Desquamative Inflammatory Vaginitis en andere persisterende vaginitis: A Case Report | ClinMed International Library | International Journal of Women’s Health and Wellness

International Journal of Women’s Health and Wellness

1Madrid’s Public Health Services, Spanje
2Universidad a Distancia de Madrid (UDIMA) University, Spanje

Abstract

A 75% of women will have at last one episode of vaginitis, which can become persistent in more than a half of them. De symptomen zijn verontrustend en vormen een psychologische belasting voor de patiënten. Hoewel vaginitis vaak veroorzaakt wordt door bacteriële vaginose, vaginale candidiasis of trichomoniasis, zijn er nog andere etiologieën waarmee rekening moet worden gehouden, zoals niet-infectieuze vaginitis en atrofische vaginitis. Desquamatieve inflammatoire vaginitis is een aandoening van onbekende oorsprong die gepaard gaat met intens vaginaal erytheem en gele dikke afscheiding, die gemakkelijk te behandelen is. Artsen moeten op de hoogte zijn van deze aandoening. De definitieve diagnose vereist microscopische methoden die niet toegankelijk zijn in de eerstelijnsgezondheidszorg, de plaats waar vrouwen gewoonlijk het eerst te rade gaan. Door deze beperking is het belangrijk om de kenmerken van de desquamatieve inflammatoire vaginitis en andere vormen van persisterende vaginitis en de bijbehorende factoren te kennen, zodat behandeling kan worden voorgeschreven vanuit het klinisch vermoeden, lichamelijk onderzoek en met behulp van behandelproeven.

Keywords

Vaginitis, Differentiaaldiagnose, Ontsteking, Eerstelijnsgezondheidszorg

Inleiding

Vaginitis is een veel voorkomende ziekte bij vrouwen van alle leeftijden . Deze term omvat verschillende ziekten met gemeenschappelijke symptomen, chronisch wordend wanneer het langer dan een jaar duurt, wat voorkomt bij tot 62% van de vrouwen met symptomen van deze ziekte zoals jeuk of afscheiding . Het wordt meestal veroorzaakt door een verlies in het evenwicht van de vaginale flora, zodat sommige mycotische vormen of bepaalde bacteriële soorten gaan overheersen (zoals Candida, Mycoplasma of Trichomonas) . Hoewel het in de meeste gevallen om een goed onder controle te houden pathologie gaat, blijven de symptomen soms lang aanhouden (zelfs meer dan een jaar), waardoor het een chronische ziekte wordt die verantwoordelijk is voor een belangrijke vermindering van de levenskwaliteit van vrouwen vanwege de fysieke en psychologische implicaties . Enkele van de meest voorkomende oorzaken van persisterende vaginitis zijn contactdermatitis (21%), recidiverende vulvovaginale candidiasis (21%), atrofie (15%), geprovoceerde vestibulodynie (13%) en fysiologische afscheiding (9%), onder anderen.

Persisterende vaginitis kan ook worden veroorzaakt door enkele ziekten die niet bekend zijn bij artsen. Een van deze is desquamatieve inflammatoire vaginitis, waarvan de etiologie onbekend blijft en die kan verlopen met vaginale afscheiding, jeuk, dyspareunie en erytheem.

Aangezien de eerstelijnsgezondheidszorg de eerste plaats is waar vrouwen te rade gaan, is het belangrijk om de behandeling van chronische vaginitis op dit niveau van hulpverlening te analyseren, en de tekortkomingen ervan te analyseren. In Spanje maakt een kwart van de vrouwen die elk jaar hun eerstelijnskliniek bezoeken aanspraak op symptomen van vaginitis, en geschat wordt dat de helft daarvan gedurende een jaar terugkerende symptomen kan hebben (persistente vaginitis), een entiteit die een passende differentiaaldiagnose vereist . Het is daarom noodzakelijk om te begrijpen hoe een juiste diagnostische en therapeutische aanpak te maken.

