Forensische psychiatrie is een subspecialisme dat ontstond in de jaren 1950 en dat geleidelijk aan en op verschillende manieren evolueerde naargelang de betrokken landen. Interessant is dat de ethische vragen met betrekking tot dit subspecialisme betrekkelijk recent zijn. Tot in de jaren zestig waren publicaties over de ethische vraagstukken in de forensische psychiatrie eerder schaars. Het is pas tijdens de laatste 50 jaar dat de ethische richtlijnen meer gestructureerd werden. Om met deze evolutie rekening te houden en de huidige opvattingen beter te begrijpen, worden de resultaten van het literatuuroverzicht chronologisch weergegeven.
De eerste teksten waarin de ethiek in de forensische psychiatrie aan de orde komt, zijn die van Scott, Diamond en Bartholomew . Deze auteurs noemen specifiek de kwestie van de vertrouwelijkheid van de psychiater die optreedt als therapeut in een gevangenisomgeving, en wiens taak het is om onpartijdige expertises te geven aan de rechtbank. Bartholomew erkent de notie van “gradaties” in de toepassing van het beroepsgeheim, afhankelijk van de aard van dit geheim en de aard van de medisch-juridische situatie die behandeld wordt.
In 1969 werd er binnen de American Academy of Psychiatry and the Law (AAPL) een Commissie Ethiek opgericht. De opeenvolgende voorzitters van deze commissie dachten na over het opstellen van specifieke richtlijnen in de forensische psychiatrie. Een serieuze vraagstelling over ethiek in de forensische psychiatrie begon pas na de bijdragen van Alan Stone in 1980. Stone, die op dat moment voorzitter was van de American Psychiatric Association, noemde in zijn presidentiële toespraak “de parabel van de zwarte sergeant” . Door deze gelijkenis te gebruiken drukte hij zijn sterke weerzin uit tegen het betrekken van de psychiatrie in het gerechtelijk proces, omdat hij vreesde dat de psychiater betrokken zou raken bij een vanuit ethisch oogpunt ongepaste activiteit. Na de lezing die hij gaf op de jaarlijkse bijeenkomst van de AAPL in 1982, zorgden Stone’s critici voor een cascade van reacties en genereerden ze een grondige reflectie op de ethiek in de forensische psychiatrie. Stone stelde dat de forensische psychiatrie buiten de ethische grenzen valt die zijn gedefinieerd door de American Medical Association . In Stone’s eigen woorden “prostitueert de psychiatrie zichzelf” omdat zij evengoed het recht kan schaden en de patiënt winst kan opleveren, of omgekeerd, de patiënt kan bedriegen en het recht winst kan opleveren, in de context van een systeem van hoor en wederhoor.
Deze uitspraak genereerde de zogenaamde “Stone-Appelbaum controverse”, en leidde tot een speciale uitgave in het Bulletin van de American Academy of Psychiatry and the Law (BAAPL), gepubliceerd in 1984, gewijd aan de kwestie van de ethiek. In dit bulletin werd de tekst van Stone’s toespraak gepubliceerd onder de titel “The ethical boundaries of forensic psychiatry: a view from the ivory tower” , en verschillende auteurs reageerden op Stone. Appelbaum verwierp het idee van een onverenigbaarheid tussen de psychiatrie en het rechtssysteem en hield vol dat het zoeken naar de waarheid en zelfs de objectieve waarheid de hoeksteen zouden moeten vormen van de ethische principes van de psychiater in de rechtszaal . Weiner merkte op dat Stone dezelfde ethische principes wilde toepassen als die tussen de klassieke relatie patiënt-arts, zonder rekening te houden met het belang van justitie en de samenleving . Halleck signaleerde het ethische probleem van de psychiater die de “dubbel-agent rol” speelt, door tegelijkertijd de functie van therapeut en die van beoordelaar op zich te nemen . Ciccone en Clements waren van mening dat “de ethische notie van rechten en autonomie niet de relevante ethische kwesties zijn” in het forensische domein, en stelden daarom het concept van “respect voor individuen” voor. Zij stelden dat de doelen die psychiaters binnen het rechtssysteem nastreven in geen enkel opzicht mogen verschillen van de doelen die artsen in het therapeutische veld nastreven.
