Alopecia syphilitica-report of a patient with secondary syphilis presenting as moth-eaten alopecia and a review of its common mimickers
Ming Yang Bi AB1, Philip R Cohen MD2,3,4, Floyd W Robinson BS2, James M Gray MD2
Dermatology Online Journal 15 (10): 6
1. Medical school, Baylor College of Medicine, Houston, Texas
2. University of Houston Health Center, University of Houston, Houston, Texas
3. Department of Dermatology, University of Texas-Houston Medical School, Houston, Texas
4. Department of Dermatology, The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas. [email protected]
Abstract
Alopecia syphilitica is een weinig voorkomende manifestatie van secundaire syfilis, die slechts bij 4 procent van deze personen voorkomt. Het is niet-inflammatoire en niet-cicatriciële haaruitval die zich kan presenteren in een diffuus patroon, een mottenpatroon, of een combinatie van beide. Een 38-jarige, verder asymptomatische, homoseksuele man wordt beschreven bij wie syfilis zich in eerste instantie presenteerde met een vlekkerige, mot-etende, alopecia. Bovendien worden de differentiërende kenmerken van alopecia syphilitica en andere gelijkaardig lijkende niet-cicatriciële alopecias besproken. Aandoeningen die mottende alopecia nabootsen zijn andere gelokaliseerde en niet-cicatriciële alopecia’s, zoals alopecia areata, alopecia neoplastica, tinea capitis, en trichotillomanie. De klinische en laboratoriumkenmerken van alopecia syphilitica zijn andere mucocutane veranderingen die in verband worden gebracht met secundaire syfilis, indien aanwezig, en een positieve serologie voor syfilis. De behandeling is een eenmalige intramusculaire injectie met 2,4 miljoen eenheden benzathine penicilline G voor patiënten zonder immunocompromis; onze patiënt werd echter behandeld met drie wekelijkse doses vanwege bezorgdheid over mogelijke HIV-positiviteit. De haaruitval verdwijnt meestal binnen 3 maanden na de behandeling.
Inleiding
Alopecia syphilitica is een weinig voorkomende manifestatie van secundaire syfilis. Het is niet-inflammatoire en niet-cicatriciële haaruitval die zich kan presenteren in een diffuus patroon, een mottenpatroon, of een combinatie van beide . De hoofdhuid is het meest aangetaste gebied. Wenkbrauwen, wimpers, oksel, schaambeen, borst en benen kunnen echter ook worden aangetast. Alopecia syphilitica gaat vaak samen met andere mucocutane symptomen van secundaire syfilis, maar het kan ook het enige presenterende symptoom zijn. Er zijn personen beschreven bij wie diffuse alopecia syphilitica de enige initiële presentatie van secundaire syfilis was; er is echter een schaarste aan recente meldingen waarbij mottenetende alopecia syphilitica de enige initiële presentatie was. Een 38-jarige homoseksuele man bij wie motten-gegeten alopecia de enige presentatie manifestatie van secundaire syfilis was wordt gerapporteerd en differentiërende kenmerken van vergelijkbaar uitziende niet-cicatricial alopecias worden besproken.
Case report
Een 38-jarige, verder gezonde, homoseksuele man presenteerde zich met haarverlies sinds maart 2009. Hij meldde progressief haarverlies in patches van 1 cm op zijn achterste hoofdhuid. Zijn enige medicatie was Astelin (azelastine HCl) neusspray, die hij een paar weken voor de presentatie begon te gebruiken voor seizoensgebonden allergieën. De patiënt meldde een stabiele partner te hebben. Hij ontkende echter geen promiscuïteit buiten deze relatie.
Bij onderzoek van de achterste hoofdhuid werden mottenetende alopecia in vlekken van 1 cm aangetroffen (Fig. 1). Deze gebieden van alopecia waren vrij van andere cutane laesies. Er werd geen haarverlies vastgesteld in zijn oksel, schaambeen, wenkbrauwen en wimpers. Genitaal onderzoek was normaal en er was geen lymfadenopathie of andere mucocutane laesies.
