Updated: Oktober 2020
Juni 2015
Oorspronkelijk geplaatst: June 2005
Updated by:
Ashley A. Sullivan, MSN FNP
Student, Samuel Merritt University, Oakland, Ca
RN, California Pacific Medical Center
Natalya M. Kushnir, MD
Directeur, Allergie- en immunologiekliniek van East Bay
Berkeley, CA
Oorspronkelijke auteurs:
Mark D. Scarupa, MD
Associate, Institute for Asthma and Allergy
Chevy Chase and Wheaton, Maryland
Clinical Instructor, Johns Hopkins Asthma and Allergy Center
Baltimore, MD
Michael A. Kaliner, MD FAAAAI
Medisch Directeur, Instituut voor Astma en Allergie
Chevy Chase en Wheaton, Maryland
Professor in de Geneeskunde, George Washington University School of Medicine
Washington, DC
Rhinitis is een van de meest voorkomende chronische aandoeningen waarvoor medische hulp wordt gezocht. Allergische rhinitis is een IgE-gemedieerde aandoening van de neus die wordt veroorzaakt door de interactie van allergenen in de lucht met specifieke IgE-type antilichamen op het oppervlak van mestcellen. De interactie tussen IgE en allergeen leidt tot het vrijkomen en de synthese van een aantal chemische stoffen door de mestcel, die vervolgens een ontsteking van de omliggende weefsels veroorzaken. Typische symptomen die optreden zijn onder meer rinorroe, jeuk in de neus, niezen en neusverstopping, hoewel ook extranasale symptomen zoals allergische bindvliesontsteking, jeukende oren en gehemelte, en astma vaak voorkomen. Meer dan 400 miljoen mensen over de hele wereld lijden aan allergische rinitis, een ziekte die nog steeds te weinig gediagnosticeerd en behandeld wordt. In de Verenigde Staten treft het tussen 10-30% van de volwassen algemene bevolking en tot 40% van de kinderen, waardoor het de vijfde meest voorkomende chronische ziekte is. Jammer genoeg werd de impact van allergische rinitis op de gezondheid en de economie historisch gezien zwaar onderschat en het is pas recent dat rinitis erkend werd als een ernstig probleem met epidemische proporties. De directe medische kosten in de VS stegen van 6,1 miljard dollar in 2000 tot 11,2 miljard dollar in 2005, met een geschatte productiviteitsdaling van 600 dollar per werknemer per jaar; deze kosten zijn hoger dan diabetes, coronaire hartziekten en astma. Indirecte verliezen vormen een nog zwaardere last in samenlevingen met opkomende economieën. In acht landen in de regio Azië-Stille Oceaan varieerden de jaarlijkse directe kosten per patiënt van het equivalent van 108 US$ tot 1.010 US$.62 De totale kosten per patiënt, met inbegrip van de productiviteitskosten, varieerden van 184 US$ tot 1.189 US$. De kosten van allergische rinitis zijn dus enorm en worden op grote schaal ondergewaardeerd.
Achtergrond
De neus en neusholten hebben een aantal belangrijke functies. De luchtstroom in de neusholten is noodzakelijk voor zowel de reuk- als de smaakzin. De neusholten fungeren ook als filter om de longen tegen zwevende deeltjes te beschermen. Bovendien zorgt het relatief grote oppervlak van de met slijmvlies bedekte turbinaten ervoor dat de lucht wordt verwarmd en bevochtigd voordat hij de longen binnenkomt. Wanneer de luchtstroom aanzienlijk wordt belemmerd, kunnen al deze functies nadelig worden beïnvloed. Bij rinitis kan een combinatie van neusslijmvliesontsteking, oedeem en verhoogde slijmproductie leiden tot een dergelijke belemmering van de luchtstroom.
Hoewel rinitis gewoonlijk wordt gezien als een reactie op de afzetting van allergenen op het neusslijmvlies, is een aanzienlijk percentage van de patiënten die aan rinitis lijden niet allergisch. Tussen 44-87% van de mensen met rinitis hebben een “gemengde” allergische en niet-allergische rinitis. Niet-allergische rinitis is niet één uniform syndroom, maar in plaats daarvan een verzameling van aandoeningen die leiden tot de klassieke symptomen van rinitis, waaronder rinorroe en/of neusverstopping. De differentiële diagnose van rinitis is samengevat in tabel 1
Niet-allergische rinitis heeft 8 belangrijke subtypes, waaronder 1. niet-allergische rhinopathie (voorheen bekend als vasomotorische rinitis), 2. niet-allergische rinitis met eosinofilie, 3. atrofische rinitis, 4. seniele rinitis, 5. gustatoire rinitis, 6. door geneesmiddelen veroorzaakte rinitis, 7. door hormonen veroorzaakte rinitis, en 8. lekkage van het hersenvocht (tabel 2).
