Excited delirium syndrome is een veel voorkomende maar slecht gekarakteriseerde ED presentatie met een brede differentiële diagnose. Patiënten worden vaak in eerste instantie geïdentificeerd door de politie, maar pogingen om personen met ExDS onder controle te houden door middel van fysieke, chemische of elektrische dwangmaatregelen gaan gepaard met een zeer hoog percentage aan morbiditeit en mortaliteit.
Casus
Een 25-jarige man wordt op de spoedeisende hulp binnengebracht door een ambulance met een veranderde mentale status (AMS). Voorafgaand aan de aankomst geven paramedici een radioverslag waarin staat dat de patiënt geagiteerd werd aangetroffen, zich agressief gedroeg, en vervolgens op de motorkap van de ambulance klom. Hij bleek extreem sterk te zijn en moeilijk in bedwang te houden. Paramedici dienden 5 mg midazolam intramusculair toe en waren in staat hem fysiek in bedwang te houden, maar bij aankomst bleef hij extreem geagiteerd, schreeuwde en sloeg zichzelf tegen de zijbalken van de brancard. Hij beantwoordt geen enkele vraag en zijn spraak is onzinnig. Bij het onderzoek is de patiënt duidelijk beverig, warm bij aanraking, met myoclonische schokken en bruxisme. Er zijn uitgebreide oppervlakkige schaafwonden op zijn buik, borstkas en ledematen. Hij is te onrustig om zijn eerste vitale functies te bepalen. Wat zijn uw volgende stappen?
Achtergrond
Excited delirium syndrome (ExDS) is een veel voorkomende maar slecht gekarakteriseerde presentatie op de eerste hulp met een brede differentiële diagnose. Het wordt al meer dan 100 jaar in de literatuur beschreven,1 en er wordt verondersteld dat het gaat om een catecholaminerge overmaat waarbij endogene stress-gerelateerde catecholamines, exogene catecholaminerge drugs,2 en/of overstimulatie van dopamine en NMDA glutamaat receptoren in de setting van psychiatrische of organische medische ziekte betrokken zijn. De oorzaken kunnen grofweg worden ingedeeld in metabole/endocriene, neurologische, infectieuze, toxicologische en psychiatrische etiologie (tabel 1).
Het meest voorkomend is de gelijktijdige aanwezigheid van acute intoxicatie door drugs, met name sympathomimetica, en een voorgeschiedenis van geestesziekte met psychotische kenmerken. De incidentie van ExDS varieert sterk, met een stijgende incidentie in de jaren 19803 in verband met een toegenomen gebruik van cocaïne4 , amfetaminen en fencyclidine. Recentelijk zijn synthetische cathinonen en cannabinoïden in verband gebracht.5,6
Patiënten worden vaak in eerste instantie geïdentificeerd door de rechtshandhaving. Interventies door de ordediensten om personen met ExDS onder controle te houden via fysische, chemische of elektrische dwangmaatregelen worden geassocieerd met een bijzonder hoog ziekte- en sterftecijfer; ExDS is betrokken bij meer dan 3% van de interventies door de ordediensten waarbij geweld wordt gebruikt, wordt geassocieerd met meer dan 10% van de sterfgevallen in politiebewaring, en tussen 38%-86% van de sterfgevallen in verband met ExDS heeft zich voorgedaan in politiebewaring, in het bijzonder in verband met dwangmethoden door de ordediensten en/of positiestikoxie.2
Op zichzelf draagt ExDS een extreem hoog sterfterisico met zich mee, waarbij ongeveer 2/3 van de ExDS-patiënten sterft in de prehospitale setting7 in afwezigheid van een groot trauma, fysieke dwang of politie-interventie. De mortaliteit is het sterkst geassocieerd met ademhalingsdepressie, ernstige hyperthermie, acidemie, of een combinatie ervan.8 Van deze heeft diepe hyperthermie de sterkste associatie met mortaliteit:9 extreme kerntemperaturen kunnen de bloed-hersenbarrière permeabiliteit veranderen, bijdragen tot eiwitstoring of -degradatie, en glutamaatgeïnduceerde neurotoxiciteit versterken.10
Differentiële diagnose