Volledig bloedbeeld en bloedplaatjes, basisserumchemie, leverfunctietests, schildklierfunctietests, en anti-nucleaire antilichamen waren binnen de normale grenzen of afwezig; zijn RPR was reactief met een titer van 1:256. Tests om de aan- of afwezigheid van humaan immunodeficiëntievirus (HIV) vast te stellen werden aanbevolen. De patiënt weigerde echter verdere evaluatie.
De patiënt werd behandeld met drie, wekelijkse intramusculaire injecties van 2,4 miljoen eenheden benzathine penicilline G. Na voltooiing van de behandeling meldde de patiënt geen verdere progressie van zijn alopecia.
Discussie
Geschiedenis
In 1940 beschreef McCarthy twee typen syfilis-geassocieerde alopecia. “Symptomatische syfilitische alopecia” kan zich voordoen als diffuse of mottenetende alopecia, vergezeld van andere laesies van secundaire syfilis op de hoofdhuid of elders. “Essentiële syfilitische alopecia” kan zich voordoen als diffuse alopecia, mottende alopecia, of een combinatie van de twee; de patiënt is verder vrij van andere cutane manifestaties van secundaire syfilis .
Epidemiologie
De prevalentie van gerapporteerde alopecia syphilitica bij secundaire syfilis varieert van 4 procent tot 12,5 procent , met een predominantie bij homoseksuele mannen . De grootste studie die de prevalentie van alopecia syphilitica bij secundaire syfilis onderzocht is een retrospectieve review van 854 patiënten met secundaire syfilis tussen 1965-1984 in het Middlesex Hospital in Londen. Onder deze patiënten waren 72 (8,7%) heteroseksuele mannen, 695 (84,3%) homoseksuele mannen, en 57 (6,9%) vrouwen. Van degenen met secundaire syfilis, had ongeveer 4 procent alopecia syphilitica ontwikkeld. Van degenen met alopecia syphilitica waren 5 (15,6%) heteroseksuele mannen, 24 (75,0%) homoseksuele mannen, en 3 (9,4%) vrouwen. De HIV-status van deze patiënten werd niet gespecificeerd. In een andere studie van 89 onbehandelde patiënten met secundaire syfilis in het University Teaching Hospital in Lusaka, Zambia, tussen februari en december 1984, werd bij 10 (11,2%) patiënten alopecia op de hoofdhuid vastgesteld. Ook hier werd de HIV-status van deze patiënten niet gespecificeerd.
Studies hebben aangetoond dat HIV co-infectie veel voorkomt bij patiënten met syfilis. Er zijn percentages van HIV co-infectie gerapporteerd van 60 procent in Los Angeles en San Francisco, 51 procent in Chicago, en 34 procent in Houston . Deze gegevens doen de vraag rijzen of er een verschil is in de prevalentie van alopecia syphilitica tussen HIV-positieve en HIV-negatieve patiënten.
In een studie van 24 HIV-positieve patiënten met syfilis die werden behandeld in de polikliniek voor infectieuze dermatologie van het Evandro Chagas Klinisch Onderzoeksinstituut van 1997-2003 in Rio De Janeiro, Brazilië, presenteerden 3 (12,5%) patiënten zich met vlekkerige alopecia . Of de percentages van alopecia syphilitica verschillen tussen HIV-negatieve en HIV-positieve patiënten kon niet worden geconcludeerd op basis van deze studie vanwege het kleine aantal patiënten.
Een overwicht van mannen, vooral homoseksuele mannen, die zich presenteren met alopecia syphilitica is opgemerkt in de bovengenoemde reviews en gerapporteerde gevallen . Deze observatie is niet verrassend gezien het feit dat meer dan 60 procent van de nieuwe gevallen van syfilis voorkomen bij mannen die seks hebben met mannen.