In hetzelfde jaar stelde Appelbaum dat het vraagstuk van de vertrouwelijkheid op dezelfde manier moet worden behandeld, of het nu binnen het forensische veld is of in de psychiatrie in het algemeen, maar met bepaalde nuances die moeten worden toegevoegd wanneer andere belangen op het spel staan, zoals bijvoorbeeld het waarborgen van de bescherming van het publiek . In zijn visie is het afwegen van het werkelijke belang van het bewaren van de geheimhouding van de betrokkene tegen het belang van de samenleving cruciaal, en dienovereenkomstig prevaleert het bewaren van de geheimhoudingsbelangen van het individu boven het belang van de samenleving.
In het midden van de jaren ’80 vond in de Verenigde Staten een intense periode van reflectie plaats over de positionering van forensisch psychiaters ten opzichte van de doodstraf. Deze reflectie bereikte een hoogtepunt met de zaak van John Hinckley Jr., die niet schuldig werd verklaard wegens ontoerekeningsvatbaarheid, nadat hij president Ronald Reagan had doodgeschoten en verwond. Dit vonnis had talrijke gevolgen voor de forensische psychiatrie en als gevolg daarvan werd de verdediging van ontoerekeningsvatbaarheid in vier Amerikaanse staten afgeschaft. In 1986 verklaarde het Amerikaanse Hooggerechtshof dat het achtste amendement van de grondwet de executie van geesteszieken verbood. In zijn commentaar op deze beslissing, benadrukte Appelbaum het belang van onpartijdigheid van de psychiater die als deskundige optreedt in strafzaken {Appelbaum, 1987 #538]. In 1987 publiceerde de AAPL haar eerste versie van “Ethical Guidelines for the Practice of Forensic Psychiatry”, waarin werd aangedrongen op het toepassen van de principes van (a) respect voor vertrouwelijkheid, (b) geïnformeerde toestemming, (c) eerlijkheid en het streven naar objectiviteit, alsmede (d) het aanhouden van de vereiste kwalificaties. Radelet beschreef de confrontatie tussen deze richtlijnen en de situatie van ter dood veroordeelde geesteszieken als een “ethische chaos” . De kwestie van de behandeling en de evaluatie van ter dood veroordeelde misdadigers werd echter opgeschort.
Een van de belangrijkste werken van Appelbaum op het gebied van de ethiek, gepubliceerd in 1990, is een duidelijke reactie op de 6 jaar eerder geciteerde uitspraken van Stone . Appelbaum verklaart voorstander te zijn van een aparte ethische benadering die wordt toegepast door de forensisch psychiater die in de rechtszaal ingrijpt, in tegenstelling tot psychiaters die als therapeut optreden. Hij beweert dat de principes van weldoen en niet-maatregel niet essentieel zijn voor de psychiatrische deskundige, aangezien hij niet betrokken is bij de therapeutische relatie met de patiënt. Bij het definiëren van de specifieke principes die in de forensische psychiatrie moeten worden toegepast, verwijst Appelbaum naar de richtlijnen van de AAPL, maar hij benadrukt dat het voor elke arts van belang is om te bepalen welke principes het meest relevant zijn, afhankelijk van de situatie in kwestie.
In 1992 publiceerde Appelbaum een artikel over de ethische implicaties met betrekking tot de beoordeling van gevaarlijkheid . Hij herinnert eraan dat de voorspelling van gevaarlijkheid niet objectief kan zijn, aangezien zij niet op een wetenschappelijke basis berust, en beschrijft dit proces als onethisch. Appelbaum benadrukt het belang om de context te integreren in de ethische dimensie. Bepaalde omstandigheden rechtvaardigen dat de psychiater de gevaarlijkheid beoordeelt zonder de ethische principes van niet-misbruik aan te tasten.