Vergeleken met niet-allergische rinitis, presenteert allergische rinitis zich typisch op jongere leeftijd en de symptomen zijn meestal duidelijk tegen de jongvolwassen leeftijd. De symptomen kunnen zuiver seizoensgebonden, episodisch of het hele jaar door (perennial) zijn, afhankelijk van het sensibiliserende allergeen of de sensibiliserende allergenen en de blootstelling eraan. Rhinitissymptomen kunnen de dagelijkse activiteiten en slaappatronen verstoren, wat leidt tot onoplettendheid overdag, prikkelbaarheid en hyperactiviteit. Bovendien hebben kinderen met allergische overgevoeligheid ook meer kans op astma, otitis en atopisch eczeem, de andere belangrijke ziekten van de atopische diathese. Roken door de moeder en afwezigheid van borstvoeding zijn sterkere voorspellers van niet-allergische rinitis, terwijl de huidige piepende ademhaling en eczeem sterkere voorspellers zijn van allergische rinitis. Allergische rinitis komt het vaakst voor tijdens de lagere schooljaren en beïnvloedt de levenskwaliteit van kinderen en hun ouders. Kinderen die lijden aan allergische rinitis worden ook vaak gediagnosticeerd met ADHD, hebben lagere examenresultaten tijdens de pollenseizoenen, hebben een laag gevoel van eigenwaarde en kunnen minder goed presteren op sportgebied. Er is aangetoond dat allergische ziekten nauw samenhangen met stress bij het ouderschap en negatieve relaties tussen moeders en hun kinderen.
De last van rinitis bij de volwassen bevolking van de VS wordt geschat tussen 10-30%. Gestandaardiseerde metingen van de levenskwaliteit hebben aangetoond dat bij 62% van de patiënten met allergische rinitis, de ziekte een aanzienlijke impact heeft op hun dagelijks leven. Studies hebben ook aangetoond dat bijna 80% van de patiënten met allergische rinitis slaapproblemen en dus een verhoogde vermoeidheid overdag rapporteren. In de V.S. draagt allergische rinitis jaarlijks bij tot ongeveer 2 miljoen gemiste schooldagen, 6 miljoen verloren werkdagen en 28 miljoen beperkte werkdagen. Bijna de helft van de directe medische kosten die besteed worden aan voorgeschreven medicatie, wordt toegeschreven aan rinitis. Bovendien is vastgesteld dat zowel volwassenen als schoolgaande kinderen met rinitis minder goed cognitief functioneren.
Zowel allergische als niet-allergische rinitis kan gepaard gaan met secundaire complicaties en co-morbiditeiten. De neusontsteking veroorzaakt door rinitis kan bijdragen tot de ontwikkeling van zowel acute als chronische sinusitis. Sinusitis is de derde belangrijkste ziekte waarvoor ambulant antibiotica worden voorgeschreven. Het is ook aangetoond dat rinosinusitis bijdraagt tot astma-exacerbaties en het moeilijker maakt om astma onder controle te houden. Neusslijmvliesontsteking kan ook leiden tot disfunctie van de buis van eustachius en chronische otitis media en/of sereuze otitis. Deze stoornissen kunnen op hun beurt leiden tot spraakachterstand bij pediatrische populaties en in zeldzame gevallen tot blijvende gehoorschade. Ook bij kinderen kan rinitis bijdragen tot craniofaciale afwijkingen als gevolg van chronische mondademhaling.
Volwassenen en kinderen met astma en gedocumenteerde gelijktijdige AR ervaren meer astma-gerelateerde ziekenhuisopnames en doktersbezoeken en maken hogere kosten voor astmageneesmiddelen dan patiënten met alleen astma.
Pathofysiologie
Allergische rinitis
Rhinitis kan worden uitgelokt door allergische stimuli, niet-allergische triggers of beide (gemengde rinitis) (figuur 1). Het onderliggende mechanisme dat leidt tot nasale symptomen varieert dus naargelang van het type rinitis. Allergische rinitis komt enkel voor bij patiënten met een genetische predispositie voor het ontwikkelen van allergieën. Hoewel alle mensen voortdurend worden blootgesteld aan allergenen in de omgeving, zijn het enkel de patiënten met het aangeboren vermogen om gesensibiliseerd te worden die symptomen ontwikkelen. Bij deze gevoelige personen veroorzaakt de herhaalde blootstelling aan allergenen in de lucht de activering van B-cellen en de rijping tot plasmacellen, die specifieke IgE-antilichamen produceren. Het IgE bindt zich aan specifieke receptoren op het oppervlak van basofielen en mestcellen. Wanneer celgebonden specifiek IgE wordt gekruist door het sensibiliserende allergeen, geven de cellen chemische mediatoren af of genereren die de allergische symptomen veroorzaken. Geactiveerde mestcellen geven voorgevormde histamine af en genereren nieuw gesynthetiseerde leukotriënen, prostaglandines, kinines en andere verbindingen. Het eindresultaat van het vrijkomen van deze mediatoren is een onmiddellijke overgevoeligheidsreactie met jeuk, niezen en verstopping ten gevolge van een verhoogde vasculaire permeabiliteit, vasodilatatie en verhoogde slijmproductie. De vasculaire lekkage van plasma-eiwitten draagt bij tot zowel rinorroe als neusverstopping.
