Diagnose en behandeling van falen van globale endometriumablatie

Eén op de zeven vrouwen heeft tijdens haar reproductieve jaren last van abnormaal baarmoederbloedverlies, aldus Fraser et al. (Exp Rev Obstet Gynecol. 2009;4:179-89). Zwaar menstrueel bloedverlies (menorrhagia) is het meest voorkomende patroon. Globale endometriumablatie is een zeer populaire chirurgische techniek geworden voor vrouwen die klagen over menorragie en die geen belangstelling hebben voor medische behandeling of definitieve therapie – hysterectomie – of wanneer medische behandeling heeft gefaald. Bij een juiste selectie van patiënten levert endometriumablatie een succespercentage van 80%-90% op bij het verminderen van hevige menstruatievloed en wordt het geassocieerd met een patiënttevredenheidspercentage van 90% (Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;:CD001501).

Na verloop van tijd neemt het percentage mislukkingen echter toe. Er zijn mislukkingspercentages gemeld van 16% na 5 jaar tot bijna 26% na 8 jaar.

De literatuur staat bol van de aandoeningen waarvan wordt aangenomen dat ze het risico op mislukte endometriumablatie verhogen. Deze lijst omvat onbehandelde uterus cornua, hergroei van endometrium, de aanwezigheid van submucous leiomyomas of poliepen, abnormale uterusholte, vergrote uterusholte (breedte en/of lengte), endometriumablatie bij een jonge patiënte, pariteit van vijf of meer, onvermoede adhesiolyse, postablatief tubaal sterilisatiesyndroom, voorgeschiedenis van dysmenorroe, roken, zwaarlijvigheid, voorafgaande keizersnede, voorafgaande gynaecologische chirurgie, en lengte van de ingreep. Interessant is dat het type globale endometriumablatieprocedure of het oorspronkelijke bloedingspatroon geen invloed heeft op het faalpercentage.

In deze editie van de Master Class in Gynaecologische Chirurgie bespreekt Dr. Morris Wortman niet alleen de preventie van falen van endometriumablatie, maar ook hoe het probleem kan worden behandeld via conservatieve chirurgische behandeling.

Dr. Wortman is klinisch universitair hoofddocent obstetrie en gynaecologie aan de Universiteit van Rochester (N.Y.) en is directeur van het Center for Menstrual Disorders and Reproductive Choice, eveneens in Rochester. Dr. Wortman heeft veel lezingen gehouden over endometriumablatie en is auteur van diverse wetenschappelijke artikelen in vaktijdschriften.

Dr. Miller is klinisch universitair hoofddocent aan de Universiteit van Illinois in Chicago en voormalig voorzitter van de AAGL en de International Society for Gynecologic Endoscopy. Hij is reproductief endocrinoloog en minimaal invasief gynaecologisch chirurg in privé-praktijk in Naperville en Schaumburg, Ill.; directeur van minimaal invasieve gynaecologische chirurgie en de directeur van het AAGL/SRS fellowship in minimaal invasieve gynaecologische chirurgie in het Advocate Lutheran General Hospital, Park Ridge, Ill.; en de medische redacteur van deze column, Master Class. Hij meldde dat hij een subonderzoeker is in een studie gesponsord door Channel Medsystems. E-mail hem op .

Waarom mislukkingen optreden en hoe ze te corrigeren

BY MORRIS WORTMAN, MD

Sinds de introductie bijna 20 jaar geleden van apparaten voor niet-resectoscopische – of “globale” – endometriumablatie, is de procedure op grote schaal aangenomen als de behandeling van keuze voor abnormale baarmoederbloedingen die refractair zijn voor medische behandeling.

Tussen 400.000 en 500.000 endometriumablaties worden elk jaar in de Verenigde Staten gedaan bij vrouwen die het baren hebben voltooid, en het zal waarschijnlijk niet lang duren voordat de procedure hysterectomie overtreft in prevalentie voor het beheer van abnormale bloedingen.

Endometriumablatie (EA) dateert van het einde van de 19e eeuw, maar de globale endometriumablatie (GEA) – de laatste evolutie ervan – heeft een verbeterde veiligheid, aanvaardbare resultaten en technische eenvoud geboden. Samen met het succes is echter het besef gegroeid dat een aanzienlijk aantal vrouwen uiteindelijk complicaties zal ondervinden: aanhoudende of terugkerende vaginale bloedingen, cyclische bekkenpijn, of het onvermogen om het endometrium adequaat te bemonsteren in geval van postmenopauzale bloedingen.

