Esthetische en voorspelbare behandeling van abfractieletsels
Dit type laesie komt veel voor bij de huidige patiëntenpopulatie, waardoor er een nieuwe weg is ingeslagen voor restauratieve behandelingen.
Door Robert Marus, DDS
Naarmate onze bevolking langer leeft, is een tandheelkundige behandeling die patiënten in staat stelt hun natuurlijke gebit te behouden, belangrijker dan ooit. Door de langere levensduur wordt het gebit aanzienlijk meer blootgesteld aan slijtage door decennia van gebruik. Abfractieletsels, ook wel non-carious cervical lesions genoemd, op de faciale en soms linguale tandoppervlakken worden met het ouder worden van onze bevolking steeds vaker gezien. In dit artikel wordt besproken hoe het destructiepatroon in abfractielaesies kan worden behandeld.Behandeling van abfractielaesies, specifiek met flowable composiet, behoudt de tandstructuur op een esthetische, conservatieve en voorspelbare manier.
Per definitie is abfractie1 een theorie die wordt gebruikt om het verlies van glazuur en dentine door flexurale occlusale krachten te verklaren, met name bij de cemento-enamel junctie (CEJ). Deze theorie stelt dat occlusale krachten de flexie van de glazuurkroon veroorzaken, waardoor de belasting zich concentreert bij de CEJ en uiteindelijk een scheiding van de glazuurstaven veroorzaakt. Vaak laten artsen deze laesies onbehandeld totdat deze laesies carieus worden. Voor veel artsen is de behandeling van abfractielaesies problematisch.2 De meest genoemde mislukking is het gebrek aan retentie van het composietrestauratiemateriaal (retentiefalen). Dit falen kan een praktijkmanagementprobleem opleveren als patiënten herhaaldelijk terugkomen voor vervolgbezoeken om mislukte restauraties te vervangen. Deze veel voorkomende mislukking draagt bij aan de terughoudendheid van de behandelaar om abfracties te behandelen, en kan de filosofie bevorderen dat abfracties het niet waard zijn om behandeld te worden. Omdat behandelaars van nature terughoudend zijn om agressievere behandelingen uit te voeren, zoals volledige bedekking, blijft de laesie vaak onbehandeld. Bovendien moeten de behandelingsmogelijkheden met behulp van parodontale regeneratieve therapie op het moment van de diagnose worden onderzocht. Merk op dat restauratieve behandeling van deze laesies met composiet de mogelijkheid van parodontale regeneratieve behandeling in de toekomst niet uitsluit.
De etiologie van de abfractielaesie lijkt multifactorieel van aard te zijn,3 en off-axis occlusale krachten die door de tand worden doorgegeven kunnen een bijdragende factor zijn.4 Deze occlusale krachten kunnen worden versterkt door hyperocclusie, clenching en bruxisme. Terwijl de tanden de occlusale belasting dragen, buigt de omhulling van het glazuur onder de spanning. De drukkracht van occlusie wordt geconcentreerd als een afschuifkracht in de regio van de CEJ. Dit gebied van het glazuur is het meest kwetsbaar voor delaminatie van het onderliggende ondersteunende dentine omdat de glazuurlaag zich ontwikkelt tot een dunne “vederrand” van glazuurstaafjes of prisma’s. Het feit dat veel klasse V restauraties met conventioneel composiet retentief falen suggereert dat occlusiekrachten wel degelijk cervicale flexurale spanning uitoefenen, hetgeen de theorie van abfractie ondersteunt. Als dit cervicale glazuurgebied extra bloot is komen te liggen door gingivale recessie, alsmede een vermindering in dikte door tandpasta-afslijting, kan de ontwikkeling van een abfractie laesie versneld worden.6 Het is onduidelijk in hoeverre tandpasta-afslijting en gingivarecessie bijdragen aan het ontstaan van de abfractielaesie, maar het is mogelijk dat ze abfractie in gang zetten en/of versterken en zo het proces in gang zetten.7 Als deze cervicale glazuurstaven afschilferen, komt het dentine bloot te liggen en blijft het dentine de gerichte buigspanning ondervinden waardoor het veelzeggende V- of wigvormige patroon ontstaat (Figuur 1 en Figuur 2). In sommige gevallen ontstaat er een extreem scherpe lijnhoek aan de apex van de laesie. Dit patroon wijst sterk op een bundeling van kracht, zoals bij een buigmoment. In andere gevallen heeft zich een meer gladde concave laesie ontwikkeld, wat suggereert dat tandpastaslijtage een meer prominente rol heeft gespeeld in de etiologie.