Het verder vrijkomen van ontstekingsmediatoren veroorzaakt een late-fase reactie die de nasale symptomen verlengt na een blootstelling aan een allergeen. Cytokinen en chemokinen die tijdens deze late-fase-reactie vrijkomen en worden aangemaakt, rekruteren extra ontstekingscellen. Deze cellen geven op hun beurt nog meer ontstekingsmediatoren af die de neussymptomen kunnen verergeren en het neusslijmvlies zo voorbereiden dat toekomstige blootstellingen aan allergenen leiden tot een sneller begin en vaak ernstiger symptomen. Tot 50% van de astmapatiënten hebben allergische rinitis.
Genetica
Hoewel de prevalentie van allergische rinitis wereldwijd toeneemt en de invloed van het milieu op de ziekte duidelijk is, hebben sommige bevolkingsgroepen de neiging om meer getroffen te worden en een ernstiger klinische presentatie van de allergische ziekte te vertonen. Genetische studies zijn dus belangrijk om de pathologie van de ziekte te begrijpen. Monozygote tweelingen vertonen een concordantie van 45-60% in de ontwikkeling van allergische rinitis, en dizygote tweelingen hebben een concordantiegraad van 25%. Chromosoom 3 heeft drie regio’s die in verband worden gebracht met allergische rinitis, 3q13, 3q13.31, en 3p24. Een mogelijke betrokken regio op chromosoom 4 is 4q24-q27. Single nucleotide polymorfisme is geïmpliceerd. GATA3- en IL-13.9-specifieke HLA-haplotypen zijn in verband gebracht met allergische reacties op bepaalde allergenen. Dit kan te wijten zijn aan meer dan alleen een associatie, aangezien HLA’s antigenen presenteren aan T-cellen. Er zijn ook aanwijzingen dat de T-celreceptor (TCR) α-keten en de IgE-hoge affiniteitsreceptor FcεRI genetisch geassocieerd zijn met een verhoogde allergie.
Niet-allergische rinitis
De onderliggende mechanismen die leiden tot niet-allergische rinitis zijn vrij variabel en worden minder goed begrepen. De meest voorkomende vorm van NAR staat bekend als vasomotorische rinitis (VMR) en is een veelvoorkomend syndroom waarbij vrouwen van middelbare leeftijd rinorroe en neusverstopping ontwikkelen als reactie op veranderende omgevingsomstandigheden… De neussymptomen kunnen worden uitgelokt door irriterende stoffen in de omgeving, zoals geuren en deeltjes, maar ook door veranderingen in het weer en de barometerdruk. Sommige patiënten reageren op emotionele stress, hormonale veranderingen en andere niet geïdentificeerde stimuli. VMR is ook bekend als niet-allergische rhinopathie en idiopathische rhinitis.
Chronische sinusitis veroorzaakt ook een verscheidenheid aan nasale symptomen, die moeten worden onderscheiden van rinitis om sinusitis op de juiste manier te behandelen. De meeste symptomen van rinitis betreffen de voorste aspecten van de neus, terwijl sinusitis de neiging heeft om de achterste symptomen te veroorzaken. De vele andere niet-allergische rinitisveroorzakers veroorzaken ofwel vasculaire verstopping van het slijmvlies, leiden tot beschadiging van het neusslijmvlies, of zetten ontstekingscascades in gang. (Tabel 1)
Systemische geneesmiddelen
Zekere geneesmiddelen kunnen nasale symptomen veroorzaken, hoewel de rhinitissymptomen over het algemeen binnen enkele weken na het stopzetten verdwijnen. Dergelijke geneesmiddelen zijn onder meer anticonceptiepillen, bloeddrukverlagende middelen, middelen tegen erectiestoornissen, NSAID’s en sommige psychiatrische geneesmiddelen (bv. amitriptyline, alprazolam). Bepaalde immunosuppressieve geneesmiddelen kunnen ook nasale symptomen veroorzaken, zoals cyclosporine en mycofenolzuur.