Een geval van persisterende vaginitis wordt beschreven om de belangrijkste oorzaken en het beheer van persisterende vaginitis te analyseren, met de nadruk op de desquamatieve inflammatoire vaginitis die een ziekte is die onbekend is voor veel artsen .

Een 27-jarige vrouw klaagde over vaginale jeuk, dyspareunie en toegenomen vaginale afscheiding, die werd beschreven als geel en dik. Haar klacht dateerde van twee weken geleden, en ze gaf toe dat ze in de laatste zesendertig maanden drie keer per jaar soortgelijke episodes had gehad. Zij verwees naar het hebben van dezelfde mannelijke partner gedurende de laatste tien jaar, gebruikte regelmatig anticonceptiepillen, en had geen andere medische voorgeschiedenis van belang. Er is geen ander symptoom in de formele anamnese.

Lichamelijk onderzoek werd gedaan na de anamnese, waarbij een dikke, gelige vaginale afscheiding werd gevonden, mild erytheem en oedeem op beide labia minora. Bij bestudering van het medisch dossier van de patiënt vonden we één positieve kweek voor Candida Albicans, en andere geen uitsluitsel. Er werd een nieuw uitstrijkje besteld, en er werd geen micro-organisme waargenomen. De pH gemeten met een snelstrip was 5. De patiënte werd gedurende een week behandeld met metronidazol 400 mg/12 u, en vertoonde enige verbetering, maar was niet volledig hersteld.

Een maand later kwam ze opnieuw naar het Centrum voor Eerstelijnszorg met dezelfde klachten. Psychisch had de patiënte gevoelens van schaamte omdat zij haar intieme relaties niet kan hebben door gebrek aan zelfbevrediging van de slechte geur waar zij last van had, en daarmee gepaard gaande dyspareunie. Haar lichamelijk onderzoek was vergelijkbaar met wat in de vorige beschrijving werd gemeld.

De diagnose chronische vaginitis werd gesteld, en patiënte werd meerdere malen behandeld met vaginale clotrimazol en metronidazol denkend aan bacteriële vaginose, omdat dit een meer voorkomende etiologie van vaginitis is. Aangezien patiënte geen continu en volledig herstel kreeg, werden andere oorzaken van persisterende vaginitis overwogen.

De kenmerken van het lichamelijk onderzoek (intens vaginaal erytheem) en het langdurig gebruik van anticonceptiepillen, deden ons denken aan desquamatieve inflammatoire vaginitis als presumptieve diagnose. Zij kreeg 2% clindamycine vaginale crème (Dalacin®). Drie weken later was er geen enkel symptoom van vaginitis, en de patiënte is twee maanden later nog steeds asymptomatisch.

De klinische verdenking vóór de behandeling met clindamycinecrème was desquamatieve inflammatoire vaginitis. Hoewel deze diagnose moet worden bevestigd door een nat uitstrijkje (witte bloedcellen worden gezien op zoutoplossing microscopie), omdat deze techniek niet beschikbaar is op de eerstelijnszorg en de tijd van afleiding naar Gynaecologie lang is, werd besloten om te behandelen om de klachten van de vrouw te verlichten.

Discussie

Er zijn verschillende manifestaties van vaginitis zoals erytheem, afscheiding of erosies bij vrouwen die meestal symptomen presenteert als vaginale jeuk, dyspaurenie, pijn of vulval zwelling. De oorsprong van deze symptomen en tekens is vaginale ontsteking, en het is chronisch wanneer het gebeurt tijdens, na of ondanks behandeling , of herhaaldelijk gedurende een jaar.

Chronische vaginitis komt niet zo vaak voor als acute vaginitis, waarvan de etiologie meestal candidiasis, trichomoniasis of bacteriële vaginose is. Andere minder frequente oorzaken zijn allergische reacties of vulvaire dermatosen. Toch is het niet ongewoon dat sommige vrouwen deze symptomatologie gedurende weken of maanden vertonen. Dit kan verschillende oorzaken hebben: recidiverende infectieuze vulvovaginitis, slechte therapietrouw, resistentie tegen geneesmiddelen, epitheliale atrofie of de aanwezigheid van andere zeldzamere oorzaken van ontsteking (zoals desquamatieve inflammatoire vaginitis). De behandeling van chronische vaginitis wordt hervat in figuur 1.

