Dysembryoplastische neuroepitheliale tumoren (DNET) zijn goedaardige (WHO graad I) traaggroeiende glioneuronale tumoren die zich hetzij in de corticale, hetzij in de diepe grijze stof ontwikkelen. De overgrote meerderheid is gecentreerd in de corticale grijze stof, ontstaan uit secundaire germinale lagen, en zijn vaak geassocieerd met corticale dysplasie (in tot 80% van de gevallen). Ze veroorzaken vaak hardnekkige partiële aanvallen (zie temporale kwab epilepsie).
Epidemiologie
Typisch worden deze tumoren gediagnosticeerd bij kinderen of jong-volwassenen, als gevolg van het onderzoek van aanvallen, die meestal een begin in de kindertijd hebben gehad. Slechts een lichte mannelijke predilectie is aanwezig 8. Een associatie met het Noonan syndroom is voorgesteld 9,10.
Clinische presentatie
Patiënten met DNETs presenteren zich gewoonlijk met langdurige behandelingsresistente partiële aanvallen (in 90% van de gevallen trad de eerste aanval op vóór de leeftijd van 20 8) zonder geassocieerde of progressieve neurologische tekortkomingen 5.
Pathologie
Locatie
DNETs zijn meestal gelokaliseerd in de temporale kwab, hoewel alle delen van het CZS die grijze stof bevatten potentiële locaties zijn.
- temporale kwab: meer dan ~65% van de gevallen 8
- frontale kwab: ~20% van de gevallen
- caudatekern
- cerebellum: komen vaker voor met ataxie dan met aanvallen
- pons
Macroscopische verschijning
Macroscopisch zijn DNET’s zichtbaar op het oppervlak van de hersenen, soms met een exofytische component. Bij sectie vertonen zij een heterogeen, vaak gelatineachtig, snijvlak met knobbeltjes van steviger weefsel 8.
Microscopisch uiterlijk
DNET’s zijn een gemengd glioneuronaal neoplasma met een multinodulaire architectuur en een heterogene cellulaire samenstelling. Kenmerkend is het “specifieke glioneuronale element (SGNE)”, dat verwijst naar zuilvormige bundels axonen, omgeven door oligodendrocytachtige cellen die loodrecht op het bovenliggende corticale oppervlak georiënteerd zijn. Tussen deze kolommen bevinden zich “zwevende neuronen” alsmede stellaire astrocyten 8.
Drie histologische vormen worden onderkend 5:
- simple
- SGNE only
- complex
- SGNE, met…
- gliale noduli en een multinodulaire architectuur
- niet-specifiek
- dezelfde klinische en neuro-imaging kenmerken als complexe DNET, maar…
- geen SGNE
Focale corticale dysplasie wordt vaak gezien in associatie met DNETs, en tenzij een component kan worden geïdentificeerd die duidelijk gescheiden is van tumorcellen, dan rechtvaardigt het geen gelijktijdige aparte diagnose. Als echter een dergelijke afzonderlijke component aanwezig is, dan vertegenwoordigt het Blumcke-indeling IIIb focale corticale dysplasie) 8.
Immunofenotype
De stellaire astrocyten binnen de SGNE zijn positief voor GFAP 8.
De oligodendrocyt-achtige cellen zijn typisch S100- en OLIG2-positief, en kunnen ook NOGO-A en myeline-oligodendrocyte-glycoproteïne 8 tot expressie brengen.
De zwevende neuronen zijn positief voor NeuN 8.
Belangrijk is dat DNETs negatief zijn voor IDH-mutaties, TP53-mutaties, en geen 1p19q co-deletie 8 aantonen. Deze kenmerken zijn nuttig bij het onderscheiden van DNETs van laaggradige astrocytomen (meestal IDH gemuteerd) en oligodendrogliomen (IDH gemuteerd en 1p19q co-deleted).
Radiografische kenmerken
DNET’s zijn meestal overwegend corticale en goed omcirkelde tumoren.
