinname en vochtinname van 2-2,5 liter per dag. Bijkomende mogelijkheden zijn het gebruik van fludrocortison in lage dosis (0,1 tot 0,2 mg per dag), en het verhogen van het hoofdeinde van het bed op blokken om zwaartekrachtstoename tijdens de slaap mogelijk te maken.
- Extra voordeel kan dan worden bereikt met middelen die de perifere weerstand verhogen en de neiging tot neerwaartse zwaartekrachtverplaatsing van het centrale volume verminderen. Een gecontroleerde studie heeft aangetoond dat midodrine superieur is aan placebo (9)
- Intrigerend is dat een aantal patiënten met autonome uitval bloedarmoede zal hebben. Een studie (10) toonde aan dat subcutane injecties van erytropoëtine, terwijl ze het bloedbeeld verhogen, ook een dramatische verhoging van de bloeddruk teweegbrengen.
- Een recent klinisch onderzoek heeft aangetoond dat isometrische tegendrukmanoeuvres van de benen (benen kruisen), of van de armen (handgreep en aanspanning van de armen), in staat zijn een aanzienlijke bloeddrukverhoging teweeg te brengen tijdens de fase van dreigende symptomen, waardoor de patiënt het bewustzijnsverlies in de meeste gevallen kan vermijden of uitstellen (11)
- De grondgedachte achter het gebruik van elastische compressiezwachtels is een externe tegendruk toe te passen op de capaciteitsbedden van de buik en de benen om de veneuze terugstroom naar het hart te verbeteren. Compressiezwachtelen voor de onderste ledematen van 30-40 mmHg is effectief in het voorkomen van orthostatische systolische bloeddaling en het verminderen van symptomen bij oudere patiënten die lijden aan progressieve orthostatische hypotensie. Thuisbehandeling op basis van zelf toe te dienen elastische beenkousen lijkt haalbaar, veilig en goed geaccepteerd door de meeste patiënten (7).
De inhoud van dit artikel geeft de persoonlijke mening van de auteur(s) weer en is niet noodzakelijkerwijs het officiële standpunt van de Europese Vereniging voor Cardiologie.