Diagnose
Hoewel sommige rinitismedicijnen doeltreffend zijn bij de behandeling van zowel allergische als niet-allergische rinitis, is het in het voordeel van de patiënt om een specifieke diagnose te hebben. Om een goed onderscheid te kunnen maken tussen allergische, niet-allergische en gemengde rinitis, is een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek, gevolgd door diagnostische tests, noodzakelijk. Hoewel de eindresultaten van neusverstopping en rinorroe misschien niet helpen om een onderscheid te maken tussen de aandoeningen, kunnen talrijke historische aanwijzingen en subtiele verschillen bij het lichamelijk onderzoek in combinatie met allergenen huidtests of specifieke in vitro IgE-tests (sIgE) leiden tot een nauwkeurige diagnose.
Allergische rinitis presenteert zich meestal in de kindertijd en er is meestal een sterke familieanamnese van atopische ziekten, waaronder rinitis, astma en atopische dermatitis. Omgekeerd presenteert 70% van de patiënten met niet-allergische rinitis zich na de leeftijd van 20 jaar en vaak is er geen bewijs van een familiaal patroon. Er is ook een sterk overwicht van vrouwen bij niet-allergische rinitis, wat niet het geval is bij allergische rinitis. Bovendien klagen patiënten met niet-allergische rinitis vaak over meerjarige symptomen. Hoewel het mogelijk is dat allergische patiënten gesensibiliseerd zijn voor enkel meerjarige allergenen zoals katten- of huisstofmijt, zijn de meeste gesensibiliseerd voor seizoensgebonden pollen en hebben dus seizoensgebonden exacerbaties van de symptomen. Terwijl de triggers van allergische rinitis aëroallergenen zijn, is de lijst van niet-allergische rinitis-triggers breed. Het gaat onder meer om sterke geuren en irriterende stoffen, veranderingen in het weer en de barometerdruk, hormonale schommelingen en de inname van alcohol of voedsel (smaakverhogend). Een voorbehoud bij de hardnekkige aard van niet-allergische rinitis: veel patiënten verergeren door weersveranderingen in de lente en de herfst en kunnen “seizoensgebonden” rinitis lijken te hebben.
De aard van de symptomen verschilt ook tussen de twee aandoeningen. Patiënten met niet-allergische rinitis klagen meestal over verstopte neus en rinorroe en hebben zelden significante pruritus of niezen. Patiënten kunnen ook hoofdpijn en anosmie ervaren. Patiënten met allergische rinitis hebben veel last van niezen en jeuk in de neus. Bovendien hebben de meeste allergische patiënten ook last van oculaire symptomen met bindvliesinjectie en tranen, evenals postnasale infusie, hoest, prikkelbaarheid en vermoeidheid. Bij niet-allergische rinitis is daarentegen meestal alleen de neus betrokken.
Er zijn ook subtiele verschillen bij lichamelijk onderzoek. Klassiek is het neusslijmvlies bij allergische rhinitis oedemateus, drassig en vaak met een blauw-witte tint. Het neusonderzoek bij niet-allergische rinitis is variabeler, afhankelijk van de onderliggende oorzaak van de aandoening. Neusslijmvlies kan er in essentie normaal uitzien met toegenomen heldere waterige afscheidingen of kan erythemateus of zelfs atrofisch zijn.
Allergenen vermijden
Specifieke allergenen zijn het belangrijkste startpunt van de pathofysiologie van allergische rinitis, dus het vermijden van die triggers is een effectieve behandeling. Helaas is adequate vermijding niet altijd mogelijk, zoals in het geval van pollenallergieën en bij mensen met gemengde allergische en niet-allergische rinitis. Sommige allergenen kunnen en moeten worden vermeden, aangezien vermindering van het allergeen duidelijk correleert met klinische verbetering en de behoefte aan farmacologische interventie vermindert. Voorzorgsmaatregelen kunnen worden genomen tegen huisstofmijt, vooral in endemische gebieden. Het verwijderen van tapijten, het gebruik van allergeen-ondoordringbare bedovertrekken voor matras en kussen, stofzuigen met een HEPA-filter (high-efficiency particulate air), en het wassen en drogen van beddengoed en lakens in heet water (60 ℃) met een lange droogcyclus op hoge temperatuur kan nuttig zijn en zou een eerstelijnsbenadering moeten zijn wanneer specifieke sensibilisatie wordt bevestigd.