Clinische presentatie
Alopecia syphilitica is niet-inflammatoire en niet-cicatriciële haaruitval geassocieerd met secundaire syfilis. Het kan zich op zichzelf presenteren zonder andere mucosale of cutane laesies van secundaire syfilis als “essentiële syfilitische alopecia”, of met andere symptomen van secundaire syfilis, als “symptomatische syfilitische alopecia”. Alopecia syphilitica wordt niet gezien bij primaire syfilis, tenzij het gepaard gaat met een chancre van de hoofdhuid .
Alopecia in secundaire syfilis kan zich presenteren als gelokaliseerde vlekken mot-gegeten alopecia genoemd, als diffuse alopecia, of als een combinatie van beide . Van deze, mot-gegeten alopecia is de meest voorkomende en meest karakteristieke van alopecia syphilitica .
Het diffuse patroon van syfilis-geassocieerde alopecia wordt zelden gemeld in de huidige literatuur. Een enkele keer is diffuse haaruitval op de hoofdhuid en op andere delen van het lichaam waargenomen als de enige presenterende symptomen van secundaire syfilis . Evenzo is mottige alopecia als het enige presenterende symptoom van secundaire syfilis, zoals aangetoond bij onze patiënt, niet recent beschreven.
Alopecia syphilitica kan elk gebied met haar betreffen, maar meestal betreft het de hoofdhuid . Patiënten met alopecia syphilitica zijn ook gemeld bij wie haaruitval optrad op de wenkbrauwen , wimpers , borst , benen , axilla , en pubis .
Pathologie
Distinguerende histopathologische kenmerken van alopecia syphilitica zijn nog niet vastgesteld vanwege het gebrek aan overeenstemming tussen eerdere studies gebaseerd op een beperkt aantal biopten. Echter, kenmerken die vaker wel of niet aanwezig zijn bij alopecia syphilitica kunnen worden gebruikt als een richtlijn totdat grotere studies zijn gedaan.
In een histopathologische studie van 12 patiënten met mottenetende alopecia in Zuid-Afrika, beschreven Jordaan en Louw de karakteristieke kenmerken van alopecia syphilitica: “follicular plugging, a sparse, perivascular and perifollicular lymphocytic infiltrate, and telogenization and follicle-oriented melanine clumping” .
Lee en Hsu voerden ook een histopathologische studie uit bij 9 patiënten met alopecia syphilitica in Taiwan. Vier patiënten hadden mot-gegeten alopecia en de overige 5 hadden een diffuus maar licht mot-gegeten patroon. Hun belangrijkste bevindingen omvatten een normale dermoepidermale junctie, een verminderd aantal haarfollikels, catagenisatie, telogenisatie, en de aanwezigheid van spaarzame lymfocyten rond haarbollen en fibreuze tracten. Plasmacellen werden waargenomen in 4 van de 9 specimens. In 2 van de 4 biopsies met plasmacellen werden slechts 1 of 2 plasmacellen gezien; in de overige 2 biopsies werden iets meer plasmacellen gezien. Met uitzondering van de folliculaire veranderingen, lijken deze histopathologische bevindingen op maculaire/maculopapulaire syfiliden buiten de hoofdhuid. Met folliculaire veranderingen vertoonde alopecia syphilitica een sterke gelijkenis met alopecia areata.
Volgens Lee en Hsu kan alopecia areata worden onderscheiden van alopecia syphilitica door de aanwezigheid van peribulbal eosinofielen. Een peribulbal eosinofiel infiltraat werd niet waargenomen in alle 9 specimens van alopecia syphilitica maar wel in 9 (69%) van 13 specimens van alopecia areata. Deze resultaten waren statistisch significant met Fisher’s exacte waarschijnlijkheidstest (p=0.00144) .
Jordaan en Louw vonden echter dat 3 van de 12 biopten van alopecia syphilitica eosinofielen bevatten en concludeerden dat een grotere studie nodig is om de bruikbaarheid van eosinofielen te bepalen bij het onderscheiden van alopecia syphilitica van alopecia areata. In plaats daarvan concludeerden zij dat het spaarzame lymfocytaire infiltraat en de afwezigheid van kleine of abnormale anagene haarfollikels bij alopecia syphilitica het meest betrouwbare onderscheid maken van alopecia areata.