Tot op heden is er geen universeel erkende definitie voor ExDS. De aanvankelijke beschrijving ontwikkelde zich van postmortale identificatie op basis van de voorgeschiedenis en was een allesomvattende term die in vele medische en juridische settings werd gebruikt. In een witboek van 2009 beschreef het American College of Emergency Physicians ExDS als een subgroep van AMS en beval aan om, ondanks de vaagheid van de klinische entiteit, de meest opvallende kenmerken van de voorgeschiedenis te combineren met de differentiële diagnose voor veel voorkomende oorzaken van AMS om de presentatie te beschrijven. ExDS is beschreven als “een syndroom van onzekere etiologie, gekenmerkt door delirium, agitatie en hyperadrenerge autonome disfunctie”, met “karakteristieke symptomen van bizar en agressief gedrag, schreeuwen, paranoia, paniek, geweld tegen anderen, onverwachte fysieke kracht en hyperthermie”.1 ExDS-patiënten presenteren zich meestal met een combinatie van agitatie, verhoogde pijntolerantie, tachypneu en diaphorese; deze patiënten hebben de neiging om ernstige acidemie te ontwikkelen met progressie naar een plotselinge hartstilstand.11 De gemeenschappelijke presenterende kenmerken van het syndroom en de brede overlap met andere aandoeningen maken het onderzoek naar andere onderliggende etiologieën noodzakelijk, zoals vermeld in tabel 1.
Behandeling
Behandeling is afgestemd op de presentatie van de patiënt en dient te worden geconcentreerd op 4 pijlers van evidence-based zorg: controle van agitatie, correctie van hyperthermie, vermijden van acidose, en onderzoek naar de onderliggende etiologie (tabel 1).
Omdat positieafhankelijke asfyxie, ademhalingsdepressie, ernstige hyperthermie, acidose, en/of catecholamine-geïnduceerde fatale aritmieën12 de cardiovasculaire collaps kunnen doen neerslaan, moeten deze worden voorkomen en agressief worden behandeld. Deze pijlers gelden zowel in de prehospitale setting als op de spoedafdeling, aangezien een snelle herkenning en een doelbewuste, gepaste behandeling door prehospitale zorgverleners de schade kan beperken en slechte resultaten kan voorkomen. Veel EMS organisaties hebben specifieke protocollen om ExDS aan te pakken, vaak met de nadruk op het belang van veilige positionering en snelle sedatie met benzodiazepines en/of ketamine. Indien niet expliciet omschreven in het protocol, zouden prehospitale hulpverleners deze benaderingen in de praktijk moeten prioriteren, in het besef dat ExDS patiënten zeer snel kritiek ziek zijn of kunnen worden. Vroegtijdige identificatie door het ambulancepersoneel kan het risico op plotse dood verminderen, het ontvangende ED-personeel waarschuwen en de medische onderzoekers helpen om de presentatie beter te begrijpen en de waarschijnlijkheid vast te stellen dat de patiënt aan ExDS leed.13
Control of Agitation
Consensusaanbevelingen voor de farmacologische behandeling van AMS is om eerst de onderliggende etiologie te behandelen en dan de gedragssymptomen aan te pakken. ExDS wordt echter gekenmerkt door een gevaarlijk geagiteerde toestand die bijna universeel sedatie vereist.2 Ernstige agitatie kan IV toegang of labo’s vroeg in het patiëntencontact onmogelijk maken. Daarom moeten de eerste doelen bij de ongedifferentieerde ExDS patiënt zijn om snel en effectief sedatie toe te dienen terwijl de patiënt in een veilige positie wordt gehouden. Na vele sterfgevallen in ziekenhuizen bij patiënten die in bedwang werden gehouden, hebben de Joint Commission en vele ziekenhuisbeleidslijnen specifieke vereisten opgesteld voor veilige fysieke dwangmaatregelen. Deze omvatten een frequente persoonlijke herbeoordeling door de zorgverlener van de noodzaak van fixatie om de tijd van mechanische fixatie te minimaliseren. Belangrijke principes bij het fixeren van een patiënt zijn het vermijden van druk op het gezicht, de nek en de borstkas, wat zou leiden tot verstikking, ademhalings- of metabole acidose, en de dood. Evenzo kan ExDS secundair zijn aan hypoxie, en verdient het plaatsen van een non-rebreather met 100% zuurstof de voorkeur, aangezien het als spuugmasker fungeert. Bovendien is het vaak nodig 4- of 5-punts fixatie te gebruiken, waarbij de patiënt in rugligging wordt gelegd met het hoofd van het bed in een hoek van 30°, terwijl een van de armen van de patiënt boven het hoofd en de andere onder het middel wordt gefixeerd.
