Jerry D. Vloka, Admir Hadzic, and Philippe Gautier
INLEIDING
Het femoraal zenuwblok is een van de meest klinisch toepasbare zenuwbloktechnieken omdat het relatief eenvoudig uit te voeren is, een laag risico op complicaties met zich meebrengt, en resulteert in een hoog succespercentage.
INDICATIONS
Single-Injection Technique
Een femorale zenuwblokkade is zeer geschikt voor chirurgie aan de voorzijde van het bovenbeen en voor oppervlakkige chirurgie aan de mediale zijde van het been onder de knie. Enkele voorbeelden zijn herstel van de quadricepspees of biopsie van de quadricepsspier, strippen van de lange vena saphena, en postoperatieve pijnbestrijding na dijbeen- en kniechirurgie.
Een perineurale katheter kan worden geplaatst om langdurige analgesie te geven aan patiënten met fracturen aan de femurhals of -schacht. Een blokkade van de nervus femoralis biedt effectieve analgesie na totale knieartroplastiek. Een femoraal zenuwblok kan ook worden gebruikt als aanvulling op een ischias- of popliteaal blok voor volledige anesthesie van het onderbeen en de enkel.
Continue techniek
De primaire indicatie voor een continu femoraal zenuwblok is pijnbestrijding na een grote femur- of knieoperatie. Bovendien vermindert doorlopende blokkade van de femurzenuw, in vergelijking met een techniek met één dosis of placebo, het postoperatieve morfinegebruik aanzienlijk bij patiënten die een totale heupprothese ondergaan.
Doorlopende blokkade van de femurzenuw biedt uitstekende analgesie bij patiënten met femurschacht- of femurhalsfracturen. Door zijn relatieve eenvoud is het bij uitstek geschikt om analgesie te geven op de spoedeisende hulp en om lichamelijk en radiologisch onderzoek en manipulaties van het gebroken femur of de gebroken heup te vergemakkelijken. Na een grote knieoperatie biedt continue femurzenuwblokkade een betere pijnstilling dan parenterale toediening van opioïden (IV PCA, intramusculair) of intra-articulaire analgesie. Voor kniechirurgie is continuous femoral block even effectief als continuous lumbar plexus block of continuous epidurale analgesie, maar veroorzaakt minder complicaties.
CONTRA-INDICATIES
Relatieve contra-indicaties voor femorale zenuwblokkade zijn onder andere eerdere ilioinguinale chirurgie (femorale vasculaire transplantatie, niertransplantatie), grote inguinale lymfeklieren of tumor, lokale infectie, peritoneale infectie en reeds bestaande femorale neuropathie.
ANATOMIE
De nervus femoralis is de grootste tak van de plexus lumbaris. Hij wordt gevormd door de dorsale divisies van de voorste rami van de spinale zenuwen L2, L3, en L4. Hij ontspringt aan de laterale rand van de psoasspier, ongeveer op de overgang van het middelste en het onderste derde deel van die spier. Hij blijft diep in de fascia iliaca op zijn weg naar de dij. Hij komt het dijbeen binnen voorbij de liesband, waar hij zich onmiddellijk lateraal en iets posterieur van de femorale slagader bevindt (figuur 1). Op dit niveau bevindt hij zich diep in zowel de fascia lata als de fascia iliaca (Figuur 2). Wanneer de zenuw de dij ingaat, verdeelt zij zich in anterieure en posterieure takken (figuur 3). De voorste takken bevinden zich boven de fascia iliaca en bedienen de spieren sartorius en pectineus (figuur 4) en de huid van de voorste en de mediale zijde van het bovenbeen.
NYSORA Tips
Bij zwaarlijvige patiënten kan de identificatie van de liesplooi worden vergemakkelijkt door een assistent te vragen de onderbuik lateraal terug te trekken (zie afbeelding 7).