Differentiële diagnose
Diffuse alopecia syphilitica kan telogeen effluvium of mogelijk androgene alopecia nabootsen, maar veel voorkomende nabootsers van mottenetende alopecia syphilitica omvatten andere gelokaliseerde, niet-cicatriciële alopecias. Deze omvatten alopecia areata, alopecia neoplastica, tinea capitis, en trichotillomanie (tabel 1) .
Alopecia Areata. Alopecia areata presenteert zich als een plotseling, goed begrensd, gelokaliseerd haarverlies dat het meest voorkomt op de hoofdhuid. Het kan op elke plaats met haar voorkomen, zoals de baard of de wenkbrauwen. De etiologie en pathogenese van alopecia areata zijn onduidelijk. De associatie met het humaan leukocytenantigeen en een verhoogde frequentie van auto-antilichamen en andere auto-immuunziekten wijzen op een orgaanspecifieke auto-immuunaandoening.
Karakteristieke “uitroepteken haren” die taps toelopen proximaal en verdikken distaal kan worden gevonden in of aan de periferie van de patch van alopecia. Tijdens de hergroei kunnen de haren aanvankelijk pigmentloos zijn, wat resulteert in blonde of witte haren. Nagels kunnen ook betrokken zijn; geassocieerde nagelplaatveranderingen kunnen pitting, trachyonychia, Beau lijnen, of onychorrhexis omvatten.
Een biopsie zou dichte, CD4+ en CD8+ T-lymfocyteninfiltraten in de peribulbar regio laten zien, beschreven als een “zwerm bijen”. Bovendien kan er een verhoogd aantal catagene en telogene follikels zijn en eosinofiele infiltratie in de stellae. Langs het basement membraan van het inferieure deel van de haarfollikels hebben immunofluorescentiestudies afzettingen van C3, IgG, en IgM gedetecteerd.
Omdat alopecia areata geassocieerd kan worden met andere auto-immuunziekten zoals schildklierafwijkingen en pernicieuze anemie, kan laboratoriumonderzoek (inclusief schildklierfunctietesten, schildklierantilichamen, en een volledig bloedbeeld en bloedplaatjes) overwogen worden. Corticosteriodes (intralesionaal, plaatselijk, of systemisch) zijn gebruikt om de ziekteactiviteit te stoppen.
Alopecia Neoplastica. Alopecia neoplastica wordt gedefinieerd als haarverlies door metastase van een viscerale maligniteit naar de hoofdhuid. In een review van 25 patiënten met alopecia neoplastica, presenteerden 22 patiënten zich met alopecia maanden of jaren nadat de primaire tumor was gediagnosticeerd. Van de overige 3 patiënten, was alopecia de initiële presentatie van kanker in 2 patiënten en alopecia en kanker waren gelijktijdige diagnoses in 1 patiënt.
Wanneer alopecia het eerste presenterende teken van maligniteit is, zou een biopsie een definitieve diagnose kunnen geven. Histologisch onderzoek zou infiltratie van tumorcellen van de primaire maligniteit aantonen. De behandeling bestaat uit het behandelen van het primaire neoplasma, hoewel latere diffuse alopecia een veel voorkomende voorbijgaande bijwerking is van antineoplastische therapie.
Tinea Capitis. Tinea capitis is een infectie van de haarfollikels door dermatofyten en kan zich presenteren als inflammatoire of niet-inflammatoire alopecia. In Noord-Amerika zijn Trichophyton tonsurans en Microsporum canis verantwoordelijk voor de meerderheid van de gevallen. Deze infectie wordt vaak gezien bij Afro-Amerikaanse kinderen onder de leeftijd van 12 jaar .
Infecties met dermatofyten kunnen zowel endothrix als ectothrix zijn. Endothrix-infecties worden in Noord-Amerika meestal veroorzaakt door T. tonsurans. Deze infectie wordt gekenmerkt door een schimmelinvasie van de haarschacht, terwijl de cuticula van het haar intact blijven. Haren die op deze manier geïnfecteerd zijn, breken bij de hoofdhuid en fluoresceren niet bij onderzoek met een ultraviolet Wood-licht .
