REVIEW ARTICLE
Year : 1999 | Volume : 45 | Issue : 2 | Page : 60-6
Diarree en veroudering.
RN Ratnaike
Departement Geneeskunde, The Queen Elizabeth Hospital, Woodville, Australië. , Australië
Correspondentieadres:
R N Ratnaike
Departement Geneeskunde, The Queen Elizabeth Hospital, Woodville, Australië.
Australië
Bron van ondersteuning: Geen, Belangenconflict: Geen
PMID: 0010734337
Keywords: Ouderen, Veroudering, immunologie,fysiologie,Diarree, etiologie,fysiopathologie,Mens,
Hoe dit artikel te citeren:
Ratnaike R N. Diarree en veroudering. J Postgrad Med 1999;45:60
Hoe deze URL te citeren:
Ratnaike R N. Diarree en veroudering. J Postgrad Med 1999 ;45:60. Available from: https://www.jpgmonline.com/text.asp?1999/45/2/60/347
Diarree is een veel voorkomende ziekte van uiteenlopende etiologie bij ouderen. Door fysiologische heterogeniteit lopen ouderen niet evenveel risico om diarree te krijgen, maar in vergelijking met jongere personen zijn ze er vatbaarder voor. Bij ouderen neemt de kans op diarree toe als gevolg van verminderde fysiologische reserves, de last van acute of chronische multisysteemziekten, ondervoeding, algemene verzwakking en cognitieve stoornissen. Diarree is ook van belang voor ouderen omdat het een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mogelijke mortaliteit is. De frequentie en de ernst van uitdroging en elektrolytenverlies, die de dood tot gevolg kunnen hebben, nemen toe bij ouderen en zelfs een korte episode van diarree kan leiden tot ernstige voedingstekorten.
Diverse factoren predisponeren ouderen tot diarree. Het verouderingsproces beïnvloedt fysiologische homeostatische mechanismen die de kwetsbaarheid voor enterische pathogenen verhogen. Sommige systemische ziekten die vaker voorkomen bij ouderen hebben een directe invloed op het maagdarmkanaal en veroorzaken diarree. Een belangrijke oorzaak van diarree is gatrogenie ten gevolge van bestralingstherapie en chirurgie van het maagdarmkanaal, hoewel de meest voorkomende therapie met geneesmiddelen is. Ouderen lopen een verhoogd risico op nosocomiale diarree als gevolg van institutionalisering en opnames in acute ziekenhuizen die gepaard gaan met een langere verblijfsduur,.
| :: The influence of aging on immune defenses |  |
Veroudering veroorzaakt een afname van de systemische humorale en cellulaire immunologische reacties die bijdragen aan enterische infecties. Verlies van het aantal T-cellen en verandering in de verhouding tussen T-helper en T-suppressor subpopulaties en hun kwalitatieve veranderingen zijn in het bijzonder relevant. De primaire immuunrespons op het darmraakvlak is de productie van secretorische immunoglobuline A (sIgA) door B-cellen van de lamina propria. De rijping van B-cellen tot IgA-afscheidende cellen is op zijn beurt sterk T-celafhankelijk (met name T4). De in de dunne darm gesynthetiseerde secretorische IgA verhindert dat enterische pathogenen zich aan het darmslijmvlies hechten. Veroudering leidt tot een verlies van follikels in de Peyer’s patches, de plaats van antigeenbemonstering, het ontstaan van tolerantie en, of immunisatie voornamelijk in de vorm van een secretorische antilichaamrespons.
De immuunrespons wordt verder verzwakt door de behandeling met geneesmiddelen bij kwaadaardige ziekten, die bij ouderen toenemen. De bijwerkingen van immunosuppressieve geneesmiddelen, vooral wanneer deze in hoge doses met corticosteroïden worden gebruikt, omvatten een verminderde celvernieuwing die een integrerend deel uitmaakt van een efficiënte afweer van de gastheer. De immuunrespons wordt ook verzwakt door ondervoeding, die in één studie bij zes procent van de oudere patiënten werd vastgesteld.
| :: De invloed van veroudering op niet-immunologische afweer | |
Het verouderingsproces beïnvloedt ook de niet-immunologische afweer van het maagdarmkanaal, de maagzuurbarrière, de beweeglijkheid van de dunne darm en de commensale flora van de dikke darm.