UITRUSTING
Een standaard bakje voor regionale anesthesie wordt klaargemaakt met de volgende uitrusting:
- Steriele handdoeken en gaasjes
- 20-mL spuit met lokaal verdovingsmiddel
- Steriele handschoenen, markeerpen
- Een 25-gauge, 1. 5-in. naald voor huidinfiltratie
- Een 25-gauge, 1. 5-in. naald voor huidinfiltratie.5-in. naald voor huidinfiltratie
- Een 5 cm lange, korte, geïsoleerde stimulatienaald
- Een perifere zenuwstimulator en een oppervlakte-elektrode
- Injectiedrukmeter
Meer informatie over apparatuur voor perifere zenuwblokkades
BLOKKEER TECHNIEK
Patiënthouding. De patiënt ligt in rugligging. De ipsilaterale extremiteit wordt 10-20 graden geabduceerd en lichtjes extern geroteerd met de laterale zijde van de voet rustend op de tafel.
De plaats waar de naald wordt ingebracht (Figuur 5) bevindt zich ter hoogte van de femorale plooi maar onder de liesplooi en onmiddellijk lateraal (1 cm) van de puls van de femorale slagader. Onder de fascia iliaca gelegen, innerveren de posterieure takken de quadricepsspier en het kniegewricht en geven zij de n. saphenus af. De n. saphenus voedt de huid van het mediale aspect van het been onder de knie (figuur 6).
Landmarks
De volgende landmarks worden gebruikt om de plaats van de naaldinplanting te bepalen: liesligament, liesplooi, arteria femoralis (zie figuur 6).
NYSORA Tips
- Het is nuttig om te denken aan het geheugensteuntje VAN (ader, slagader, zenuw) van mediaal naar lateraal wanneer u de relatie van de nervus femoralis tot de vaten bij de liesplooi in herinnering brengt.
- De nervus femoralis wordt benaderd ter hoogte van de liesplooi en niet ter hoogte van het liesligament.
Single-Injection Technique
Bij zwaarlijvige patiënten wordt de onderbuik zijdelings teruggetrokken om toegang te krijgen tot de liesstreek (figuur 7). De naald wordt aangesloten op een zenuwstimulator die is ingesteld op een stroomsterkte van 1 mA (0,1 msec/2 Hz) en wordt in een hoek van 30 tot 45 graden ten opzichte van de huid in cephaladische richting ingebracht (figuur 8).
De naald wordt door de fascia lata en iliaca geschoven, wat vaak gepaard gaat met een zeker gevoel van een “pop” wanneer de naald de fascia doorboort. Naarmate de quadriceps-spiercontracties (d.w.z. patellar twitch) worden verkregen, wordt de stroom geleidelijk verminderd terwijl de naald wordt opgevoerd. De positie van de naald is adequaat wanneer patellatrillingen worden opgewekt met stroomafgifte tussen 0,3 en 0,5 mA. Na negatieve aspiratie wordt 15-20 ml lokaal anestheticum geïnjecteerd. Enkele veel voorkomende reacties op zenuwstimulatie en passende actie om problemen op te lossen zijn te zien in tabel 1.
TABLE 1.Common reacties op zenuwstimulatie en actie om femorale zenuw twitch te verkrijgen.
| Respons verkregen | Interpretatie | Probleem | Actie | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Geen respons | De naald is of te mediaal of te lateraal ingebracht. te mediaal of te lateraal | Femorale slagader niet goed gelokaliseerd | Volg de systematische laterale angulatie en het opnieuw inbrengen van de naald zoals beschreven in de techniek | ||
| Botcontact | De naald komt in contact met heup of superieure ramus van het schaambeen | De naald is te diep ingebracht | Trek terug tot het niveau van de huid en steek opnieuw in andere richting | ||
| Lokale trek | Directe stimulatie van de illiopsoas of pectineus spier | Te diep ingebracht | Trek terug tot het niveau van de huid en steek opnieuw in een andere richting | Trek terug tot het niveau van de huid en steek opnieuwin een andere richting inbrengen | |
| Sartorius spiertrekking | Sartorius spiertrekking | De naaldtip ligt iets anterieur en mediaal van de hoofdstam van de nervus femoralis | De naaldtip ligt iets anterieur en mediaal van de hoofdstam van de nervus femorale zenuw | Richt de naald lateraal en ga 1-3 mm dieper | |
| Vasculaire punctie | Naaldplaatsing in de femorale of femorale circumflex arterie, minder vaak – femorale vene | Te mediale naaldplaatsing | Naald terugtrekken en lateraal 1 cm terugplaatsen | ||
| Patella twitch | Stimulatie van de hoofdstam van de nervus femoralis | Stimulatie van de hoofdstam van de nervus femoralis | stam van de nervus femoralis | Geen | Accepteer en injecteer lokaal anestheticum |
Meerdere injectietechnieken zijn ook beschreven, waarbij de stuiptrekkingen van de vastus lateralis, intermedius en medialis afzonderlijk worden geïdentificeerd en afzonderlijke injecties met plaatselijk verdovingsmiddel worden gegeven aan elke zenuwtak. In vergelijking met een enkele injectie werden het totale volume lokaal anestheticum dat nodig was en de aanvangstijd van de blokkade aanzienlijk verminderd. Echter, 14% van de patiënten meldde paresthesie, en 28% meldde ongemak tijdens de uitvoering van de blokkade. Bijgevolg is deze techniek grotendeels opgegeven als zijnde onnodig.