Ectothrix-invasie wordt in Noord-Amerika meestal veroorzaakt door M. canis. Deze infectie wordt gekenmerkt door invasie van de haarschubben, resulterend in broos haar en breuk distaal van de hoofdhuid. Dit type van invasie fluoresceert groen onder Wood licht .
Wanneer laesies secundair geïnfecteerd raken, kan zich een kerion ontwikkelen. Een kerion manifesteert zich als een erythemateuze plaque met pustels, die kunnen resulteren in littekens.
Diagnose van tinea capitis kan worden gemaakt door lichtmicroscoop onderzoek van scalp scrapings na toepassing van 10 procent kaliumhydroxide en schimmelkweek op Sabouraud’s medium . Systemische antifungale behandeling is nodig om door te dringen in de haarfollikels en moet worden voortgezet gedurende 6-8 weken .
Trichotillomanie. Trichotillomanie, een impulscontrolestoornis, wordt gekenmerkt door chronisch, dwangmatig trekken aan het eigen haar, meestal in reactie op stress of als uiting van psychiatrische stoornissen. Het haartrekken kan plaatsvinden tijdens toegewijde tijden (wanneer de patiënt al zijn of haar aandacht aan het haartrekken besteedt) of tijdens sedentaire activiteiten, zoals televisiekijken of in bed liggen .
Clinisch gezien presenteert trichotillomanie zich als onregelmatige, gelokaliseerde plekken van alopecia, voornamelijk in de vertex, occipitale en pariëtale regio’s. Bij nader onderzoek zijn op de plekken gebroken haren van verschillende lengte te zien.
Histologisch zijn weggescheurde haarfollikels met exsudaat of bloeding diagnostisch, maar dit wordt slechts bij een minderheid van de patiënten gezien. Trichomalacie, of volledige vervorming van een volledig ontwikkelde terminale haar in de bulb, is ook diagnostisch voor de aandoening en wordt ook waargenomen bij een klein percentage van de patiënten. Ontsteking van de haarbol en atrofische anagene haren zijn beide afwezig .
De diagnose kan worden gesteld wanneer patiënten toegeven dat zij haren trekken. Een hoofdhuid biopsie is geïndiceerd wanneer patiënten niet in staat zijn om te communiceren. De therapie omvat ouderlijke steun en opvoeding, gedragstherapie, farmacotherapie, en/of psychiatrische evaluatie, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, de ernst van het probleem, en de aanwezigheid van psychiatrische co-morbiditeiten .
Pathogenese
De pathogenese van syfilis en alopecia syphilitica is niet volledig opgehelderd. Vanwege de beperkte informatie uit menselijke studies, is de veronderstelde pathogenese van syfilis grotendeels afgeleid van diermodellen.
Er wordt verondersteld dat Treponema pallidum binnendringt door kleine breuken in de huid . Singh en Romanowski hebben de veronderstelde mechanismen van de pathogenese herzien en eerdere relevante studies samengevat. Eén studie met intracutane inoculatie van de spirocheet bij konijnen toonde aan dat de grootte van het inoculum rechtstreeks verband hield met de waarschijnlijkheid dat donkerveld-positieve laesies werden geproduceerd. Hoewel een chancre gemiddeld 3 weken na de eerste inoculatie verschijnt, bleek uit een studie dat bij een groter inoculum een kortere incubatieperiode werd waargenomen, zodat bij een inoculum van 107 organismen na 5-7 dagen een chancre verscheen. In een andere studie met menselijke vrijwilligers die met deze organismen waren geïnoculeerd, werden soortgelijke resultaten verkregen. Dierstudies toonden ook aan dat na inoculatie de organismen binnen enkele minuten in de lymfeklieren verschenen en zich binnen enkele uren door het lichaam verspreidden.
T. pallidum heeft zich in vitro aan cellen van zoogdieren kunnen hechten. Hoewel het exacte mechanisme waarmee de spirocheet zoogdiercellen binnendringt onbekend is, is verondersteld dat het organisme binnendringt via binding aan specifieke liganden. Er is aangetoond dat T. pallidum endotheelcelmonolagen en intacte membranen penetreert; deze invasie lijkt een kritische virulentiefactor te zijn.