De maagzuurbarrière
Maagzuur is essentieel om kolonisatie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal door virale, bacteriële en protozoaire ziekteverwekkers te voorkomen. De pH in de maag is gewoonlijk lager dan 4 en voorkomt het overleven van ziekteverwekkers die diarree kunnen veroorzaken, Tot 80% van gezonde bejaarden (gemiddelde leeftijd 84 jaar, bereik 80-91 jaar) blijken hypochlorhydrisch te zijn met bacteriële kolonisatie in de maag De traditionele opvatting dat de maagzuurproductie met de leeftijd afneemt, is door Hurwitz et al in twijfel getrokken en moet worden bevestigd. Een verminderde zuurproductie verhoogt aanzienlijk het risico op diarree bij immuungecompromitteerde patiënten.
Voorwaarden die vaker voorkomen bij ouderen, zoals pernicieuze anemie en chronische atrofie gastritis, dragen bij tot een verlaagde zuurgraad van de maag. Zowel bij maagzweren, die vaker voorkomen naarmate men ouder wordt, als bij het Zollinger-Ellison syndroom, waarbij een derde van de patiënten ouder is dan 60 jaar, is het therapeutische doel de maagzuurproductie te verminderen of de pH te verhogen. Cimetidine, een H-2 receptor blokker, veroorzaakt diarree bij 3 tot 12% van de patiënten en is een belangrijke risicofactor voor het dragerschap van Clostridium difficile
h de mogelijkheid om pseudomembraneuze colitis te ontwikkelen. Omeprazol, de krachtige protonpompremmer, leidt tot bacteriële overgroei, die bij 53% van de patiënten tot diarree kan leiden.
Stoornissen van de motiliteit van de dunne darm
De motiliteit van de dunne darm zorgt voor een reinigende werking die intestinale pathogenen en verteerde luminale inhoud naar het colon wegveegt en deze functie kan direct of indirect worden aangetast met de leeftijd De invloed van leeftijd alleen op de motiliteit moet verder worden bestudeerd,. Diarree kan het gevolg zijn van een verminderde motiliteit die leidt tot bacteriële overgroei van de dunne darm. Verminderde motiliteit komt voor bij anti-cholinerge geneesmiddelen, en bij verbindingen met anti-cholinerge eigenschappen die door ouderen worden gebruikt bij urine-incontinentie om ongeremde detrusorcontracties onder controle te houden, bij de ziekte van Parkinson en bij depressieve ziekten. Hoewel deze geneesmiddelen diarree kunnen veroorzaken als gevolg van hypomotiliteit en bacteriële overgroei, is constipatie de belangrijkste bijwerking. Dit kan leiden tot sporadische diarree als gevolg van fecale impactie.
Thyroïdvervanging bij hypothyreoïdie en thyrotoxicose zijn mogelijke oorzaken van hypermotiliteit en diarree,. Bij de ziekte van Alzheimer veroorzaakt Tacrine, een cholinesteraseremmer, als gevolg van zijn cholinerge werking diarree, de ernstigste klinische bijwerking. Een nieuw middel bij de behandeling van colorectale kanker, irinotecan, veroorzaakt ernstige diarree, eveneens ten gevolge van een cholinerge-achtig syndroom.
| :: Ouderdom en infectieuze diarree | |
Ouderen lopen een verhoogd risico op het krijgen van infectieuze diarree als gevolg van extra predisponerende en risicofactoren, waaronder ondervoeding, ernstige naast elkaar bestaande ziekten, cognitieve stoornissen en lichamelijke gebreken die de persoonlijke hygiëne en de hygiëne in huis in gevaar brengen, met name wat betreft de bereiding en opslag van voedsel. Veroudering predisponeert voor een unieke en veel voorkomende vorm van diarree als gevolg van bacteriële overgroei van de dunne darm (Blind loop syndroom, Stagnant loop syndroom). De oorzaak is onbekend. Malabsorptie is een gevolg. Institutionele opname verhoogt het risico van infectie aanzienlijk door uitbraken van gemeenschappelijke bronnen, zoals door voedsel overgedragen epidemieën, en door verspreiding van persoon tot persoon Gedeelde toiletten met patiënten met infectieuze diarree (vooral patiënten met fecale incontinentie) verhogen het risico van infectie De ziekenhuisomgeving zelf is vatbaar voor C. difficile.
| :: Veroudering en veranderingen in de mechanismen van absorptie en secretie | |
Disruptie van de Na+-K+ uitwisselingspomp
Het verouderingsproces gaat gepaard met een afname van de Na+-K+ ATPase activiteit die nodig is om ATP af te breken om de energie te leveren voor de Na+-K+ uitwisselingspomp die het water- en elektrolytentransport regelt,. Afname van Na+-K+-ATPase concentraties vermindert de activiteit van de Na+-K+-wisselpomp wat resulteert in verminderde vochtopname.