NYSORA Tips
- De naaldtip moet onder de fascia iliaca worden gepositioneerd om een volledig femoraal zenuwblok te verkrijgen.
- Een groter volume dan 15-20 mL is niet nodig omdat het niet geassocieerd is met een beter succespercentage.
Continuous Femoral Nerve Block
De continuous techniek is vergelijkbaar met de single-injectie techniek. Na passage door zowel de fascia lata als de iliaca, wordt de naald naar voren geschoven om een patellatrilling op te wekken met een stroomsterkte tussen 0,3 en 0,5 mA (0,1 msec) (figuur 9).
De katheter wordt dan 5 cm voorbij de punt van de naald ingebracht en op zijn plaats vastgezet. Na een negatieve aspiratietest op bloed wordt een bolusdosis van 10 ml plaatselijk verdovingsmiddel geïnjecteerd, gevolgd door een continu infuus van verdund plaatselijk verdovingsmiddel en/of intermitterende bolussen van 5 ml per uur. (Figuur 10).
- Catheterinbrenging onder de fascia iliaca dient zonder weerstand te verlopen. Als dit niet het geval is, bevindt de naald zich waarschijnlijk niet onder de fascia iliaca. De naald moet worden teruggetrokken tot aan de huid en opnieuw worden ingebracht.
Block Assessment
Sensorische blokkade wordt beoordeeld door middel van een koude- of speldenpriktest op het voorste en mediale aspect van het bovenbeen (nervus femoralis) en op het mediale aspect van het onderbeen (nervus saphenus). Motorische blokkade wordt geëvalueerd door de patiënt te vragen de knie te strekken (bv. om de voet van de tafel op te tillen).
CHOICE OF LOCAL ANESTHETIC
Single-Injection Technique
Voor chirurgische anesthesie wordt vaak mepivacaïne of lidocaïne 1,5-2,0% of ropivacaïne 0,5%-0,75% gebruikt, afhankelijk van de verwachte duur van de operatie. Voor postoperatieve analgesie alleen is een meer verdunde concentratie van langwerkend lokaal anestheticum (bv. ropivacaïne of bupivacaïne 0,2%-0,25%) geschikt. De aanvangstijden en de gemiddelde duur van zowel anesthesie als analgesie met verschillende soorten en concentraties van lokale anesthesie-oplossingen worden weergegeven in tabel 2.
TABLE 2.Aanvang en duur van 20 ml lokaal anestheticum bij femoraal blok.
| Ontstaan (min) | Anesthesie (h) | Analgesie (h) | |
|---|---|---|---|
| 3% 2-Chloorprocaïne | 10-15 | 1 | 2 |
| 3% 2-Chloorprocaïne (+ HCO3 + epi) | 10-15 | 1.5-2 | 2-3 |
| 1,5% Mepivacaïne | 15-20 | 2-3 | 3-5 |
| 15-20 | 2-5 | 3-8 | |
| 2% Lidocaïne | 10-20 | 2-5 | 3-8 |
| 0.5% Ropivacaïne | 15-30 | 4-8 | 5-12 |
| 0.75% Ropivacaïne | 10-15 | 5-10 | 6-24 |
| 0.5 Bupivacaïne | 15-30 | 5-15 | 8-30 |
Continue Technique
De initiële bolus van 10-15 mL wordt gevolgd door een infusie van verdunde concentratie (bijv, ropivacaïne 0,2%). Een typisch infusieregime is 5 ml/uur basale infusie met een 5 ml/q60min door de patiënt gecontroleerde bolus.