In 1996 keurde de World Psychiatric Association de Verklaring van Madrid over Ethische Normen voor de Psychiatrische praktijk goed. In de richtlijnen betreffende specifieke situaties stelt de verklaring dat “psychiaters niet zullen deelnemen aan enig proces van geestelijke of lichamelijke marteling”, “noch zullen deelnemen aan beoordelingen van de bekwaamheid om terechtgesteld te worden”. Verder stellen de richtlijnen dat “het de plicht is van een psychiater met dubbele verplichtingen en verantwoordelijkheden (…) om de aard van de driehoeksrelatie en de afwezigheid van een therapeutische arts-patiëntrelatie aan de beoordeelde persoon bekend te maken” .
In 1997 publiceerde Appelbaum een essentieel artikel over de ethiek in de Forensische Psychiatrie . Zich uitsluitend plaatsend vanuit het perspectief van de psychiatrisch deskundige in de rechtszaal, toonde hij het belang aan van de principes van waarheidsvinding en respect voor personen. Volgens Appelbaum is de aparte ethische positionering van de forensisch psychiater de basis voor het onderscheiden van zijn rol als therapeut of als deskundige, en is het daarom essentieel om de theorie van een “gemengd model” achter zich te laten, die het belangrijke “double agent probleem” oplevert dat aanvankelijk door Stone was geïdentificeerd.
In 1998 leverde Griffith een originele bijdrage door voor te stellen het vraagstuk van de ethiek in het forensische veld opnieuw te onderzoeken, rekening houdend met specifieke kenmerken van sociale minderheidsgroepen . Uiteindelijk stelde hij geen specifieke richtlijn voor deze specifieke groep voor.
In de derde editie van Psychiatric Ethics, gepubliceerd in 1999, onderzocht Gutheil de situatie van de psychiater die optreedt als onderzoeker en niet als therapeut. Hij benadrukte de bijzonderheden met betrekking tot het beheer van de vertrouwelijkheid en van de toestemming van het individu, evenals de kernrol van objectiviteit en eerlijkheid.
In Europa verwierp Gunn het idee dat een verschillende ethiek zou kunnen worden overwogen, afhankelijk van de rol die de arts speelt. Hij schrijft: “Wat mij betreft, ik vind het heel moeilijk te begrijpen hoe een arts kan ophouden arts te zijn”. Gunn verwerpt het idee om “de waarheid te vertellen” als een referentie-ethiek voor de forensisch psychiater. In dezelfde lijn was Nedopil van mening dat de forensisch psychiater de ethische principes van de geneeskunde niet schendt zolang hij binnen de grenzen van zijn rol en zijn kennis als psychiater blijft. Hij is van mening dat de kritiek van Stone moet worden heroverwogen in het licht van de huidige kennis op het gebied van de beoordeling van gevaarlijkheid en de relatie tussen misdaad en geestelijke gezondheid.
In 2003 nam het Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists de ethische richtlijnen nr. 9 aan betreffende ” Ethical guidelines for independent medical examination and report preparation by psychiatrists”. De leidende principes op het gebied van forensische psychiatrie die in deze richtlijnen worden genoemd zijn dezelfde als die welke door de AAPL worden beschreven: eerlijkheid en streven naar objectiviteit .
In de Verenigde Staten van Amerika consolideerde zich geleidelijk de opvatting dat er een specifieke set ethische regels van toepassing was op deskundigen in de forensische psychiatrie, in tegenstelling tot de conventionele forensische therapeutica. In 2004 definieerden Bailey et al. de volgende vier ethische prioriteiten in de forensische psychiatrie: ” (a) respect voor het recht van het individu op privacy en het handhaven van de vertrouwelijkheid; (b) de noodzaak om de geïnformeerde toestemming van het individu te verkrijgen alvorens de forensische evaluatie te ondergaan; (c) het vasthouden aan de principes van eerlijkheid en het streven naar objectiviteit; d) beschikken over voldoende ervaring en kwalificaties (…) ” .