Als de meest voorkomende oorzaken van persisterende vaginitis moeten we de aanwezigheid van infectie buiten beschouwing laten. Tot de meest voorkomende micro-organismen behoren die welke betrokken zijn bij acute vaginitis . Het is belangrijk de voornaamste oorzaken te begrijpen waardoor deze infecties chronisch worden.

Trichomoniasis is vaak hardnekkig als gevolg van resistentie tegen geneesmiddelen en/of een verkeerde diagnose. Vaak wordt de ziekte niet gediagnosticeerd omdat er geen snelle middelen zijn om de ziekteverwekker te identificeren, zodat de infectie met ongeschikte geneesmiddelen wordt behandeld.

In andere gevallen ligt Candida albicans aan de basis van de chronische vulvovaginale ontsteking, niet voor kolonisatie maar voor een overgevoeligheidsreactie die genetisch bepaald is. Dit ontstekingsmechanisme wordt bevorderd door de aanwezigheid van oestrogeen, en komt dus vaker voor bij jonge vrouwen. Andere candida-soorten kunnen vaginitis veroorzaken met een hogere resistentiegraad, zoals Candida glabrata of Candida parapsilosis. In deze gevallen, soms moeten we manteïne behandeling gedurende zes maanden .

Bacteriële vaginose is een andere frequente aandoening bij vrouwen in de reproductieve leeftijd. Het is niet duidelijk vastgesteld of het seksuele overdracht heeft of niet. Er is een hoge recidief ratio ondanks behandelingen, dus zelfgemaakte remedies worden vaak gebruikt als gevolg van de slechte respons op geneesmiddelen . Recente studies en reviews benadrukken dat biofilms gemaakt door Gardnerella Vaginalis de reden kunnen zijn voor persisterende bacteriële vaginose, waarbij wordt aangedrongen op het belang van het herstel van de normale flora, waarin lactobacillus overheersen. Het gebruik van metronidazolgel tweemaal per week gedurende vier maanden kan deze infectie oplossen. Het gebruik van een condoom tijdens de behandeling wordt aanbevolen, om de normale flora te behouden.

Niettemin kan aanhoudende of chronische vaginitis veroorzaakt worden door ontsteking, zonder een duidelijk verband met een infectieus proces.

Aan de ene kant komt vulvovaginale atrofie veel voor bij postmenopauzale vrouwen, en droogheid is belangrijker dan afscheiding als symptoom. Bij het lichamelijk onderzoek kunnen we atrofie van de uitwendige genitaliën, petechiën en gele afscheiding aantreffen. Het kan in de meeste gevallen worden opgelost met niet-hormonale glijmiddelen en voortzetting van de seksuele activiteit, maar soms is het nodig een estriol vaginale gel toe te voegen. Als er een contra-indicatie is, ondersteunen sommige studies het gebruik van androgenen of hyaluronzuur intravaginale gel .

Desquamatieve inflammatoire vaginitis daarentegen is een chronische ziekte van onbekende etiologie. Het is verantwoordelijk voor 8% van de chronische vaginitis, en het is in verband gebracht met bacteriële overgroei, met een immuun-gemedieerde reactie of met een toxine-geïnduceerde reactie op Staphylococcus Aureus. Het komt meestal voor bij vrouwen met een laag oestrogeenniveau (zoals bij het gebruik van voorbehoedsmiddelen), die borstvoeding geven of na de menopauze zijn. Er verschijnt een belangrijk introitaal en vaginaal erytheem dat dit geheel tot atrofie doet verschillen. Witte bloedcellen kunnen worden gezien op zoutoplossing microscopie, maar ze kunnen niet worden gevonden in het geval van atrofie .