Hoewel de traditionele steunpilaren voor farmacologische behandeling van agitatie benzodiazepines (vooral lorazepam en midazolam), antihistaminica zoals diphenhydramine, en antipsychotica omvatten, zijn er vele nadelen aan deze geneesmiddelen bij de ExDS patiënt (tabel 2). Aangezien progressie tot cardiovasculaire collaps het meest geassocieerd is met hyperthermie, ademhalingsdepressie en acidemie, moeten farmacologische keuzes bij sedatie van patiënten met ExDS de inspanningen aanvullen om deze veranderingen in fysiologie tegen te gaan, niet ze verergeren. De laatste jaren hebben nationale tekorten aan IV diazepam en lorazepam,15 naast een overwicht aan bewijsmateriaal en de voorkeur van de zorgverstrekker, het gebruik van ketamine aangemoedigd voor sedatiemanagement van ExDS, met typische doseringsbereiken in Tabel 2. Relatieve vrijheid in zowel de berekening als de route van de dosering, het snelle begin van de werking en het gemak van de overgang van sedatie naar vertraagde of snelle inductie en intubatie maken van ketamine een goede primaire keuze bij ExDS-patiënten met of zonder IV-toegang.16 Een ander voordeel van ketamine is het feit dat het de luchtwegreflexen van de patiënt behoudt, zodat hij spontaan kan blijven ademen. Hoewel de meeste met ketamine gesedeerde patiënten geen agressief luchtwegbeheer nodig hebben, moet bij alle met ketamine behandelde ExDS-patiënten aandacht worden besteed aan de luchtweg van de patiënt en moet worden gecontroleerd of er geen procedurele sedatie optreedt.
Correctie van hyperthermie
Het beheer van hyperthermie is een belangrijk aspect van de behandeling van ExDS en moet onmiddellijk na beheersing van de agitatie worden gestart. Het temperatuurbeheer bij ExDS is gelijkaardig aan dat bij omgevingshyperthermie, en kan het verwijderen van kledij, passieve externe koeling, geforceerde luchtkoeldekensystemen, en koude IV vloeistoffen omvatten.
Vermijden van acidose
Vermijden van acidose is belangrijk, en kan secundair zijn aan een verscheidenheid van etiologieën, met inbegrip van hypoperfusie, rhabdomyolysis, en ademhalingsdepressie. Als onderdeel van het eerste onderzoek moeten veneuze of arteriële bloedgassen worden verkregen om de onderliggende zuur/base stoornissen te beoordelen. De behandeling moet gericht zijn op de onderliggende pathologie en kan intraveneuze vloeistofreanimatie of ademhalingsondersteuning omvatten. In het geval van een ExDS-patiënt die met sedatie, inclusief ketamine, wordt behandeld, is end-tidal CO2 (etCO2)-monitoring vereist om de snelheid, diepte en adequaatheid van de ademhaling te controleren.
Onderzoek naar onderliggende etiologie
Nadat de patiënt gestabiliseerd en gesedeerd is, moet het lichamelijk onderzoek en de anamnese de leidraad zijn voor het onderzoek. Een volledig lichamelijk onderzoek is van kritiek belang- patiënten met ExDS kunnen belangrijke onderliggende verwondingen hebben, en pogingen om de patiënt in bedwang te houden kunnen een reeds bestaand trauma verergeren. De eerste onderzoeken moeten bestaan uit bloedglucose, CBC, BMP, en toxicologische screening van eventuele co-ingestanten. Overweeg CPK bij verdenking op rhabdomyolysis, bloedkweken en/of LP bij bezorgdheid voor sepsis en/of septische meningitis. Beeldvorming kan worden uitgevoerd om mogelijk onderliggend trauma te onderzoeken.