Behandeling
Er is een aanzienlijke overlap in de farmacologische behandeling van allergische en niet-allergische rhinitis. Terwijl de behandeling van niet-allergische rinitis bijna uitsluitend bestaat uit medicatie, kan een succesvolle behandeling van allergische rinitis ook bestaan uit het vermijden van allergenen en immunotherapie. Er zijn tal van niet-farmacologische maatregelen die moeten worden overwogen bij de behandeling van rinitis. Van immunotherapie is aangetoond dat het uiterst heilzaam is bij geselecteerde patiënten met allergische rinitis. De behandeling van allergische rinitis met immunotherapie kan uiteindelijk de afhankelijkheid van chronische medicatie verminderen. Immunotherapie heeft echter geen voordelen voor niet-allergische rinitispatiënten en daarom is het belangrijk om deze ziekten te onderscheiden alvorens immunotherapie te overwegen.
Allergeenspecifieke immunotherapie omvat de progressieve toediening van allergeenextractpreparaten subcutaan om immunologische en klinische immuuntolerantie te induceren en de symptomen op lange termijn te verhelpen. Immunotherapie is momenteel de enige allergeenspecifieke behandeling die het potentieel heeft voor ziekteverandering, zoals blijkt uit preventie van ziekteprogressie en nieuwe allergische sensibilisatie. Terwijl subcutane immunotherapie een gedocumenteerde doeltreffendheid heeft bij allergische rinitis en astma, heeft het een klein risico op systemische bijwerkingen, waaronder zeldzame anafylaxie. Onlangs is de sublinguale route naar voren gekomen als een doeltreffend en veiliger alternatief. De doeltreffendheid van SLIT bij seizoensgebonden allergieën, vooral bij monosensibiliserende patiënten, is nu goed gedocumenteerd bij volwassenen en kinderen, terwijl er meer studies nodig zijn voor meerjarige allergieën en astma, vooral bij kinderen.
Oral antihistaminica worden vaak gebruikt als eerstelijnstherapie bij patiënten met rinitissymptomen. Het gebruik van deze H1-receptorantagonisten was lang beperkt vanwege sederende bijwerkingen; de nieuwere geneesmiddelen van de tweede generatie zijn echter uiterst veilig en doeltreffend met veel minder sedatie. Deze geneesmiddelen blokkeren de effecten van vrijgekomen histamine, dat in hoge concentraties aanwezig is bij allergische reacties. Orale niet-verdovende antihistaminica zijn het meest doeltreffend voor de onderdrukking van neuspruritus, niezen, rinorroe en begeleidende oculaire symptomen. Deze geneesmiddelen hebben enig, maar beperkt effect op congestie. Door hun gebrek aan decongestieve eigenschappen en het feit dat histamine zelden betrokken is bij niet-allergische rinitis, bieden orale antihistaminica weinig voordeel bij de behandeling van deze aandoening. Sommige oudere, kalmerende antihistaminica hebben meer uitdrogende eigenschappen die een bijkomend voordeel kunnen bieden bij de behandeling van rinorroe en postnasale infusie.
Het intranasale antihistaminicum azelastine is geïndiceerd voor zowel allergische rinitis als niet-allergische rinitis. Een ander intranasaal antihistaminicum, olopatadine, is goedgekeurd voor de behandeling van AR. Bij allergische rinitis werken intranasale antihistaminica op dezelfde manier als orale antihistaminica: ze blokkeren de histaminereceptor en verminderen op die manier rinorroe, jeuk en niezen. Intranasale antihistaminica zijn ook effectief bij het verminderen van congestie, waarschijnlijk omdat bij een topische toepassing een veel hogere concentratie antihistaminicum op het neusslijmvlies wordt aangebracht dan mogelijk is met orale antihistaminica. Bij niet-allergische rinitis werkt azelastine waarschijnlijk zowel ontstekingsremmend als neuropeptide-afbrekend. Gezien de doeltreffendheid van lokale behandeling bij rinitis, is er een tendens om waar mogelijk meer lokale geneesmiddelen zoals azelastine en nasale corticosteroïden te gebruiken, in plaats van orale systemische geneesmiddelen.
Nasale corticosteroïden zijn de steunpilaar van de therapie voor zowel niet-allergische als allergische rinitis. Met hun krachtige maar lokale ontstekingsremmende effecten zijn ze doeltreffend bij de behandeling van de meeste rinitissyndromen, ongeacht de etiologie. Door de ontsteking te verminderen, verminderen corticosteroïden voor de neus het slijmvliesoedeem en de vasculaire lekkage, waardoor de symptomen van rinorroe en verstopte neus verbeteren. Ze verminderen ook het aantal histaminehoudende mestcellen in het neusslijmvlies, waardoor neuspruritus en niezen afnemen. Nasale corticosteroïden zijn uiterst veilig, worden goed verdragen en systemische steroïde effecten zijn zeldzaam. De meest voorkomende bijwerkingen zijn plaatselijke irritatie en epistaxis, die beide meestal kunnen worden verminderd door een goede spuittechniek te gebruiken en zo het neustussenschot te vermijden. Misschien is de grootste moeilijkheid met deze klasse van geneesmiddelen de therapietrouw van de patiënt. Aangezien het gewoonlijk 1 tot 2 weken duurt om een maximale verlichting te bereiken, is het noodzakelijk de patiënt voor te lichten over de profylactische voordelen. Een combinatie van nasale corticosteroïden en lokale nasale antihistaminica is zeer waarschijnlijk een doeltreffende behandeling van zowel allergische als niet-allergische rinitissymptomen.