CT
DNET’s verschijnen als massa’s met lage dichtheid, meestal zonder of met minimale ophoging. Wanneer ze corticaal zijn, wat meestal het geval is, kunnen ze de binnenste tafel van het schedelgewelf schulpen/remodelleren, maar zonder erosie. In sommige gevallen kan de schedelgroeve minimaal vergroot zijn.
Calcificatie is zichtbaar in ~30% (komt histologisch vaker voor) en wordt typisch gevisualiseerd in de diepste delen van de tumor, met name grenzend aan enhancerende of hemorrhagische gebieden 8.
MRI
Typisch gezien als een corticale laesie met nauwelijks omringend vasogeen oedeem.
- T1
- over het algemeen hypointense in vergelijking met de aangrenzende hersenen
- T1 C+ (Gd)
- kan versterking vertonen in ~20-30% van de gevallen 5
- versterking kan heterogeen zijn of een mural nodule
- T2
- generally high signal
- high signal ‘bubbly appearance’
- FLAIR
- gemengde-signaalintensiteit met helder randsymbool
- gedeeltelijke onderdrukking van sommige “bubbels”
- FLAIR is nuttig bij het identificeren van de kleine perifere laesies met vergelijkbare intensiteit als CSF
- T2*
- calcificatie relatief frequent
- hemosiderinekleuring ongewoon omdat bloeding in DNETs slechts sporadisch voorkomt
- DWI
- geen beperkte diffusie
- MR-spectroscopie
- non-specifiek hoewel lactaat aanwezig kan zijn
Behandeling en prognose
Zij vertonen in de loop der tijd vrijwel geen groei, hoewel een zeer geleidelijke toename in grootte is beschreven. Slechts één geval van maligne transformatie is gemeld 5.
De prognose is uitstekend, echter, als gevolg van de moeilijkheid om aanvallen medisch te beheersen, ondergaan patiënten meestal resectie en zelfs in gevallen van onvolledige resectie, houden de aanvallen vaak op.
Differentiële diagnose
De belangrijkste differentiële diagnose is die van andere corticale tumoren, met behulpzame onderscheidende kenmerken waaronder 1-6:
- ganglioglioma
- contrastversterking komt vaker voor
- calcificatie in ~50% van de gevallen
- geen ‘bubbly’ verschijning
- pleomorf xanthoastrocytoom (PXA)
- contrastversterking prominent aanwezig
- dural tail sign vaak gezien
- diffuus laag-graad astrocytoom
- IDH gemuteerd
- zonder histologisch specifiek glioneuronaal element (SGNE)
- oligodendroglioma
- IDH gemuteerd en 1p19q co-verwijderd
- zonder histologisch specifiek glioneuronaal element (SGNE)
- desmoplastische infantiele astrocytomen en gangliogliomen
- bij jonge kinderen
- durale betrokkenheid prominent
- grote vaak multipele laesies
Belangrijk is dat het ‘bubbelachtige’ uiterlijk ook kan worden gezien bij multinodulaire en vacuolerende neuronale tumoren (MVNT) die zich echter in de juxtacorticale witte stof bevinden, in plaats van in de cortex 7.
De differentiële diagnose hangt ook af van de plaats van de tumor.
Temporale kwab overwegen:
- tumoren (in volgorde van afnemende frequentie)
- ganglioglioma
- DNET
- pilocytair astrocytoom
- diffuus astrocytoom
- oligodendroglioma
- pleomorf xanthoastrocytoom (PXA)
- cysten
- neuroepitheliale cyste
- choroid fissurale cyste
- andere
- herpes simplex encephalitis: meestal enige bilaterale veranderingen, en verschillende presentatie
- limbische encefalitis: meestal enige bilaterale veranderingen, en verschillende presentatie
- mesiale temporale sclerose (MTS)
Zie ook: temporale kwabtumoren
Indien corticaal elders te overwegen:
- laaggradig astrocytoom
- ganglioglioom
- pleomorf xanthoastrocytoom (PXA)
- oligoastrocytoom/oligodendroglioom
- Taylor-dysplasie