Aangezien microscopie geen toegankelijke techniek is voor eerstelijns hulpverleners, is het opstellen van een strategie voor de diagnose van deze ziekte op dit niveau van hulpverlening noodzakelijk. De eerste stap omvat het nemen van een volledige persoonlijke geschiedenis van de patiënt, vragen naar eerdere behandelingen (voorgeschreven door een arts of zelf toegediend), seksuele voorgeschiedenis, gynaecologische geschiedenis, en kenmerken van de menstruele cyclus . Het is belangrijk te weten of de patiënte een vaginale operatie heeft ondergaan, of zij vaak antibiotica heeft gekregen, of voorbehoedsmiddelen heeft genomen die een laag oestrogeengehalte in het bloed veroorzaken. Deze voorwaarden zijn gerelateerd aan desquamatieve inflammatoire vaginitis . De meest frequente triggers zijn diarree en antibiotica behandeling .

Bij het lichamelijk onderzoek wordt een zeer intens erytheem in de kleine schaamlippen gevonden, soms vergezeld van oedeem en kleine erosies. In de introïtus kunnen confluent erytheem en petechiale laesies aanwezig zijn. Purulente afscheiding, meestal geel of groen en dik, is een van de typische bevindingen. Het is belangrijk andere slijmvliesoppervlakken te onderzoeken om systemische ziekten als lichen planus te kunnen uitsluiten. Bij het onderzoek met het speculum is de ontsteking fragmentarisch en moeten we de aanwezigheid van vreemde intravaginale lichamen uitsluiten. Differentiële kenmerken van vaginaal onderzoek zijn weergegeven in tabel 1.

We moeten een vaginale swab maken omdat de aanwezigheid van trichomonas, schimmelinfectie of bacteriële vaginose, als andere infecties moeten worden uitgesloten. pH van de vagina is altijd boven 4,5 . Een kweek voor aerobe bacteriën kan een overgroei ervan aantonen . Het kan nuttig zijn om de aanwezigheid van Staphylococcus Aureus in specifieke cultuur of PCR testen als het is gerelateerd aan desquamative inflammatoire vaginitis .

Is niet gebruikelijk om microscopische technieken en / of C-reactief proteïne (PCR) te gebruiken voor de diagnose, met betrekking tot dat deze tools zijn niet gemakkelijk toegankelijk van de eerstelijnszorg . De toename van ontstekingscellen en parabasale epitheelcellen wordt gevonden in microscopie.

Wegens de belangrijke symptomatologie en de moeilijkheden in de toegang tot sommige van de diagnostische instrumenten, moeten de artsen van de Eerstelijnsgezondheidszorg de aanwezigheid van desquamatieve inflammatoire vaginitis vermoeden op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Het onderzoeken van de vaginale pH met een strip is een eenvoudige test die onmiddellijk resultaat geeft, en het afnemen van monsters voor kweek en het verrichten van een exsudaat zijn ook toegankelijke technieken. De meeste gevallen moeten worden geïdentificeerd met behulp van deze technieken na een zorgvuldige klinische evaluatie, en geholpen door proeven van behandeling .

Clindamycine intravaginale creme 2% of 10% Hydrocortison intravaginale creme dagelijks gedurende 4-6 weken is effectief in het controleren van symptomatologie, maar meer dan 50% van de patiënten hebben onderhoudsbehandeling nodig. Als de initiële respons gunstig is, zijn er betere kansen om asymptomatisch te zijn na acute behandeling .

De patiënte moet worden doorverwezen naar een gynaecoloog indien zij resistentie vertoont tegen behandeling, inclusief die langdurige behandelingen voor persisterende vaginitis. Ook moet worden verwezen als een potentieel ernstige situatie als immunosuppressie wordt vermoed, na het uitvoeren van diagnostisch onderzoek om de basiskenmerken van de ziekte vast te stellen.

Conclusie

De meest voorkomende oorzaken van persisterende vaginitis in de eerstelijnsgezondheidszorg zijn infecties zoals Trichomonas vaginalis, Candida of Gardnerella. Toch moeten eerstelijnsartsen andere oorzaken vermoeden zoals atrofie of ontsteking.