In de afgelopen jaren is men zich in de literatuur gaan buigen over de incidentie van deze vertraagde complicaties en de noodzaak van een daaropvolgende hysterectomie. In een praktijkbulletin van 2007 van het American College of Obstetricians and Gynecologists wordt gesteld dat het percentage hysterectomieën binnen 4 jaar na endometriumablatie ten minste 24% bedraagt (Obstet Gynecol. 2007 May;109:1233-48). En een studie die het jaar daarop werd gepubliceerd meldde dat 26% van 3.681 vrouwen die een EA ondergingen bij Kaiser Permanente in Noord-Californië binnen 8 jaar een hysterectomie moesten ondergaan (Obstet Gynecol. 2008 Dec;112:1214-20).

Het lijkt erop dat de overgrote meerderheid van wat we nu late EA-falen noemen – complicaties die toe te schrijven zijn aan EA die optreden na een perioperatieve periode van 1 maand – zich binnen 5 jaar zullen voordoen. Sommige EA-fiasco’s hebben zich echter meer dan 5-10 jaar voorgedaan, en in mijn praktijk hebben we late complicaties gezien die zich 17 of meer jaar na de initiële ablatie hebben voorgedaan.

In onze praktijk beheren we met succes vertraagde complicaties na GEA met behulp van echogeleide reoperatieve hysteroscopie om de baarmoederholte volledig te verkennen en gebieden van endometriale groei en andere ziekte te excideren. In 2014 publiceerden we een retrospectief overzicht van 50 vrouwen die we behandelden voor vertraagde complicaties na een verscheidenheid aan GEA-technieken; bijna 90% vermijdde hysterectomie tijdens een gemiddelde follow-upperiode van 18 maanden (J Minim Invasive Gynecol. 2014 Mar-Apr;21:238-44).

Onze ervaring sindsdien omvatte reoperatieve chirurgie bij meer dan 115 GEA-fiasco’s. Daarnaast hebben we 220 patiënten beheerd die verschillende hysteroscopische en resectoscopische endometriumablaties hebben ondergaan, waarvan sommige dateren van het gebruik van de Nd:YAG-laser eind jaren tachtig.

Het feit dat late EA-fiasco’s voorkomen, betekent niet dat hysterectomie routinematig moet worden uitgevoerd als een eerstelijnsbehandeling voor hardnekkige uterusbloedingen. In het algemeen is er veel meer morbiditeit geassocieerd met hysterectomie dan met EA.

Wat mislukkingen wel suggereren is dat er bepaalde risicofactoren zijn voor late EA complicaties. Onze ervaring met de behandeling van vrouwen bij wie de EA op latere leeftijd is mislukt, heeft ons inzicht gegeven in wie het grootste risico loopt op het mislukken van de EA op latere leeftijd en hoe patiënten het beste voor de procedure kunnen worden geselecteerd. We hebben ook meer geleerd over de diagnose van vertraagde complicaties.

Oorzaken van EA-falen

Onbehandelde uterus cornua, en onbehandelde submucus leiomyomen en endometriale poliepen zijn veel voorkomende oorzaken van EA-falen. Onder de 50 vrouwen in ons retrospectief overzicht van echogeleide heroperatieve hysteroscopie na mislukking van GEA, had 44% intraoperatief bewijs van onbehandelde cornua en bijna een vierde had persisterende of vergrote submucosale leiomyomen.

In tegenstelling tot wat sommigen denken, zullen de meeste endometriumablaties submucosale of intramurale leiomyomen niet adequaat vernietigen. Daarom bevelen wij aan dat deze myomen onmiddellijk vóór de EA volledig worden verwijderd.

Meer, GEA zal niet altijd adequate thermische vernietiging van de gehele endometriumholte opleveren. De cornuaregio’s lopen een bijzonder risico; deze zijn onder ideale omstandigheden moeilijk te bereiken en vooral moeilijk te behandelen bij patiënten met een uterusseptum of een T-vormige uterus (met de ostia en cornua diep verzonken). We hebben ook late mislukkingen van EA gezien bij patiënten met een grotere uterusdwarsdoorsnede. De grenzen van GEA zijn het grootst wanneer een apparaat met een vaste configuratie of geometrie wordt gebruikt.

Een voorgeschiedenis van abnormale hysteroscopie of andere aanwijzingen voor dergelijke anatomische vervormingen behoren daarom tot de gerapporteerde risicofactoren voor mislukking van GEA (J Minim Invasive Gynecol. 2015 Mar-Apr;22:323-31). Een voorgeschiedenis van tubal ligatie geeft ook risico; de procedure verhoogt de gevoeligheid voor mislukking verder wanneer functionerend endometriumweefsel achterblijft of opnieuw aangroeit bij de cornua, omdat elke retrograde menstruele bloeding die optreedt, zal worden beperkt door het belemmerde proximale deel van de eileiders.