Volgens Adshead en Sarkar moeten de twee belangrijkste ethische principes die de forensische psychiater moeten leiden, ” weldadigheid ” en ” eerbiediging van de rechtvaardigheid ” blijven. Er bestaat ontegensprekelijk een spanning tussen deze twee principes op het gebied van de forensische praktijk. Afhankelijk van de oriëntatie die wordt gekozen, of het nu gaat om gevangenispsychiatrie of om de rol van deskundige voor de rechtbank, domineert een van de principes duidelijk over het andere.
In 2005 heeft de American Academy of Psychiatry and the Law (AAPL) een nieuwe versie van de Ethische richtlijnen voor de uitoefening van de forensische psychiatrie aangenomen. Deze richtlijnen handelen over de toepassing van de algemene principes van de geneeskunde in de context van de forensische psychiatrie, in haar therapeutische en evaluatie aspecten . De ethische richtlijnen die de AAPL stelt zijn, nogmaals, respect voor vertrouwelijkheid, geïnformeerde toestemming, eerlijkheid en streven naar objectiviteit, en kwalificaties.
De grote ontwikkeling van de forensische psychiatrie tegen het einde van de twintigste eeuw bracht de World Psychiatric Association ertoe om in 2006 een heel nummer van haar tijdschrift aan dit onderwerp te wijden. Arbolada-Florez ziet in de dubbele specificiteit van de forensische psychiatrie, medisch-juridisch en psychiatrisch, de basis van haar ethische prioriteiten. Volgens hem is het van groot belang dat de forensisch psychiater zijn rol duidelijk maakt aan de persoon die behandeld of geëvalueerd wordt. Als beoordelaar dient hij neutraal op te treden en kan hij dus niet garanderen dat al zijn handelingen in het voordeel van het individu zijn. Aan de andere kant, zoals vermeld in het boek van Candilis e.a., impliceert de rol van de beoordelaar dat de psychiater een ethische verplichting heeft tegenover het individu dat geëvalueerd wordt door uit te leggen hoe zijn conclusies tot stand komen en wat de gevolgen ervan zijn. In ieder geval mag de forensisch psychiater nooit deelnemen aan martelingen of soortgelijke handelingen die in strijd zijn met de mensenrechten. Dit standpunt wordt gesteund door verschillende auteurs die de ethische aspecten in het speciale nummer van World Psychiatry behandelden. Ook in 2006 rechtvaardigt Jager dat de ethische principes in de forensische psychiatrie de eigenaardigheid hebben de artsen in deze specialiteit te vragen een dubbele verantwoordelijkheid op zich te nemen, dat wil zeggen, ten opzichte van de individuen maar ook ten opzichte van de maatschappij in het algemeen. In datzelfde jaar publiceerden Taborda en Arbolada-Florez een lang artikel over de verschillen in ethische prioriteiten in het geval van de deskundige psychiater en die van de gevangenispsychiater. Deze auteurs benadrukken de positionering van de evaluerende psychiater ten opzichte van de deskundige, en de verplichting om alleen in te grijpen op het gebied van de eigen competenties. Zij onderstrepen dat de deskundige duidelijk moet worden geïnformeerd over de rol van de deskundige en zijn geïnformeerde toestemming moet geven om deel te nemen aan de evaluatie. Het belangrijkste ethische aspect is nog steeds de onpartijdigheid van de deskundige. Daarom is er een “diepgaande ethische onverenigbaarheid tussen de medische behandeling van een patiënt en het geven van een deskundig oordeel over diezelfde persoon”. Daarentegen is de psychiater die tussenkomt bij de behandeling van personen in een penitentiaire inrichting gebonden aan de voornoemde ethische principes van vertrouwelijkheid en eerbiediging van de autonomie. Deze principes moeten echter worden aangepast aan de context van de gevangenisomgeving, met name vanwege de kwestie van het “dubbel mandaat” met betrekking tot de uitoefening van de psychiatrie in een correctionele setting.