Het feit dat abfractielaesies zich voornamelijk ontwikkelen op de faciale of buccale oppervlakken van de tand, suggereert dat gingivale recessie en tandpastaslijtage sterk bijdragen aan de ontwikkeling van deze laesie.10 De auteur veronderstelt dat gingivale recessie en abrasie van de tandenborstel kunnen dienen als “initiators” en “versterkers” van abfractielaesies die de ontwikkeling en progressie van deze laesies bevorderen, met occlusale belasting als initiërende factor en drijvende kracht achter de laesie.9 Naar de mening van de auteur maakt de relatief lage elasticiteitsmodulus (d.w.z. Young’s modulus) van flowable composiet het een ideaal restauratiemateriaal voor de behandeling van abfractielaesies. Zijn meer flexibele aard, in vergelijking met traditioneel composiet of glazuur zelf, maakt de absorptie of vermindering van deze occlusale buigkrachten bij de CEJ mogelijk. Het is deze dissipatie van de afschuifkracht die de flowable composiet klasse V restauratie in staat stelt weerstand te bieden aan verplaatsing. In feite verlicht restauratie van de laesie de geconcentreerde spanning op de apex van de laesie, waardoor verdere abfractie wordt voorkomen.2 Bovendien stelt het gebruik van nieuwe “lage krimpspanning” flowable composieten, zoals Venus® Diamond Flow (Heraeus, www.heraeus-dental-usa.com), de auteur in staat om dit materiaal in slechts twee tot drie incrementen te plaatsen met verbeterde marginale integriteit. De lage krimpspanning van Venus Diamond Flow composiet, in combinatie met de lagere C-factor van een klasse V restauratie,15 kan bulkvulling van deze restauratieklasse mogelijk maken. De nabijheid van de uithardingslamp bij een klasse V-restauratie tijdens het plaatsen moet zorgen voor een adequate uithardingsdiepte, ongeacht de kleur (afbeelding 3 en afbeelding 4).
Presentatie
Een 46-jarige man kwam bij de tandarts voor een routinebezoek, maar had als hoofdklacht een koudegevoeligheid in het kwadrant rechtsonder. Uit lichamelijk en radiografisch onderzoek bleek dat de bron van de gevoeligheid de aanwezigheid van blootliggend dentine van een abfractielaesie op de tanden nr. 27 en 28 was (afbeelding 5). De patiënt werd ingepland voor een operatieve behandeling van deze tanden. Als restauratiemateriaal werd Venus Diamond Flow composiet gekozen.
Behandeling
Whitening met Venus® White Pro 22% (Heraeus) werd 1 maand voor de restauratieve behandeling uitgevoerd. Bij de levering van de bleekbehandeling werden de tanden nr. 27 en 28 behandeld met Gluma® Desensitizer PowerGel (Heraeus) om de kans op gevoeligheid tijdens het bleekproces te verminderen. De patiënt werd geïnstrueerd om het bleekproces ten minste 2 weken voor het tandartsbezoek voor de behandeling van de tanden nrs. 27 en 28 af te ronden, zodat het gebit volledig kon rehydrateren.
Tijdens het operatieve bezoek werd de kleur van de pas gewitte tanden genomen voordat de patiënt onder narcose werd gebracht. Er werd aandacht besteed aan de kleur van het cervicale derde deel van de tanden, dat meestal een gelere tint heeft. Vervolgens werden de tanden nr. 27 en 28 plaatselijk verdoofd en werd met de behandeling begonnen. Cariës werd verwijderd met een langzame ronde boor en alle scherpe linehoeken werden gladgemaakt en afgeschuind met een Brasseler 8856 fijnkorrelige, conische ronde boor van 30 µm (Brasseler USA, www.brasselerusa.com) (afbeelding 6). Het verwijderen van deze lijnhoeken en het V-vormige patroon van de cervicale laesie verlichtte de geconcentreerde spanning in het apicale gebied van de laesie.2
De aangezichtsoppervlakken van de tanden werden vervolgens mechanisch geëtst met de MicroEtcher II (Danville, www.danvillematerials.com) (afbeelding 7) en zuurgeëtst met Ultra-Etch® 35% fosforzuur (Ultradent Products, www.ultradent.com) gedurende 15 seconden en grondig afgespoeld (afbeelding 8). Het gebruik van mechanisch etsen is zeer effectief voor het verkrijgen van een nauwkeurig schoon oppervlak vóór het met zuur etsen en hechten. Omdat het dentine in een abfractielaesie meestal gescleroseerd is, kan het vermogen van restauratiematerialen om goed te hechten in gevaar komen. Door deze restauratie meer occlusaal te beëindigen, goed in het gemicroetste glazuur, kon extra hechtsterkte worden verkregen.8
Toen het zuur-etsen klaar was, werd het bondingmateriaal geplaatst met iBOND® Total Etch (Heraeus), dat werd verdund en grondig gedroogd (afbeelding 9). Vervolgens werd, met een parodontale sonde als plaatsingsinstrument, Venus Diamond Flow flowable composiet kleur OM (kleur opaak medium) aangebracht op de preparatie (Figuur 10). Het is belangrijk om het dentine opnieuw te creëren met een meer opake composiet, omdat dit consistent is met de anatomische aard van het cervicale gebied van de tand.14 Twee extra incrementen van Venus Diamond Flow (kleur A2) werden op een vergelijkbare manier aangebracht op het cervicale en middelste derde deel van de tanden (afbeelding 11). De gingivarand werd afgewerkt met een Brasseler 8392 30-µm gingivale afwerkring, omdat overtollig composiet aan de gingivarand gingivale ontsteking zou bevorderen. Het polijsten werd uitgevoerd met zowel roze als groene Venus® Supra polijstcupjes (Heraeus). Een dunne laag Palaseal® (Heraeus) werd aangebracht en gedurende 20 seconden met licht uitgehard om als een laatste “clear coat” sealant te dienen (Figuur 12). Tenslotte werd de occlusie geëvalueerd met articulatiepapier en overmatig occlusaal contact werd gereduceerd, met aandacht voor occlusale prematuren. Een occlusale beschermer werd gemaakt voor de patiënt om ’s nachts te dragen.
