Wat is focale corticale dysplasie?
- Focale corticale dysplasie (FCD) is een term die wordt gebruikt om een focaal gebied te beschrijven met een abnormale organisatie en ontwikkeling van hersencellen (“neuronen”).
- Hersencellen, of “neuronen” vormen zich normaal gesproken tot georganiseerde lagen cellen om de hersenschors te vormen, die het buitenste deel van de hersenen is.
- In FCD is er desorganisatie van deze cellen in een specifiek hersengebied, wat leidt tot een veel hoger risico op aanvallen en mogelijke verstoring van de hersenfunctie die normaal vanuit dit gebied wordt gegenereerd.
Er zijn verschillende typen FCD, gebaseerd op het specifieke microscopische uiterlijk en de bijbehorende andere hersenveranderingen.
- FCD Type I: de hersencellen hebben een abnormale organisatie in horizontale of verticale lijnen van de cortex. Dit type FCD wordt vaak vermoed op basis van de klinische voorgeschiedenis van de aanvallen (focale aanvallen die resistent zijn tegen geneesmiddelen), EEG-bevindingen die het begin van focale aanvallen bevestigen, maar is vaak niet duidelijk te zien op MRI. Andere onderzoeken zoals PET, SISCOM of SPECT en MEG kunnen helpen om het abnormale gebied aan te wijzen dat aanvallen genereert, maar FCD Type I wordt vaak pas bevestigd nadat dat gebied van de hersenen dat aanvallen genereert is weggesneden en vervolgens onder de microscoop is onderzocht.
- FCD type II: wanneer, naast de abnormale organisatie, de hersencellen zelf er abnormaal uitzien, met “dysmorfe neuronen” of “balloncellen”. FCD type II presenteert zich meestal in de vroege kinderjaren en wordt meestal gezien op MRI.
- FCD type III: wanneer er naast een van de bovenstaande bevindingen een andere geassocieerde afwijking is, zoals hippocampale atrofie, tumoren, beroerte of traumatisch hersenletsel.
Welke soorten aanvallen kunnen worden gezien met FCD?
- FCD wordt geassocieerd met een breed scala aan aanvallen, afhankelijk van het exacte hersengebied waar de abnormale cellen zich bevinden en de leeftijd van de patiënt.
- De meest voorkomende aanvalstypen zijn focale aanvallen, die kunnen overgaan in gegeneraliseerde tonisch-clonische activiteit. De eerste symptomen van de focale aanval geven vaak een aanwijzing voor welk gebied van de hersenen is aangetast door de FCD.
- Jongere kinderen kunnen zich ook presenteren met infantiele spasmen, of minder vaak aanvallen die geassocieerd zijn met het Lennox-Gastaut-syndroom.
Hoe wordt FCD gediagnosticeerd?
De diagnose FCD kan vaak sterk worden vermoed op basis van een gedetailleerde geschiedenis en lichamelijk onderzoek. FCD veroorzaakt vaak aanvallen die beginnen in de eerste 5 levensjaren, en de meerderheid zal aanvallen hebben tegen de leeftijd van 16 jaar. Minder vaak beginnen de aanvallen op volwassen leeftijd. Het subtype van FCD correleert tot op zekere hoogte met de leeftijd bij aanvang, waarbij FCD type II zich meestal zeer vroeg in de kindertijd manifesteert en sommige gevallen van FCD type III zich pas op latere leeftijd manifesteren. Naast aanvallen kan FCD resulteren in klinische symptomen die het gevolg zijn van een focale verstoring van de hersenfunctie in het door de dysplasie getroffen gebied, zoals taalachterstand, zwakte of visuele problemen.
Het elektro-encefalogram (EEG) kan een vertraging van de achtergrondactiviteit in het gebied van de FCD vertonen, maar deze bevinding is niet specifiek voor FCD en kan ook bij andere oorzaken van epilepsie worden gezien. Meer suggestief voor FCD is abnormale focale snelle activiteit. Epileptiforme ontladingen worden ook vaak gezien.
In veel gevallen van FCD, en vooral bij type II, is de MRI abnormaal, waarbij een abnormaal helder focaal gebied te zien is op T2 en FLAIR sequenties, dat vaak een karakteristieke “staart” heeft die zich uitstrekt tot de randen van de ventrikels. De MRI kan echter in sommige gevallen normaal zijn, vooral bij FCD type I. In deze gevallen kan de diagnose slechts worden gesteld na verwijdering van het hersengebied dat de aanvallen veroorzaakt en na gedetailleerd onderzoek onder de microscoop.
Als de MRI normaal is, kunnen andere tests zoals PET, SISCOM of MEG helpen de plaats in de hersenen aan te wijzen waar de aanvallen ontstaan. Hoewel deze tests kunnen helpen het gebied te tonen waar de aanvallen ontstaan, zijn ze niet in staat om FCD te onderscheiden van andere focale oorzaken van epilepsie.