Het door Birmingham, Wilson en Adshead geuite idee met betrekking tot de gevangenispsychiatrie is zeer vergelijkbaar, maar zij dringen aan op de ethische noodzaak dat patiënten in de gevangenis dezelfde kwaliteit van zorg krijgen in vergelijking met de algemene bevolking. Dit standpunt verwerpt het concept dat de gevangenispsychiater een specifieke rol heeft die de implementatie van fundamentele ethische principes wijzigt.
Volgens Sen, Gordon, Adshead e.a. vloeit de moeilijkheid om de “vier principes plus toepassingsgebied” in een forensische context te implementeren voort uit de verplichting om rekening te houden met een derde partij, vertegenwoordigd door de maatschappij in het algemeen . Bij de opkomst van ethische conflicten in de forensische psychiatrie is het het rechtvaardigheidsbeginsel dat de boventoon voert, in tegenstelling tot het autonomiebeginsel dat op dit specifieke terrein van de psychiatrie minder relevant is.
In een in 2007 gepubliceerd consensusdocument plaatsen Konrad e.a. het beginsel van gelijkwaardigheid van zorg in het centrum van ethische vragen in de gevangenispsychiatrie . In datzelfde jaar evalueerden Gordon et Lindqvist de vooruitgang die geboekt is in de forensische psychiatrie in Europa . Zij waren van mening dat de psychiatrische deskundige in de rechtszaal onpartijdig moet zijn, terwijl hij toch “begaan moet zijn met het welzijn van de delinquent”. Zij stelden dat de mensenrechten gewaarborgd door het Europees Hof voor de Rechten van de Mens, een maatstaf zouden moeten zijn voor de ethiek van de zorg in de gevangenispsychiatrie.
Het jaar 2008 werd gekenmerkt door de publicatie van een speciaal nummer in het Journal of AAPL gewijd aan een terugblik op de evolutie van ethische concepten in de forensische psychiatrie sinds de toespraak van Stone op de jaarlijkse bijeenkomst van de American Academy of psychiatry and the Law de 1982. Drie dimensies werden geprofileerd: Appelbaum bevestigde zijn visie op een ethiek waarin waarheidsvinding en respect voor personen centraal staan, en Griffith zijn visie op de relevantie dat de forensische psychiatrie rekening houdt met de socioculturele positie van het individu dat geëvalueerd wordt. Morse onderschreef de ethische standpunten van Appelbaum, maar benadrukte de grenzen van de rol die de psychiatrische deskundige of de psycholoog in het juridische proces inneemt. Candilis’ benadering verschilde niet veel van die van Appelbaum, maar hij benadrukte de noodzaak dat de forensisch psychiater de kwetsbaarheid van de geëvalueerde personen erkent, zich volledig bewust is van zijn rol en positie, en ervoor zorgt dat hij eerlijk en professioneel is in zijn werk als deskundige in de rechtszaal .
In 2010 nam de sectie forensische psychiatrie van de World Psychiatric Association een consensusdocument aan over richtlijnen voor onafhankelijk medisch onderzoek . De ethische principes die in de stellingname worden genoemd, zijn het verkrijgen van een geïnformeerde toestemming van de te evalueren persoon, de afwezigheid van vooringenomenheid in het schriftelijke rapport, de eerlijkheid en onpartijdigheid van het werk, de zorgvuldigheid van de deskundige, en het respecteren van de vertrouwelijkheid in het juridische kader.