Systemische corticosteroïden (via de mond of via injectie) moeten worden beschouwd als een laatste redmiddel voor de behandeling van ernstige of hardnekkige symptomen. Als ze worden gebruikt, wordt de voorkeur gegeven aan orale toediening. Maandelijkse injecties met depo steroïdenpreparaten moeten worden ontmoedigd wegens de ernstige systemische bijwerkingen op lange termijn en de beschikbaarheid van veiliger behandelingsmogelijkheden. Het injecteren van steroïden in de turbinaten houdt het risico van blindheid in en is zelden geïndiceerd. De aanbevelingen voor korte orale steroïdenkuren variëren van 5-7 dagen tot niet meer dan 3 weken.
Nasale zoutoplossing lavage (SNL) is een goede niet-farmaceutische methode die geringe decongestieve voordelen heeft en de klinische resultaten verbetert. Recente studies keken naar nasale zoutoplossing lavage regelmatig uitgevoerd over een beperkte periode van maximaal 7 weken: een positief effect op alle onderzochte uitkomstparameters bij volwassenen en kinderen met AR werd waargenomen. SNL leidde tot een verbetering van de neussymptomen met 27,66%, een vermindering van het medicijngebruik met 62,1%, een versnelling van de mucociliaire klaringstijd met 31,19% en een verbetering van de levenskwaliteit met 27,88%. Het wordt goed verdragen, is goedkoop, gemakkelijk te gebruiken en er is geen bewijs dat regelmatige, dagelijkse SNL de gezondheid van de patiënt nadelig beïnvloedt of onverwachte bijwerkingen veroorzaakt. Bij gebruik in combinatie met intranasale steroïden en nasale antihistaminica kan het de symptomen aanzienlijk verlichten en de neusademhaling verbeteren.
Intranasaal cromolyn-natrium is een mastcelstabilisator geïndiceerd voor allergische rhinitis. Net als nasale corticosteroïden moet dit geneesmiddel profylactisch worden gebruikt en heeft het geen gunstig effect op het verlichten van reeds aanwezige symptomen. Dit geneesmiddel voorkomt het vrijkomen van histamine uit mestcellen en voorkomt dus vooral niezen, jeuk en rinorroe. Hoewel het een onovertroffen veiligheidsprofiel heeft, is cromolyn uit de gratie geraakt omdat het 3 tot 5 maal per dag moet worden gebruikt om een aanzienlijk voordeel te bereiken.
Antileukotriënen (LTRA) zijn een betrekkelijk nieuwe klasse van geneesmiddelen. Deze geneesmiddelen waren oorspronkelijk bedoeld voor astma, maar zijn nu ook in de Verenigde Staten goedgekeurd voor de behandeling van allergische rhinitis. Deze geneesmiddelen blokkeren de effecten van leukotriënen, ontstekingsmediatoren die worden geproduceerd via de arachidonzuurroute. Van LTRA is aangetoond dat ze het aantal eosinofielen en de productie van stikstofmonoxide in gebieden van allergische ontsteking verminderen. Het eindresultaat is een verlichting van de neussymptomen die vergelijkbaar is met die van niet-verdovende antihistaminica, met een bescheiden vermindering van rinorroe, niezen en pruritus. Montelukast, de meest gebruikte LTRA, is uiterst veilig bij zowel volwassenen als kinderen. Hoewel het goed wordt verdragen, is het veel minder doeltreffend in vergelijking met nasale corticosteroïden.