In primaire laesies werden T. pallidum steevast gedetecteerd met zilverkleuring; in secundaire laesies werden spirocheten gedetecteerd in 70 procent van de patiënten . Aangezien spirocheten niet in alle secundaire laesies worden gedetecteerd, moet dus nog worden vastgesteld of spirocheten rechtstreeks verantwoordelijk zijn voor alopecia syphilitica.
De pathogenese van alopecia syphilitica is niet opgehelderd omdat de aanwezigheid van spirocheten in haarfollikels niet consequent kon worden aangetoond. In 1991 speculeerden Lee en Hsu dat de peribulbal ontsteking die gezien werd in 9 hoofdhuid biopsies suggereert dat alopecia syphilitica veroorzaakt wordt door lokaal aanwezige spirocheten, hoewel zij geen organisme konden aantonen met de gemodificeerde Steiner kleuring. Zij merkten echter op dat, afgezien van de folliculaire veranderingen, de histopathologische bevindingen vergelijkbaar waren met die van maculaire/macularpapulaire sphilides buiten de hoofdhuid. Deze bevinding suggereert dat hetzelfde pathologische proces dat optreedt bij mucocutane syfiliden ook verantwoordelijk zou kunnen zijn voor alopecia syphilitica.
In 2006 ontdekten Nam-Cha et al. T. pallidum in een immunohistochemische studie van een biopsie van een 24-jarige, HIV-positieve Hispanic man met alopecia syphilitica. De spirocheet werd gedetecteerd in de peribulbar regio en drong door tot in de follikelmatrix. De auteurs maakten gebruik van de avidine-biotine-peroxidase complex techniek die een warmte-geïnduceerde epitope retrieval buffer en een primair antilichaam tegen T. pallidum omvatte. Dit was de eerste keer dat organismen werden gedetecteerd in haarfollikels, wat de speculatie ondersteunt dat T. pallidum verantwoordelijk zou kunnen zijn voor alopecia syphilitica.
Behandeling
De voorbereiding, dosering en duur van de behandeling variëren, afhankelijk van het stadium van de syfilis, de HIV-status van de patiënt, en de aanwezigheid van neurosyfilis . De rest van deze bespreking richt zich op de behandeling van alopecia syphilitica, die dezelfde is als voor secundaire syfilis.
Er is een schaarste aan gerandomiseerde, gecontroleerde trials die verschillende geneesmiddelen of preparaten bij de behandeling van syfilis vergelijken. Bijgevolg zijn de huidige aanbevelingen voor behandeling gebaseerd op meningen van deskundigen, bevindingen in case series, en resultaten van niet-gerandomiseerde onderzoeken. Richtlijnen uit verschillende regio’s variëren en zijn afhankelijk van regionale tradities, voorkeuren voor orale versus parenterale medicatie, en de beschikbaarheid van middelen .
Volgens de richtlijnen 2006 van het Center for Disease Control and Prevention is een enkele intramusculaire injectie van 2,4 miljoen eenheden benzathine penicilline G de behandeling van keuze voor secundaire syfilis bij patiënten zonder immunocompromis . Alopecia verdwijnt gewoonlijk binnen 3 maanden na de behandeling. Er is echter een serologisch faalpercentage tot 25 procent gemeld .
Voor degenen die allergisch zijn voor penicilline, kan orale doxycycline 100 mg tweemaal daags gedurende 2 weken of tetracycline 500 mg 4 maal daags gedurende 2 weken of azithromycine 500 mg dagelijks gedurende 1 week worden gegeven . Deze geneesmiddelen dringen echter slecht door in de bloed-hersenbarrière; daarom kunnen zij neurosyfilis niet op betrouwbare wijze behandelen of voorkomen, zelfs niet bij patiënten die niet met HIV zijn besmet. Bovendien hebben studies aangetoond dat T. pallidum in de Verenigde Staten resistent is tegen macrolide en in Ierland is een resistentie van 88% gerapporteerd. Het Center for Disease Control and Prevention adviseert voorzichtigheid te betrachten bij het gebruik van deze alternatieve geneesmiddelen omdat de gegevens beperkt zijn om hun gebruik bij de behandeling van vroege syfilis te ondersteunen.