Wanneer een operatie wordt overwogen, kan een functionele hersen-MRI (fMRI) worden gedaan om te evalueren welke gebieden van de hersenen specifieke functies controleren. Vaak kan men bij FCD atypische lokalisatie van specifieke functies zien.
Wat veroorzaakt FCD?
We weten dat FCD het gevolg is van een abnormale vorming van de cellagen en hersencellen tijdens de vorming van de hersenen, terwijl de baby nog in de baarmoeder zit. Genetische factoren spelen waarschijnlijk een rol in sommige gevallen, en bepaalde genen zoals DEPDC5 kunnen leiden tot FCD in meerdere familieleden. Deze veranderingen treden gewoonlijk op in de gevorderde stadia van de hersenrijping, wat verklaart waarom deze veranderingen vaak beperkt blijven tot kleine delen van de hersenen. In andere gevallen wordt gedacht dat infectie in de baarmoeder een rol kan spelen bij FCD. In de meeste gevallen van FCD is de oorzaak echter niet bekend.
Hoe wordt FCD behandeld?
De optimale behandeling van FCD hangt af van de ernst van de epilepsie en de respons op antiseizure medicatie. Antiseizure medicatie wordt beschouwd als eerstelijns therapie. Veel mensen met FCD zullen echter medicijnresistente aanvallen krijgen, en slechts ongeveer 1 op de 5 mensen bereikt een goede controle over de aanvallen met medicatie alleen.
Als twee of meer anti-epileptica niet tot een goede controle over de aanvallen leiden, moet epilepsiechirurgie worden overwogen, omdat de kans op controle over de aanvallen met meer medicijnen zeer klein is. Als de FCD is gelokaliseerd in een focaal hersengebied dat veilig kan worden weggesneden zonder de hersenfunctie aan te tasten, is resectieve chirurgie een goede optie. Het succes van de operatie is afhankelijk van het type FCD (betere resultaten bij type II) en van de mogelijkheid om het abnormale gebied volledig te resecteren. In het algemeen kan het chirurgisch succes oplopen tot 50-60%. Als de resectie van de FCD onvolledig was, wat kan gebeuren als de FCD eloquente cortex (hersengebieden die verantwoordelijk zijn voor belangrijke functies zoals taal of beweging) omvat, is een aanvalsvrij resultaat onwaarschijnlijk.
Als het grootste deel van de FCD een hersengebied betreft dat een kritieke functie heeft, dan is chirurgische verwijdering misschien niet haalbaar – in deze situatie kan neuromodulatie met een geïmplanteerd apparaat zoals RNS, DBS of VNS de aanvalslast verminderen, maar het is onwaarschijnlijk dat dit leidt tot aanvalsvrijheid.
Responsieve neurostimulatie (RNS) is een klein apparaat dat in het hoofd wordt geïmplanteerd met draden en strips die over het FCD-gebied zijn aangebracht. Het registreert voortdurend de hersenactiviteit en wanneer het een aanval ziet, kan het een kleine elektrische ontlading afgeven om de aanval te stoppen.
Het apparaat voor diepe hersenstimulatie (DBS) heeft een generator die in de borstkas onder het sleutelbeen wordt geïmplanteerd en draden die diep in de hersenen worden geïmplanteerd in een structuur die de thalamus wordt genoemd, die verschillende hersengebieden met elkaar verbindt en die vaak wordt gebruikt door aanvalsactiviteit om zich naar verschillende delen van de hersenen te verspreiden. Dit DBS-apparaat levert elektrische ontladingen om die activiteit te moduleren en aanvallen te verminderen.
De nervus vagus stimulatie (VNS) is een stimulator-apparaat dat onder de huid net onder het sleutelbeen in de borst wordt geplaatst en met draden wordt verbonden met de nervus vagus in de linkerzijde van de hals. Elektrische impulsen worden via de nervus vagus naar de hersenen gestuurd om de aanvalsactiviteit te moduleren. Nieuwere apparaten kunnen ook veranderingen in de hartslag detecteren die kunnen wijzen op het begin van een aanval en kunnen in reactie daarop een prikkel afgeven.
Niet-chirurgische opties voor FCD omvatten dieettherapieën zoals het ketogeen dieet, het gemodificeerde Atkins-dieet en het dieet met lage glycemische index, die in veel gevallen aanvallen kunnen verminderen, maar meestal niet resulteren in aanvalsvrijheid.
Wat zijn de vooruitzichten voor FCD?
De meeste gevallen van FCD worden geassocieerd met aanvallen die resistent zijn tegen geneesmiddelen. In dergelijke gevallen moeten personen worden geëvalueerd voor resectieve epilepsiechirurgie, omdat dit de last van aanvallen aanzienlijk kan verminderen of mogelijk tot aanvalsvrijheid kan leiden.