In datzelfde jaar beschrijven Tataru e.a. de forensische psychiatrie in de landen van de Westelijke Balkan als een jong specialisme, erkend sinds 2005 of 2007, dat betrekking heeft op de beoordeling en behandeling “van mensen met een geestelijke stoornis die antisociaal of gewelddadig gedrag vertonen” in opdracht van de rechtbank. Zij beweren dat de ethische kwesties nog steeds ter discussie staan, en dat zij zich in hun praktijk verhouden tot de beginselen van de mensenrechten. Konrad daarentegen dringt aan op de noodzaak te streven naar weldoen voor de patiënt en de eerbiediging van de gelijkwaardigheid van de zorg in de gevangenis, met inbegrip van de toestemming voor de behandeling en de vertrouwelijkheid. Wat dit laatste punt betreft, bespreekt Pinta de grenzen van het vertrouwelijkheidsbeginsel in de gevangenis, in gevallen die vergelijkbaar zijn met de Tarasoff-plichten, waarbij het potentiële slachtoffer in de gevangenis zit of in vrijheid is. Calcedo-Barba neemt het concept van objectiviteit, zoals voorgesteld door Appelbaum, op als ethische basis voor de forensische psychiatrie . Hij confronteert het met de vragen die worden opgeroepen door de theoretische oriëntaties van de DSM-5. Hij concludeert daarbij dat de standaard ethische positie van objectiviteit waarschijnlijk te optimistisch is, en hem eerder illusoir lijkt.
In 2013 beoordeelden Cervantes en Hanson dat het niet ongebruikelijk is dat psychiaters zowel als psychotherapeut en als beoordelaar interveniëren, wat aanleiding geeft tot dual agency conflicten . Zij onderstrepen de ethische principes die het handelen van psychiaters in de gevangenissetting zouden moeten leiden, namelijk weldoenendheid, niet-maleficiëntie, neutraliteit, objectiviteit en rechtvaardigheid. Evenzo baseren Sakelliadis et al. en Trestman zich op de waarden van bescherming van mensenrechten en identificeren gelijkwaardigheid van zorg, respect voor vertrouwelijkheid, geïnformeerde toestemming en de mogelijkheid om behandeling te weigeren, als de ethische kernprincipes van het beoefenen van forensische psychiatrie .
In 2014 heeft de AAPL de Guidelines on Forensic Psychiatric Evaluation of Defendants raising the insanity defence herzien . In de nieuwe versie van de Richtlijnen werden de specifieke ethische principes voor de praktijk van de forensische psychiatrie in herinnering gebracht. Het gaat om specifieke bekwaamheid op het gebied van forensisch onderzoek, eerlijkheid en objectiviteit, respect en vertrouwelijkheid, informatie en geïnformeerde toestemming van de geëvalueerde persoon. Het stelt ook dat forensische psychiaters vrij moeten zijn van belangenverstrengeling, en geen dubbele rol mogen spelen ten opzichte van het geëvalueerde individu, in het bijzonder geen therapeut mogen zijn.
In het verlengde hiervan benadrukken Combalbert et al. het gebrek aan duidelijke richtlijnen in Frankrijk voor forensische psychische evaluaties op bevel van de rechtbank. Deze auteurs benadrukken de noodzaak om de objectiviteit en de onpartijdigheid van forensische psychiaters te verbeteren, wanneer zij als deskundigen in de rechtbank optreden.
Forensische psychiaters die met kinderen en adolescenten te maken hebben, ondervinden een nog grotere moeilijkheid, volgens een verklaring van Kaltiala-Heino en Eronen in 2015 . Deze auteurs merken op dat de dubbele rol van de forensisch psychiater wordt verergerd door de onvolwassenheid en de positie van afhankelijkheid van de minderjarige. Bijgevolg worden de ethische principes van weldoen, niet-maleficiëntie, respect voor autonomie en rechtvaardigheid aanzienlijk op de proef gesteld, in het belang van het individu en de samenleving.
Nu heeft Buchanan de kwestie van respect voor het individu in de forensische psychiatrie herwerkt, en voorgesteld om het uit te breiden tot het principe van respect voor waardigheid, in zijn dimensie van bescherming van de kwetsbare individuen.