Naast leeftijdsgerelateerde veranderingen van de Na+-K+-wisselpomp, verminderen medicijnen Na+-K+-ATPase concentraties en dragen bij aan de verminderde efficiëntie van de Na+-K+-wisselpomp. Digoxine, een geneesmiddel dat veel gebruikt wordt bij ouderen, wordt bijna volledig geabsorbeerd uit de dunne darm, maar kleine hoeveelheden bereiken de dikke darm waar het de Na+-K+-ATPase activiteit vermindert, en diarree kan veroorzaken. Digoxine was de meest voorkomende oorzaak van diarree, na antibiotica, bij 100 bejaarde ziekenhuispatiënten en veroorzaakte in een andere studie diarree bij 41% van de patiënten. Auranofine, een oraal goudpreparaat dat wordt gebruikt bij reumatoïde artritis en colchicine dat wordt gebruikt bij jicht, veroorzaakt diarree door een concentratieafhankelijke remming van ATPase, waardoor de activiteit van de ileale en colonale Na+-K+ uitwisselingspomp afneemt.
Secretorische processen
Een aantal geneesmiddelen die worden gebruikt bij de behandeling van ziekten die vaker voorkomen bij ouderen, werkt vergroting van de secretie van water en elektrolyten in de epitheelcellen van de dunne darm in de hand. Deze stoffen werken als secretagogen om adenylaat cyclase in de dunne darm enterocyt te activeren om de concentratie van cAMP te verhogen; dit veroorzaakt actieve secretie van Cl- (overwegend) en HCO3- door de crypte cellen en verminderde electroneutrale Na+ en Cl door de meer volwassen darm epitheelcellen. Netto vochtuitscheiding resulteert in diarree. Voorbeelden van geneesmiddelen die als secretagogen werken zijn bisacodyl en misoprostil. De incidentie van galstenen neemt toe met de leeftijd en chenodeoxycholzuur, een primair galzuur, wordt veel gebruikt om ze op te lossen. Als gevolg van een verhoogd cAMP in de dikke darm, waardoor netto vocht wordt afgescheiden, treedt diarree op bij 49% van de patiënten.
Darmslijmvliesbeschadiging
Een ander mechanisme waardoor geneesmiddelen die door ouderen worden gebruikt diarree veroorzaken, is beschadiging van het slijmvlies van de dunne en dikke darm. Colchicine veroorzaakt naast de eerder genoemde mechanismen ook diarree als gevolg van malabsorptie secundair aan fragmentarische partiële vlokkige atrofie of zelfs sub-totale vlokkige atrofie. Colitis kan optreden bij het gebruik van auranofine, niet-steroïde ontstekingsremmers, chemotherapeutische middelen tegen kanker zoals 5-fluouracil, penicillamine, en methyldopa (hoewel dit nu minder vaak wordt gebruikt bij hypertensie).
| :: Veroudering en iatrogene diarree | |
Behandeling met geneesmiddelen
Voorbeelden van geneesmiddelen die worden gebruikt bij acute en chronische ouderdomsziekten die met diarree in verband worden gebracht, zijn in dit overzicht en elders in meer detail besproken Laxeermiddelen die overmatig en gedurende langere perioden worden gebruikt, zijn een oorzaak van diarree en heimelijk gebruik van laxeermiddelen komt bij ouderen voor. Cognitieve stoornissen kunnen ook leiden tot onopzettelijk misbruik van laxeermiddelen, om constipatie te behandelen, die toeneemt met de leeftijd en een probleem vormt bij ongeveer een derde van de ouderen.
Radiation enteropathy
Diarree is een veel voorkomende bijwerking van bestralingstherapie voor maligniteiten bij ouderen, zoals carcinomen van de baarmoederhals, de baarmoeder, het rectum en de prostaat. De beschikbaarheid van bestraling met een hoog voltage en minimale of afwezige huidbeschadiging heeft ertoe geleid dat hogere stralingsdoses een toename van maagdarmproblemen zoals diarree veroorzaken. De dunne darm is bijzonder kwetsbaar voor ioniserende straling als gevolg van de snelle turnover van epitheelcellen. Grotere schade aan de minder beweeglijke twaalfvingerige darm en het einddarmkanaal leidt tot bacteriële overgroei en diarree, malabsorptie en strictuurvorming In de dikke darm ondervinden het caecum en het recto sigmoïd, aangezien zij vast in het bekken liggen, meer slijmvliesbeschadiging, bloedingen en bij ongeveer 50% van de patiënten treedt diarree op. Zowel in de dunne als in de dikke darm kan kort na de behandeling diarree optreden, vaak met spontaan herstel. Bij ongeveer 10 procent van de patiënten kan zelfs na twee tot drie decennia diarree optreden als gevolg van chronische bestralingsschade.