Voor HIV-positieve patiënten met syfilis zonder neurologische symptomen beveelt het Center for Disease Control and Prevention een eenmalige dosis aan (of aanvullende behandelingen zoals 3 wekelijkse doses) van 2,4 miljoen eenheden benzathine penicilline G . Omdat patiënten na een eenmalige dosis zijn gevorderd tot neurosyfilis, kan de meer conservatieve aanpak van 3 wekelijkse doses nodig zijn voor degenen die HIV-positief zijn of voor degenen van wie de HIV-status onbekend is. Het is echter onduidelijk of herhaalde doses of grotere doses benzathine penicilline neurosyfilis zouden voorkomen .
Voor patiënten met neurosyfilis beveelt het Center for Disease Control and Prevention waterige kristallijne penicilline G 3-4 miljoen eenheden aan die elke 4 uur intraveneus worden toegediend, of als continue infusie van in totaal 18-24 miljoen eenheden per dag, gedurende 10-14 dagen .
Behandelingsrichtlijnen voor syfilis veranderen door de jaren heen; daarom wordt aanbevolen om de meest recente richtlijnen te raadplegen voorafgaand aan de behandeling.
Conclusie
Alopecia syphilitica is een weinig voorkomende manifestatie van secundaire syfilis. Het is niet-inflammatoire en niet-citracrische haaruitval die zich kan presenteren in een diffuus patroon, een mottenpatroon, of een combinatie van beide . Het treft meestal de hoofdhuid. Echter, elk gebied met haar kan worden aangetast. Patiënten presenteren zich vaak met andere mucocutane symptomen van secundaire syfilis.
Clinische aandoeningen die diffuse alopecia syphilitica nabootsen zijn onder meer telogen effluvium en androgene alopecia; aandoeningen die mot-etende alopecia syphilitica nabootsen zijn onder meer alopecia areata, alopecia neoplastica, tinea capitis, en trichotillomanie. Wanneer patiënten zich presenteren met een niet-inflammatoire en niet-cicatriciële alopecia met een mottenpatroon, moet syfilis in de differentiële diagnose worden opgenomen. Een volledig huidonderzoek naar andere mucocutane laesies van secundaire syfilis en serologische tests ter evaluatie van syfilis moeten worden uitgevoerd om de diagnose te bevestigen.
Histologisch kunnen plasmacellen aanwezig zijn in het perifolliculaire infiltraat van alopecia syphilitica laesies. De andere pathologische veranderingen van alopecia syphilitica kunnen sterk lijken op die van alopecia areata. Echter, kenmerken die alopecia syphilitica kunnen onderscheiden van alopecia areata zijn de afwezigheid van eosinofielen, spaarzaam lymfocytair infiltraat, en afwezigheid van kleine of abnormale anagene haarfollikels.
De behandeling van keuze is een enkele intramusculaire injectie van 2,4 miljoen eenheden van benzathine penicilline G . Echter, 3 wekelijkse doses moeten worden gegeven aan degenen die HIV-positief zijn of aan degenen van wie de HIV-status onbekend is . Alopecia zal naar verwachting binnen 3 maanden na de behandeling verdwijnen .
1. Cuozzo, DW, Benson PM, Sperling LC, Skelton HG III. Essential syphilitic alopecia revisited. J Am Acad Dermatol 1995; 32: 840-843.
2. Hira SK, Patel JS, Bhat SG, Chilikima K, Mooney N. Clinical manifestations of secondary syphilis. Internationaal Tijdschrift voor Dermatologie 1987; 26: 103-107.
3. Skillrud DM, Bunch TW. Secondary syphilis mimicking systemic lupus erythematosus. Arthritis and Rheumatism 1983; 26: 1529-1531.