Voor aanvullende informatie, zie Continue perifere zenuwblokkades: Local Anesthetic Solutions and Infusion Strategies.
PERIOPERATIVE MANAGEMENT OF FEMORAL NERVE BLOCKS
De uitvoering van femorale zenuwblokkade gaat gepaard met licht ongemak voor de patiënt omdat de naald alleen door de huid en het vetweefsel van het liesgebied gaat. Dijzenuwblokkade wordt geassocieerd met zwakte van de quadricepsspier, waardoor het gebruik ervan in sommige praktijken afneemt, met name waar echografie beschikbaar is voor adductorkanaalblokkades. Dit komt doordat de knie-extensie en het dragen van gewicht aan de geblokkeerde zijde worden belemmerd bij een femorale zenuwblokkade, wat duidelijk aan de patiënt moet worden uitgelegd om het risico op vallen te verminderen. Het gebruik van een knie-immobilisator voor ambulaties na femorale zenuwblokkade heeft aangetoond het risico op vallen te verminderen, met name na totale knieartroplastie.
Complicaties en hoe ze te vermijden
Complicaties van femorale zenuwblokkade omvatten vasculaire punctie, compressie van de femorale zenuw door een hematoom, diffusie van de lokale verdovingsoplossing in de epidurale ruimte met de resulterende epidurale blokkade, afschuiving van de katheter en letsel van de femorale zenuw (incidentie van 0,25%). Wat de continue katheters betreft, treedt bacteriële besmetting van de katheters gewoonlijk op na 48 uur. Een lokale of systemische infectie blijft echter zeldzaam, met een geschat risico van 0,13%, Tabel 3.
TABLE 3.Femoral nerve block: complicaties.
| Hematoma | – Wanneer de femorale slagader of ader is aangeprikt, moet de procedure worden stopgezet en moet gedurende 2-3 minuten druk worden uitgeoefend op de punctieplaats |
| Vasculaire punctie | – Houd een palperende vinger op de femorale pols en steek de naald juist lateraal en parallel aan de pols in. – De naald mag nooit mediaal worden gericht. |
| Zenuwletsel | – Gebruik een zenuwstimulator vermijd injectie wanneer motorische respons aanwezig is op – Zoek geen paresthesie als methode om FN te lokaliseren omdat paresthesie zelden wordt opgewekt met femorale zenuwblokkade en niet moet worden gezocht of vertrouwd om een intraneurale injectie aan te duiden. Indien echter ernstige pijn bij injectie wordt gemeld, moet de injectie worden afgebroken. – Niet injecteren wanneer hoge druk bij injectie wordt ondervonden. – Gebruik het minimale efficiënte volume en concentratie van lokaal anestheticum (15-20 ml). |
| Catheterinfectie | – Gebruik een strikte aseptische techniek tijdens het inbrengen van de katheter. – Steriele afdekdoeken moeten worden gebruikt bij continue technieken. – Verwijder de katheter na 48-72 uur (infectierisico neemt toe met de tijd). |
| Voorkomen van vallen | – Instrueer de patiënt over het onvermogen om gewicht te dragen op de geblokkeerde extremiteit. |
SAMENVATTING
Een nervus femoralisblokkade is gemakkelijk uit te voeren en gaat gepaard met een laag risico op complicaties. Het is geschikt voor het inbrengen van een katheter. Als het alleen wordt gebruikt, is het doeltreffend voor operaties aan de voorste dij en voor postoperatieve pijnbestrijding na dijbeen- en kniechirurgie. In combinatie met ischias- en/of obturatorzenuwblokkades kan anesthesie van bijna het hele onderste lidmaat vanaf het midden van het bovenbeen worden bereikt.
Aanvullend materiaal met betrekking tot dit blok is te vinden op Femoral Nerve Block Video en Ultrasound-guided femoral nerve block
Leer de ultrasone anatomie van Femoral Nerve Block op NYSORA SIMULATORS™.
- Kwofie MK, Shastri UD, Gadsden JC, et al: The effects of ultrasound-guided adductor canal block versus femoral nerve block on quadriceps strength and fall risk: a blinded, randomized trial of volunteers. Reg Anesth Pain Med 2013;38:321-325.