chirurgische ingreep
De meest voorkomende oorzaak van diarree als gevolg van chirurgie is die van darmresectie. Chronische diarree als gevolg van een operatie voor een peptisch ulcus komt nu nog maar zelden voor omdat er een effectieve medische behandeling bestaat.
| :: Veroudering en diverse oorzaken van diarree | |
Faecale incontinentie
Faecale incontinentie (spurious diarrhoea, overloopdiarree) komt vaak voor bij ouderen en ongeveer 10% van de ouderen in instellingen heeft er ten minste eenmaal per week last van. Op geriatrische afdelingen is de prevalentie 42%. Andere oorzaken van fecale incontinentie bij ouderen zijn een verminderd gevoel in het rectum en een verminderde reservoircapaciteit, een verminderde puborectalisfunctie en cognitieve stoornissen.
Diverticulaire aandoeningen
Het risico op het ontstaan van diverticula van het colon neemt toe met de leeftijd en diarree is een gevolg van diverticulitis wanneer er een acute of chronische ontsteking optreedt als gevolg van een mechanische obstructie binnen de diverticula. Het klinisch beeld van diverticulitis is een koortsachtig ziektebeeld met bloederige diarree, pijn in de onderbuik, gevoeligheid en een mogelijke massa als gevolg van een abces.
Carcinoom colon
Diarree of diarree afgewisseld met constipatie gepaard gaand met rectaal bloedverlies, zijn prominente symptomen van carcinoom van het colon, dat na carcinoom van de prostaat de meest voorkomende maligniteit op oudere leeftijd is. In twee derde van de gevallen wordt de tumor in het rectosigmoïd aangetroffen. Pijn is een symptoom van gevorderde ziekte. Een maligniteit moet dringend worden uitgesloten bij anemie door ijzertekort zonder duidelijke oorzaak, of in gevallen van subtiele veranderingen in de darmgewoonte, de passage van openhartig bloed, of occulte bloedingen, of gewichtsverlies.
Ischaemische colitis
Ischaemische colitis komt vaker voor bij oudere patiënten en gaat gepaard met diarree, krampende pijn in de onderbuik (meestal links) en het passeren van openhartig bloed of stolsels. Deze aandoening wordt geassocieerd met ouderdomsziekten zoals polycythaemie, diabetes mellitus, arteritis en arteriosclerose, en digitalis-preparaten. De diagnose is gebaseerd op de typische bariumklysma-bevindingen van “duimafdrukken” of “zaagtandindrukkingen”
Het prikkelbare darmsyndroom
Door zijn sterke associatie met psychosomatische factoren is het prikkelbare darmsyndroom (IBS) bijzonder relevant voor bejaarden. Op oudere leeftijd doen zich belangrijke levensgebeurtenissen voor, zoals het overlijden van een echtgenoot, slechte gezondheid, lichamelijke en geestelijke ongeschiktheid, verhuizing uit het ouderlijk huis of afhankelijkheid van een verzorger. IBS wordt door Heaton gedefinieerd als: “chronische of terugkerende symptomen die toe te schrijven zijn aan de darmen en zich voordoen in wisselende maar karakteristieke combinaties van buikpijn, opgeblazen gevoel (distensie) en symptomen van ontregelde defecatie, met name aandrang, inspanning, gevoel van onvolledige evacuatie en veranderde vorm en frequentie van de ontlasting”. De therapie is gericht op verlichting van de pijn (krampstillende middelen), diarree (loperamide, difenoxylaat) en constipatie.
| :: Conclusie | |
Diarree is een belangrijk probleem bij en door ouderen dat in verband wordt gebracht met meerdere en uiteenlopende oorzaken. De vele predisponerende en risicofactoren in verband met diarree weerspiegelen aspecten van het verouderingsproces, zowel direct als indirect, zoals veranderde afweermechanismen en fysiologische processen, iatrogene oorzaken en de effecten van institutionalisering. Een breder inzicht in het probleem van diarree bij zowel ouderen, hun verzorgers als gezondheidswerkers zou bijdragen tot een vermindering van de incidentie van diarree en complicaties, een beter beheer en een betere levenskwaliteit van ouderen.
|
|||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||
  |
||
|