Obesitas is een andere risicofactor voor GEA-falen in die zin dat de aandoening het risico op endometriumkanker verhoogt, waardoor de noodzaak van betrouwbare biopsieën in het geval van spotting of andere tekenen of symptomen nog belangrijker wordt. Aan de andere kant kan zwaarlijvigheid ook de status van een patiënt als kandidaat voor hysterectomie verslechteren.

Er is veel te overwegen bij deze patiënten. Voor sommige obese patiënten kan GEA minder riskant zijn dan hysterectomie, terwijl voor anderen, zoals degenen die ook polycysteus ovariumsyndroom hebben (bij wie het risico op het ontwikkelen van endometriumkanker verder toeneemt) de weegschaal kan doorslaan in het voordeel van hysterectomie.

De leeftijd op het moment van de primaire GEA kan de belangrijkste risicofactor zijn voor het mislukken van GEA en is een belangrijke voorspeller van succes bij de selectie van patiënten. Talrijke onderzoekers hebben aangetoond dat vrouwen jonger dan 35 jaar op het moment van hun GEA een significant verhoogd risico op hysterectomie hadden, vergeleken met vrouwen die ten minste 45 jaar oud waren. Hoe jonger de patiënte, hoe langer de “brug” naar de menopauze en hoe groter de kans dat die brug zal mislukken.

Hoewel leeftijd niet noodzakelijk een contra-indicatie is, is het wel een serieuze overweging waard. Wij raden over het algemeen GEA af voor patiënten jonger dan 35 jaar. Wij adviseren ook ervoor te zorgen dat elke patiënte die de eerste EA ondergaat zeer gemotiveerd is om een uterussparende procedure te ondergaan; zo niet, zullen de symptomen die zij later kan ervaren haar waarschijnlijk toch in de richting van hysterectomie drijven.

Daarnaast waarschuwen wij tegen het uitvoeren van GEA bij patiënten die chronische bekkenpijn hebben; deze patiënten hebben de neiging om slechtere resultaten te hebben met elk type hysteroscopische operatie.

Diagnostiek van mislukte EA

Verwijlde complicaties manifesteren zich op verschillende manieren: Hernieuwde en toenemende vaginale bloeding na een periode van verbetering, cyclische bekkenpijn (unilateraal, bilateraal, of suprapubisch), of zowel bloeding als pijn. Sommige vrouwen – waarschijnlijk een ondergerapporteerd aantal – presenteren zich met postmenopauzale bloedingen en ondergaan onsuccesvolle pogingen tot een endometriale biopsie als gevolg van EA-geassocieerde endometriale littekenvorming.

De cyclische bekkenpijn geassocieerd met endometriale persistentie of hergroei heeft de neiging om na verloop van tijd te verergeren en wordt vaak beschreven als scherp of arbeidachtig. Onze ervaring is dat een beschrijving van “weeënachtige” pijn en een voorgeschiedenis van EA bijna volledig voorspellend is voor het vinden van endometriale groei. Vaak kan een hematometra worden aangetoond op transvaginale echografie, maar dit is niet altijd het geval.

Pijn gaat meestal vooraf aan bloeding bij patiënten die beide aantonen. In dergelijke gevallen wordt bloed uit functionerend endometriumweefsel of andere bronnen geblokkeerd bij het verlaten van de baarmoederholte door door EA veroorzaakte intra-uteriene littekenvorming en contractuur. Pijnlijke samentrekkingen van de baarmoeder hebben dan tot doel het samengepakte bloed te verdrijven. In andere gevallen van pijn – vooral die zonder significante vaginale bloeding – wordt de pijn vaak toegeschreven aan cornual en centrale hematometra.

Voor het merendeel van de gevallen waarin EA niet optreedt, ligt de diagnose in de voorgeschiedenis en de huidige symptomen. Helaas zijn de traditionele methoden om de endometriumholte te beoordelen weinig bruikbaar voor vrouwen die zich presenteren met vertraagd optredende EA-complicaties. Een sonografisch ondersteund bekkenonderzoek kan nuttig zijn bij de evaluatie van complicaties, maar de interpretatie van echografieën bij vrouwen met een eerdere EA kan een uitdaging zijn en valt vaak buiten de opleiding van de meeste radiologen en gynaecologen.

Het is niet ongewoon dat beelden op de spoedeisende hulp of in de spreekkamer van de arts onjuist worden geïnterpreteerd als “normaal” en dat dergelijke lezingen een keten van CT-scans, MRI’s, laparoscopieën, cystectomieën van de eierstokken en andere procedures in gang zetten die de hoofdoorzaken van de pijn missen.

Helaas is er in de literatuur weinig te vinden dat de echografische bevindingen na EA beschrijft en definieert. We weten wel dat sonografie moet worden getimed met episodes van pijn, en dat de afwezigheid van een aantoonbare hematometra een diagnose van EA-falen niet uitsluit.