Conclusie
In de afgelopen 16 jaar heeft deze auteur duizenden abfractielaesies behandeld met vloeibaar composiet met minimale uitval. De restauraties zijn geobserveerd en opgevolgd tijdens latere bezoeken aan de tandarts. Deze flowable composietrestauraties waren niet alleen bestand tegen verplaatsing, maar vertoonden ook geen tekenen van tandpastaslijtage. Dit succes wordt toegeschreven aan de keuze van het composietmateriaal en de zorgvuldige operatietechniek, waaronder micro-etsen en grondige uitharding met licht. Venus Diamond Flow is momenteel naar de mening van de auteur een uitzonderlijk materiaal voor deze toepassing vanwege de lage krimpspanning, het thixotrope karakter, de lagere elasticiteitsmodulus en de uitstekende polijstbaarheid. De auteur is van mening dat het in bulk vullen van een abfractielaesie met nieuw “low shrinkage stress” flowable composiet in de nabije toekomst routine kan worden.5,11,12 Abfractielaesies komen veel voor in de huidige patiëntenpopulatie en de behandeling van dit type laesie opent een nieuwe weg voor restauratieve behandeling in de hedendaagse praktijk.
1. Grippo JO. Abfracties: A new classification of hard tissue lesions of teeth. J Esthetic Dent 1991;3(1):14-19.
2. Kuroe T, Itoh H, Caputo AA, Konuma M. Biomechanics of cervical tooth structure lesions and their restoration. Quintessence Int. 2000;31(4):267-274.
3. Bernhardt O, Gesch D, Schwann C, et al. Epidemiologische evaluatie van de multifactoriële etiologie van abfracties. J Oral Rehabil. 2006;33(1):17-25.
4. Ceruti P, Menicucci G, Mariani GD, et al. Non carious cervical lesions. Een overzicht. Minerva Stomatol. 2006;55(1-2):43-57.
5. Schneider LF, Cavalcante LM, Silikis N. Shrinkage stresses generated during resin-composite applications: A review. J Dent Biomech. 2010;2010(131630). Epub 2009 Sep 30.
6. Reyes E, Hindebolt C, Langenwalter E, Miley D. Abfractions and attachment loss in teeth with premature contacts in centric relation:clinical observations. www.joponline.org/loi/jop “J Periodontol. 2009;80(12):1955-1962.
7. Bartlett DW, Shah P. A critical review of non-carious (wear) lesions and the role of abfraction, erosion and abrasion. J Dent Res. 2006;85(4):306-312.
8. van Dijken JW. Clinical evaluation of three adhesive systems in class V non-carious lesions, Dent Mater. 2000;16(4):285-291.
9. Francisconi LF, Graeff MS, Martins Lde M, et al. The effects of occlusal loading on the margins of cervical restorations. J Am Dent Assoc. 2009;140(10):1275-1282.
10. Litonjua LA, Andreana S, Bush PJ, et al. Noncarious cervical lesions and abfractions: a re-evaluation. J Am Dent Assoc. 2003;134(7):845-850.
11. Lowe R. The search for a low-shrinkage direct composite. Inside Dentistry. 2010;6(1):56-58.
12. Braga RR, Hilton TJ, Ferracane JL. Contraction stress of flowable composite materials and their efficacy as stress-relieving layers. J Am Dent Assoc. 2003;134(6):721-728.
13. Braem M, Lambrechts P, Vanherle G. Stress-geïnduceerde cervicale laesies. J Prosthet Dent. 1992;67(5):718-722.
14. Terry DA. Dimensions of color: creating high-diffusion layers with composite resin. Compend Contin Educ Dent. 2003;24(2 Suppl):3-13.
15. Feilzer AJ, De Gee AJ, Davidson CL. Setting stress in composite resin in relation to configuration of the restoration. J Dent Res. 1987;66(11):1636-1639.
Over de auteur
Robert Marus, DDS
Private Practice
Yardley, Pennsylvania