Hoewel de verbetering van de toegang tot diagnostische instrumenten om de verschillende oorzaken van chronische vaginitis te identificeren kan helpen bij het beheer van deze entiteit, moeten huisartsen tegenwoordig hun praktijk baseren op een adequate anamnese, een lichamelijk onderzoek dat de verschillen onderscheidt tussen de verschillende typen vaginitis en het gebruik van aanvullende procedures zoals kweken of exsudaten.

Desquamatieve inflammatoire vaginitis kan een identificeerbare ziekte zijn in de Eerstelijnszorg als artsen het als een diagnose mogelijkheid beschouwen. Het kan gemakkelijk worden gediagnosticeerd en behandeld vanaf dit niveau van hulpverlening, door het kennen van de specifieke klinische presentatie en ondersteund door proeven van behandeling.

1. Hainer BL, Gibson MV (2011) Vaginitis. Am Fam Physician 83: 807-815.
2. Nyirjesy P, Peyton C, Weitz MV, Mathew L, Culhane JF (2006) Oorzaken van chronische vaginitis: analyse van een prospectieve database van getroffen vrouwen. Obstet Gynecol 108: 1185-1191.
3. Fischer G, Bradford J (2011) Persisterende vaginitis. BMJ 343: d7314.
4. Nyirjesy P (2014) Management van persisterende vaginitis. Obstet Gynecol 124: 1135-1146.
5. Mason MJ, Winter AJ (2016) How to diagnose and treat aerobic and desquamative inflammatory vaginitis. Sex Transm Infect.
6. López-Álvarez Muiño XL, García Seijo P, Romero Pita JM, Conde Guede L (2014) Guía clínica de vulvovaginitis. Fisterra.
7. Sherrard J, Donders G, White D, Jensen JS, European IUSTI (2011) European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge, 2011. Int J STD AIDS 22: 421-429.
8. Seña AC, Bachmann LH, Hobbs MM (2014) Persisterende en recidiverende Trichomonas vaginalis infecties: epidemiologie, behandeling en management overwegingen. Expert Rev Anti Infect Ther 12: 673-685.
9. Fischer G (2012) Chronische vulvovaginale candidiasis: wat we weten en wat we nog moeten leren. Australas J Dermatol 53: 247-254.
10. Bilardi J, Walker S, McNair R, Mooney-Somers J, Temple-Smith M, et al. (2016) Women’s Management of Recurrent Bacterial Vaginosis and Experiences of Clinical Care: A Qualitative Study. PLoS One 11: e0151794.
11. Nappi RE, Biglia N, Cagnacci A, Di Carlo C, Luisi S, et al. (2016) Diagnosis and management of symptoms associated with vulvovaginal atrophy: expert opinion on behalf of the Italian VVA study group. Gynecol Endocrinol 17: 1-5.
12. (2013) Management van symptomatische vulvovaginale atrofie: 2013 position statement van The North American Menopause Society. Menopause 20: 888-902.
13. Labrie F, Archer DF, Koltun W, Vachon A, Young D, et al. (2016) Werkzaamheid van intravaginale dehydroepiandrosteron (DHEA) op matige tot ernstige dyspareunie en vaginale droogheid, symptomen van vulvovaginale atrofie, en van het genitourinaire syndroom van de menopauze. Menopause 23: 243-256.
14. Bradford J, Fischer G (2010) Desquamatieve inflammatoire vaginitis: differentiële diagnose en alternatieve diagnostische criteria. J Low Genit Tract Dis 14: 306-310.
15. Simonetta C, Burns EK, Guo MA (2015) Vulvar Dermatoses: A Review and Update. Mo Med 112: 301-307.
16. Reichman O, Sobel J (2014) Desquamative inflammatory vaginitis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 28: 1042-1050.
17. Sobel JD, Reichman O, Misra D, Yoo W (2011) Prognose en behandeling van desquamatieve inflammatoire vaginitis. Obstet Gynecol 117: 850-855.