Correctie van late mislukkingen

Onze operatiekamer in de praktijk is uitgerust met monitoren naast elkaar die gelijktijdige sonografische en hysteroscopische weergaven mogelijk maken voor de correctie van GEA-falen; de rest van de opstelling is vergelijkbaar met die van andere operatieve hysteroscopieën. We gebruiken echter een grote verscheidenheid aan resectoscopen met diameters variërend van 13 tot 28 Fr. De kleinere scopen zijn met name nuttig voor de evaluatie van postmenopauzale bloedingen bij vrouwen met een eerdere EA.

Nagenoeg alle patiënten worden de dag voor de operatie gezien voor het plaatsen van een laminarium. De baarmoederhals wordt 3-4 mm wijder gemaakt met gebruik van IV-sedatie en sonografische begeleiding waarbij sagittale en transversale scans worden gecombineerd om de plaatsing van de laminaria in de middellijn te garanderen. Dit voorbereidende werk zorgt voor een gemakkelijk te identificeren kanaal – de volgende dag – dat doorloopt tot voorbij het interne os.

Voor degenen die geen ervaring hebben met echogeleide chirurgie, is de initiële resectie vaak de meest uitdagende. De initiële weefselverwijdering wordt uitgevoerd op de dikste waargenomen baarmoederwand – gewoonlijk de achterste of voorste wand – en wordt uitgevoerd met bijna volledige afhankelijkheid van het echografisch beeld. Hysteroscopische visualisatie is op dit moment slecht omdat de uitstroompoorten van de continue stroom resectoscoop worden belemmerd door weefsel in de nauwe buisvormige holte.

De lus wordt ongeveer 7-8 mm naar voren geschoven, en een strook weefsel van de bovenste delen van de holte tot het inwendige os wordt verwijderd terwijl de hele resectoscoop en lusassemblage samen worden gemanoeuvreerd en teruggetrokken. Een resectoscooplus van ware grootte zal niet meer dan 4 mm van de diepte wegnemen en houdt dus geen risico in dat de integriteit van de uterus wordt aangetast. De dikste wand mag niet minder dan 12-15 mm dik zijn totdat men deze techniek onder de knie heeft.

Wij verwijderen dan daadwerkelijk de resectoscoop en reinigen de uitstroompoorten van stolsels en puin dat zich kan hebben opgehoopt. Wanneer de scoop teruggeplaatst wordt, is er meestal voldoende ruimte in de baarmoederholte voor een continue stroom en een uitstekende hysteroscopische visualisatie.

De volgorde van de resectie vanaf dit punt zal variëren. Als we met de voorwand zijn begonnen, gaan we naar de achterwand en vervolgens naar de twee zijwanden om de holte verder te herstellen. Gebieden van endometrium hergroei zullen typisch op dit punt worden geïdentificeerd en worden weggesneden. De dissectie zal zich dan naar boven uitbreiden, meestal tot binnen 10 mm van de fundus in de middellijn zoals gemeten met echografie. Het herconfigureren van de lus elektrode naar een 135- tot 160-graden hoek kan nuttig zijn bij de delicate dissectie die nodig is bij de fundus.

Zodra de bovengrens van de dissectie is vastgesteld, vegen we lateraal met behulp van zowel echografie als hysteroscopische visualisatie. We ontleden gewoonlijk weefsel in en rond de cornua, en we identificeren vaak intramurale myomen en soms grove gebieden van adenomyosis als we de hele uterus onderzoeken. Sonografie is van cruciaal belang als we in de cornua van de baarmoeder werken; onze sonograaf wisselt vaak tussen sagittale en transversale weergaven.

Als alle gebieden van endometrium zijn geïdentificeerd en geëxcideerd, coaguleren we het blootliggende myometrium diep met een kogelelektrode. In zeldzame gevallen bereiken we onze maximaal toelaatbare vochtabsorptielimiet voordat we de casus hebben voltooid, een scenario dat bij minder dan 1% van onze patiënten voorkomt.

In meer dan 330 heroperatieve hysteroscopische procedures hebben we slechts één baarmoederperforatie gehad die optrad toen we van echografieapparaat wisselden. Zeer waarschijnlijk, waren we te agressief in het verwijderen van weefsel bij de fundus. De patiënt moest een diagnostische laparoscopie ondergaan, maar had geen visceraal letsel.

Dr. Wortman is universitair hoofddocent verloskunde en gynaecologie aan de Universiteit van Rochester (N.Y.) en directeur van het Center for Menstrual Disorders and Reproductive Choice in Rochester. Hij meldde geen relevante financiële onthullingen te hebben.