- Jæger P, Zaric D, Fomsgaard JS, et al: Adductorkanaalblok versus femoraalzenuwblok voor analgesie na totale knieartroplastiek: een gerandomiseerde, dubbelblinde studie. Reg Anesth Pain Med 2013;38:526-532.
- Shah NA, Jain NP: Is continuous adductor canal block better than continuous femoral nerve block after total knee arthroplasty? effect op ambulatievermogen, vroeg functioneel herstel en pijncontrole: een gerandomiseerde gecontroleerde trial. J Arthroplasty 2014 Jun 19. pii: S0883-540
- Perlas A, Kirkham KR, Billing R, et al: The impact of analgesic modality on early ambulation following total knee arthroplasty. Reg Anesth Pain Med 2013;38:334-339.
- Anker-Møller E, Spangsberg N, Dahl J, et al: Continuous blockade of the lumbar plexus after knee surgery: a comparison of the plasma concentrations and analgesic effect of bupivacaine 0.250% and 0.125%. Acta Anaesthesiol Scand 1990;34:468-472.
- Ganapathy S, Wasserman R, Watson J, et al: Modified continuous femoral three-in-one block for postoperative pain after total knee arthroplasty. Anesth Analg 1999;89:1197-1202.
- Singelyn F, Gouverneur JM: Extended “3-in-1” block after total knee arthroplasty: continuous versus patient-controlled techniques. Anesth Analg 2000;91:176-180.
- Eledjam JJ, Cuvillon P, Capdevila X, et al: Postoperative analgesia by femoral nerve block with ropivacaine 0.2% after major knee surgery: continuous versus patient-controlled techniques. Reg Anesth Pain Med 2002;27:604-611.
- Singelyn F, Vanderelst P, Gouverneur JM: Extended femoral nerve sheath block after total hip arthroplasty: continuous vs patient-controlled techniques. Anesth Analg 2001;92:455-459.
- Tetzlaff J, Andrish J, O’Hara J, et al: Effectiveness of bupivacaine administered via femoral nerve catheter for pain control after anterior cruciate ligament repair. J Clin Anesth 1997;9:542-545.
- Capdevila X, Barthelet Y, Biboulet P, et al: Effects of perioperative analgesic technique on the chirurgic outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery. Anesthesiology 1999;91:8-15.
- Singelyn F, Gouverneur JM: Postoperative analgesia after total hip arthroplasty: IV PCA met morfine, patiëntgecontroleerde epidurale analgesie, of continu “3-in-1” blok? Een prospectieve evaluatie door onze acute pijn dienst bij meer dan 1300 patiënten. J Clin Anesth 1999;11:550-554.
- Ben-David B, Croituru M: Psoas block for surgical repair of hip fracture: a case report and description of a catheter technique. Anesth Analg 1990;71:298-301.
- Capdevila X, Biboulet P, Bouregba M, et al: Bilateral continuous 3-in-1 nerve blockade for postoperative pain relief after bilateral femoral shaft surgery. J Clin Anesth 1998;10:606-609.
- Serpell M, Millar F, Thomson M: Comparison of lumbar plexus block versus conventional opioid analgesia after total knee replacement. Anesthesia 1991;46:275-277.
- Dahl J, Christiansen C, Daugaard J, et al: Continuous blockade of the lumbar plexus after knee surgery-postoperative analgesia and bupivacaine plasma concentrations. Anaesthesia 1988;43:1015-1018.
- De Andrés J, Bellver J, Barrera L, et al: A comparative study of analgesia after knee surgery with intraarticular bupivacaine, intraarticular morphine, and lumbar plexus block. Anesth Analg 1993;77:727-730.
- Schultz P, Christensen E, Anker-Møller E, et al: Postoperative pain treatment after open knee surgery: continuous lumbar plexus block with bupivacaine versus epidurale morfine. Reg Anesth Pain Med 1991;16:34-37.
- Singelyn F, Deyaert M, Joris D, et al: Effects of intravenous patient-controlled analgesia with morphine, continuous epidural analgesia, and continuous “3-in-1” block on postoperative pain and knee rehabilitation after unilateral total knee arthroplasty. Anesth Analg 1998;87:88-92.