Oraale decongestiva kunnen nuttig zijn bij de kortetermijnbehandeling van congestie bij zowel allergische als niet-allergische rhinitis; maar kunnen belangrijke systemische bijwerkingen hebben zoals hypertensie, nervositeit, slapeloosheid, prikkelbaarheid, urineresistentie en verlies van eetlust. Oraal gebruik van pseudoefedrinehydrochloride, alleen of in combinatie met antihistaminica, is het meest gebruikelijke decongestivum. Pseudoefedrine is een sympathomimetisch middel dat vasoconstrictie veroorzaakt van de oppervlakkige bloedvaten in het neusslijmvlies, evenals in andere delen van het lichaam. Deze werking vermindert de zwelling van het slijmvliesweefsel en vermindert de vasculaire lekkage, waardoor zowel rinorroe als neusverstopping verbeteren. Omdat decongestiva niet mediatorspecifiek zijn, kunnen ze zowel bij allergische als niet-allergische rinitis worden gebruikt. Helaas is de tolerantie voor pseudo-efedrine variabel. Het is zonder recept verkrijgbaar en wordt vaak misbruikt door patiënten die op zelfbehandeling vertrouwen. Vergelijkbare problemen doen zich voor met topische decongestiva, die snel tijdelijke verlichting van de verstopte neus kunnen geven bij allergische en niet-allergische rinitis, terwijl chronisch overmatig gebruik gedurende zelfs relatief korte perioden (>3-7 dagen) kan leiden tot terugkerende verstopte neus. Meer langdurig gebruik kan leiden tot rhinitis medicamentosa, rebound congestie met grove veranderingen in het neusslijmvlies. De systemische bijwerkingen zijn dezelfde als die van orale decongestiva. Er zijn zowel kortwerkende (fenylefrinehydrochloride) als langwerkende (oxymetazoline) preparaten beschikbaar.
Nasaal ipratropiumbromide is een topische anti-cholinergische spray die gunstig kan zijn bij bepaalde patiënten met allergische en/of niet-allergische rinitis. Aangezien cholinerge stimulatie kan leiden tot rinorroe, kan deze medicatie worden gebruikt om rinorroe te verminderen bij zowel rinitis als verkoudheid. Ipratropium kan gunstig zijn bij patiënten met moeilijk te behandelen rinorroe, maar helpt meestal niet tegen postnasale infusie.
Met zoveel therapeutische opties is een systematische benadering van de rinitispatiënt noodzakelijk. Dit begint met een grondige evaluatie en een nauwkeurige diagnose. De algemene benadering van de behandeling van een patiënt met allergische rinitis bestaat erin allergenen zoveel mogelijk te vermijden, het aantal medicaties tot een minimum te beperken om therapietrouw te verzekeren, en te letten op potentiële co-morbiditeiten of complicaties. Huidtesten of sIgE kunnen niet alleen helpen om allergenen te vermijden, maar kunnen ook helpen om de behandelingsplannen aan te passen, zodat tijdens het (de) hoogseizoen(en) van de patiënt een maximale therapie kan worden gegeven. Bijna alle patiënten hebben baat bij nasale corticosteroïden. De frequentie van toediening (een- of tweemaal daags) hangt grotendeels af van de ernst van de symptomen. Antihistaminica kunnen worden toegevoegd als een zo nodig geneesmiddel voor doorbrekende jeuk en niezen, of als onderdeel van de dagelijkse kuur. De combinatie van nasale corticosteroïden en topische nasale antihistaminica is zeer nuttig gebleken bij de behandeling van zowel allergische als niet-allergische rinitis. Orale decongestiva kunnen in de eerste plaats worden beschouwd als een medicatie “naar behoefte” bij normotensieve patiënten met neusverstopping die niet voldoende onder controle wordt gehouden door antihistaminica en corticosteroïden. Antileukotriënen kunnen ook een bijkomend voordeel hebben en worden het meest overwogen bij patiënten met gelijktijdig optredende astma. Tenslotte is allergeenimmunotherapie het overwegen waard bij alle patiënten met allergische rinitis die symptomen vertonen die langer dan 3-4 maanden per jaar duren en bij wie de medicatie permanent gebruikt wordt. Immunotherapie is, wanneer het op de juiste manier wordt gegeven, de enige behandeling die mogelijk tot genezing kan leiden. Om een diepgaande synopsis over immunotherapie te lezen, klik hier.
De algemene benadering van het beheer van niet-allergische rinitis is het behandelen van alle onderliggende aandoeningen die kunnen bijdragen tot rinitissymptomen. Dit kan betekenen dat bij patiënten met medicatie-geïnduceerde rhinitis alternatieve geneesmiddelen moeten worden gevonden, dat onderliggende sinusaandoeningen of hypothyreoïdie moeten worden behandeld, of dat patiënten moet worden gevraagd te experimenteren met verschillende orale anticonceptiepreparaten. Als er geen onderliggende oorzaak wordt gevonden, moeten nasale corticosteroïden worden overwogen als eerstelijnstherapie. Intranasaal azelastine is ook vaak heilzaam, vooral in combinatie met nasale corticosteroïden. Net als bij allergische rinitis moeten orale decongestiva worden overwogen, meestal naar behoefte, bij doorbraak van verstopte neus.