Case Conclusion
Na overbrenging naar een brancard op de SEH werd de patiënt in 4-punts zachte dwangbuis geplaatst met een non-rebreather en 100% zuurstof met assistentie van de ziekenhuisbeveiliging; 5 mg/kg ketamine IM werd toegediend, met een aanzienlijke vermindering van de agitatie. De patiënt werd aan de etCO2 gelegd en naar de reanimatieafdeling gebracht voor nauwgezette monitoring. Hij bleek tachycardisch te zijn met een pols van 150, hypertensief van 150/94, hyperthermisch bij 39,6° C. End-tidal toonde 38mmHg CO2 en 20 respiraties/minuut. Labs toonden geen afwijkingen. Er werden cold packs in axilla en lies gelegd, en 2 L gekoelde lactated ringers werd IV toegediend met verbetering van de temperatuur.
Op basis van het lichamelijk onderzoek en de voorgeschiedenis werd gevreesd voor een opgewonden delier secundair aan een onbekend sympathomimetisch middel met hallucinogene eigenschappen, en de patiënt werd opgenomen op de ICU met ondersteunende zorg.
Het geagiteerde delier van de patiënt verdween op dag 2 van het ziekenhuis en hij werd overgebracht naar de intramurale psychiatrie voor verdere observatie. Hij werd op dag 4 ontslagen met verwijzing naar psychiatrische diensten en ondersteuning voor drugsgebruik.
1. Mash D. Excited Delirium and Sudden Death: A Syndromal Disorder at the Extreme End of the Neuropsychiatric Continuum. Front Physiol. 2016;7:435.
2. Gonin P, Beysard N, Yersin B, Carron PN. Opgewonden delier: een systematische review. Acad Emerg Med. 2018;25(5):552-565.
3. Vilke GM, DeBard ML, Chan TC, et al. Excited Delirium Syndrome (ExDS): defining based on a review of the literature. J Emerg Med. 2012;43(5):897-905.
4. Wetli CV, Fishbain DA. Cocaïne-geïnduceerde psychose en plotse dood bij recreatieve cocaïnegebruikers. J Forensic Sci. 1985;30(3):873-880.
5. Atis SE, Yilmaz G, Bozan O, Cekmen B. A Terrifying Drug Threats the Streets: Flakka – Een gevalsbeschrijving. J Mol Imag Dynamic. 2018;8(1):142.
6. Prosser JM, Nelson LS. De toxicologie van badzouten: een overzicht van synthetische cathinonen. J Med Toxicol. 2012;8(1):33-42.
7. Gottlieb M, Long B, Koyfman A. Approach to the Agitated Emergency Department Patient. J Emerg Med. 2018;54(4):447-457.
8. Otahbachi M, Cevik C, Bagdure S, Nugent K. Excited delirium, restraints, and unexpected death: a review of pathogenesis. Am J Forensic Med Pathol. 2010;31(2):107-112.
9. Mash DC. Excited Delirium and Sudden Death: A Syndromal Disorder at the Extreme End of the Neuropsychiatric Continuum. Front Physiol. 2016;7:435.
10. Plush T, Shakespeare W, Jacobs D, Ladi L, Sethi S, Gasperino J. Cocaïne-induced agitated delirium: a case report and review. J Intensive Care Med. 2015;30(1):49-57.
11. DeBard ML, Adler J, Bozeman W, Chan T, et al: ACEP Excited Delirium Task Force. White Paper Report on Excited Delirium Syndrome. 2009.
12. Dood S. BET 1: Excited delirium syndrome and sudden death. Emerg Med J. 2013;30(11):958-960.
13. Vilke GM, Bozeman WP, Dawes DM, Demers G, Wilson MP. Excited delirium syndrome (ExDS): Behandelingsopties en overwegingen. J Forensic Leg Med. 2012;19(3):117-121.
14. Stad New Orleans. Region One Protocol Effort. Staat Louisiana. 2013.
15. Tassey T. Geen Ativan meer?! The Drug Shortage Crisis in the U.S. EM Resident. 2016;43(1):28-29.
16. Mankowitz SL, Regenberg P, Kaldan J, Cole JB. Ketamine for Rapid Sedation of Agitated Patients in the Prehospital and Emergency Department Settings: A Systematic Review and Proportional Meta-Analysis. J Emerg Med. 2018;55(5):670-681.