4. Glover RA, Piaquadio DJ, Kern S, Cockerell CJ. An unusual presentation of secondary syphilis in a patient with human immunodeficiency virus infection. Arch Dermatol 1992; 128: 530-534.
5. Longstreth P, Hoke AW, McElroy C. Hepatitis and Bone Destruction as Uncommon Manifestations of Early Syphilis. Arch Dermatol 1976; 112: 1451-1454.
6. Abdul Gaffoor PM. Syphilitic alopecia. Indian J Sex Transm Dis 1990; 11: 66-67
7. Pareek SS. Unusual location of syphilitic alopecia: a case report. Sex Transm Dis 1982; 9: 43-44.
8. Friedli A, Chavaz P, Harms M. Alopecia syphilitica: report of two cases in Geneva. Dermatologie 2001; 202: 376-377.
9. Gutierrez-Galhardo MC, do Valle GF, Sa FCS, Schuback AO, do Valle ACF. Clinical characteristics and evolution of syphilis in 24 HIV+ individuals in Rio de Janeiro, Brazil. Rev Inst Med trop S Paulo 2005; 47: 153-157.
10. Mindel A, Tovey SJ, Timmins DJ, Williams P. Primary and secondary syphilis, 20 years’ experience. 2. Klinische kenmerken. Genitourin Med 1989; 65: 1-3.
11. Vafaie J, Weinberg JM, Smith B, Mizuguchi RS. Alopecia in association with sexually transmitted disease: a review. Cutis 2005; 76: 361-366.
12. Kent ME, Romanelli F. Reexamining syphilis: an update on epidemiology, clinical manifestations, and management. Annals of Pharmacotherapy 2008; 42: 226-236.
13. Jordaan HF, Louw M. The moth-eaten alopecia of secondary syphilis, a histopathological study of 12 patients. American Journal of Dermatopathology 1995; 17: 158-162.
14. Lee JY, Hsu M-L. Alopecia syphilitica, een simulator van alopecia areata: histopathologie en differentiële diagnose. J Cutan Pathol 1991; 18: 87-92.
15. Wasserman D, Guzman-Sanchez DA, Scott K, McMichael A. Alopeica areata. International Journal of Dermatology 2007; 46: 121-131.
16. Conner KB, Cohen PR. Cutane metastasering van borstcarcinoom met Alopecia Neoplastica. Southern Medical Journal 2009; 102: 385-389.
17. Cohen PR. Primary alopecia neoplastica versus secondary alopecia neoplastica: een nieuwe classificatie voor neoplasma-geassocieerd haarverlies van de hoofdhuid. J Cutan Pathol 2009;36:917-918.
18. Shapiro J, Wiseman M, Lui H. Praktische behandeling van haaruitval. Canadian Family Physician 2000; 46: 1469-1477.
19. Sarabi K, Khachemoune A. Tinea capitis: een overzicht. Dermatology Nursing 2007; 19: 525-530.
20. Papadopoulos AJ, Janniger CK, Chodynicki MP, Schwartz RA. Trichotillomanie. International Journal of Dermatology 2003; 42: 330-334.
21. Singh AE, Romanowski B. Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features. Clinical Microbiology Reviews 1999; 12: 187-209.
22. Nam-Cha SH, Guhl G, Fernandez-Pena P, Fraga J. Alopecia syphilitica with detection of Treponema pallidum in the hair follicle. J Cutan Pathol 2007; 34: 37-40.
23. Richtlijnen voor de behandeling van seksueel overdraagbare aandoeningen 2006 . 2006. Beschikbaar op: http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/genital-ulcers.htm#genulc6. Accessed June 04, 2009.
24. Lautenschlager S. Cutane manifestaties van syfilis, herkenning en behandeling. Am J Clin Dermatol 2006; 7: 291-304.
25. Baughn RE, Musher DM. Secondary syphilitic lesions. Clinical Microbiology Reviews 2005; 18: 205-216.
26. Goh BT. Syfilis bij volwassenen. Sex Transm Infect 2005; 81: 448-452.