Conclusies
Allergische en niet-allergische rinitis heeft een nadelige invloed op de levenskwaliteit van een aanzienlijk deel van de bevolking. De co-morbiditeiten die gepaard gaan met rinitis kunnen een verdere negatieve impact hebben op het welzijn van patiënten. De behandeling van rinitis vereist dat onderliggende triggers worden geïdentificeerd en indien mogelijk gewijzigd. Vervolgens kan een stapsgewijze aanpak met farmacologische en niet-farmacologische therapieën worden toegepast, doorgaans met een bevredigend resultaat voor zowel patiënten als artsen.
Figuur 1: Relatieve incidentie van allergische rinitis, niet-allergische rinitis en gemengde rinitis.
Tabel 1: Triggers van niet-allergische rinitis.
1. Koude lucht.
2. Veranderingen in het klimaat (zoals temperatuur, vochtigheid en barometerdruk).
3. Sterke geuren (zoals parfum, kookluchtjes, bloemen en chemische geuren).
4. Omgevingstabaksrook.
5. Veranderingen in seksuele hormoonspiegels.
6. Verontreinigende stoffen en chemicaliën (bijv. vluchtige organische stoffen).
7. Lichaamsbeweging.
8. Alcoholinname.
Tabel 2. Differentiële diagnose van rinitis
Infecties
Sinusitis
Allergische
Seizoensgebonden of overblijvende
Niet-allergische rinitis
Eosinofiele niet-allergische rhinitis (NARES)
Niet-allergische rhinopathie (vroeger bekend als vasomotorische rhinitis)
Aspirine-intolerantie (aspirinetriade)
Rhinitis medicamentosa
Decongestiva
Bètablokkers
Birth control pills
Antihypertensiva
Rhinitis secundair aan:
Zwangerschap
Hypothyreoïdie
Hornersyndroom
Wegener’s granulomatose
Niet-allergische rhinitis
Eosinofiele niet-allergische rhinitis (NARES)
Vasomotorische rhinitis
Aspirine-intolerantie
Anatomische afwijkingen die rhinitis veroorzaken:
Decongestiva
Bètablokkers
Birth control pills
Antihypertensiva
Rhinitis secundair aan:
Zwangerschap
Hypothyreoïdie
Horner’s syndroom
Wegener’s granulomatosis
Anatomische afwijkingen die rhinitis veroorzaken:
Voorste orgaan
Nasale poliepen
Nasale septale deviatie
Vergrote tonsillen en adenoïden
Tumoren
Cerebrale spinale vloeistof rhinorroe
Atrofische rhinitis
Kosten van tweede-generatie antihistaminica bij de behandeling van allergische rhinitis: VS perspectief.
Hay JW, Kaliner MA. Curr Med Res Opin. 2009 Jun;25(6):1421-31Review
Severe chronische allergische (en aanverwante) ziekten: een uniforme aanpak–een MeDALL–GA2LEN–ARIA position paper. Int Arch Allergy Immunol. 2012;158(3):216-31
Allergische rhinitis: huidige opties en toekomstperspectieven.
Braido F, Arcadipane F, Marugo F, Hayashi M, Pawankar R.
Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2014 Apr;14(2):168-76
Nieuwe therapieën voor allergische rhinitis.
Braido F, Sclifò F, Ferrando M, Canonica GW.Curr Allergy Asthma Rep. 2014 Apr;14(4):422
Economic burden of inadequate management of allergic diseases in the European Union: a GA(2) LEN review.
Zuberbier T, Lötvall J, Simoens S, Subramanian SV, Church MK.
Allergy. 2014 Oct;69(10) Epub 2014 Aug 1
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): achievements in 10 years and future needs.
J Allergy Clin Immunol. 2012 Nov;130(5):1049-62. Epub 2012 Oct 4
Nieuwe vormen van allergie immunotherapie voor rhinitis en astma.
Nelson HS1 Allergy Asthma Proc. 2014 Jul-Aug;35(4):271-7
De veiligheid van astmamedicijnen tijdens de zwangerschap: een update voor clinici.
Namazy JA, Schatz M. Ther Adv Respir Dis. 2014 Jul 17;8(4):103-110
Hoofdstuk 14: Niet-allergische rhinitis.
Settipane RA, Kaliner MA. Am J Rhinol Allergy. 2013 May-Jun;27 Suppl 1:S48-51
Hoofdstuk 5: Pediatric rhinosinusitis: definitions, diagnosis and management–an overview.
Chandran SK, Higgins TS. Am J Rhinol Allergy. 2013 May-Jun;27 Suppl 1:S16-9
Allergische rhinitis bij kinderen met aandachtstekortstoornis/hyperactiviteitsstoornis. Brawley A, Silverman B, Kearney S, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 92:663- 667, 2004.
DeShazo, R.D. & Kemp, S.F. (2020). Allergische rhinitis: Klinische manifestaties, epidemiologie, en diagnose. Corren, J. & Feldweg, A.M. (Eds.). Wolters Kluwer: UpToDate, Inc.