- Johnson C: Continuous femoral nerve blockade for analgesia in children with femoral fractures. Anesth Intensive Care 1994;22:281-283.
- Capdevila X, Biboulet P, Bouregba M, et al: Comparison of the three- in-one and fascia iliaca compartment blocks in adults: clinical and radiographic analysis. Anesth Analg 1998;86:1039-1044.
- Singelyn FJ, Ebongo F, Symens B, et al: Invloed van de analgetische techniek op de postoperatieve revalidatie na totale heupprothese. Reg Anesth Pain Med 2001;26-39.
- Boujlel S, Delbos A, Singelyn F: Continuous but not single-dose femoral nerve sheath block provides efficient pain relief after total hip replacement (THR). Reg Anesth Pain Med 2001;26-135.
- Chudinov A, Berkenstadt H, Salai M, et al: Continuous psoas compartment block for anesthesia and perioperative analgesia in patients with hip fractures. Reg Anesth Pain Med 1999;24:563-568.
- Dauri M, Polzoni M, Fabbi E, et al: Comparison of epidural, continu- ous femoral block and intraarticular analgesia after anterior cruciate ligament reconstruction. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:20-25.
- Kaloul I, Guay J, Côtré C, et al: The posterior lumbar plexus (psoas compartment) block and the three-in-one femoral nerve block provide similar postoperative analgesia after total knee replacement. Can J Anaesth 2004;51:45-51.
- Chelly J, Greger J, Gebhard R, et al: Continuous femoral blocks improve recovery and outcome of patients undergoing total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2001;16:436-445.
- Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z: The inguinal paravascular technic of lumbar plexus anesthesia. The “3-in-1 block.” Anesth Analg 1973;52:989-996.
- Vloka JD, Hadzic A, Drobnik L, et al Anatomical landmarks for femoral nerve block: a comparison of four needle insertion sites. Anesth Analg 1999;89:1467-1470.
- Casati A, Fanelli G, Beccaria P, et al: The effects of single or multiple injections on the volume of 0.5% ropivacaine required for femoral nerve blockade. Anesth Analg 2001;93:183-186.
- Casati A, Fanelli G, Beccaria P, et al: The effects of the single or multiple injection technique on the onset time of femoral nerve block with 0.75 % ropivacaine. Anesth Analg 2000;91:181-184.
- Fanelli G, Casati A, Garancini P, et al: Zenuwstimulator en meervoudige injectietechniek voor blokkade van de bovenste en onderste ledematen: Failure rate, patient acceptance and neurologic complications. Anesth Analg 1999;88:847-852.
- Seeberger M, Urwyler A: Paravasculair lumbaal plexusblok: Block extension after femoral nerve stimulation and injection of 20 vs. 40 mL mepivacaine 10 mg/mL. Acta Anaesthesiol Scand 1995;39: 769-773.
- Beebe MJ, Allen R, Anderson MB, et al: Continuous femoral nerve block using 0.125% bupivacaine does not prevent early ambulation after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2014;472:1394-1399.
- Cui Q, Schapiro LH, Kinney MC, et al: Reducing costly falls of total knee replacement patients. Am J Med Qual. 2013;28:335-338. Epub 2013 Jan 15.
- Jôhr M: A complication of continuous femoral nerve block. Reg Anaesth 1987;10:37-38.
- Singelyn F, Contreras V, Gouverneur JM: Epidurale anesthesie complicerend bij continue 3-in-1 lumbale plexusblokkade. Anesthesiolgy 1995;83: 217-220.
- Lee B, Goucke C: Shearing of a peripheral nerve catheter. Anesth Analg 2002;95:760-761.
- Cuvillon P, Ripart J, Lalourcey L, et al: The continuous femoral nerve block catheter for postoperative analgesia: bacterial colonization, infection rate and adverse effects. Anesth Analg 2001;93:1045-1049.
- Pirat P, Branchereau S, Bernard N, et al: Prospective descriptive follow-up of non-infectious adverse effects related to continuous peripheral nerve blocks: about 1416 patients. Ann Fr Anesth Réanim 2002; 21:R010.
- Bernard N, Pirat P, Branchereau S, et al: Prospective multicentre follow-up of infectious adverse events in 1416 continuous peripheral nerve blocks. Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:R076.