Abstract
Fournier’s gangrene is een zeldzame en vaak fulminante necrotiserende fasciitis van het perineum en de genitale regio, vaak te wijten aan een synergetische polymicrobiële infectie. Deze echt spoedeisende aandoening wordt meestal gezien bij oudere, diabetische of anderszins immuungecompromitteerde personen. Hier melden wij een ongewoon geval van gangreen van Fournier als gevolg van overmatige masturbatie bij een verder gezonde 29-jarige man die zich op de spoedeisende hulp meldde met klachten van twee dagen koorts, braken en diffuse myalgieën. Bij verder verhoor verklaarde hij ook ernstige scrotale pijn en zwelling te hebben en frequent te masturberen met zeep als glijmiddel, resulterend in recidiverend erytheem van de penis en kleine schaafwonden. Onderzoek van het perineum van de patiënt kwam overeen met gangreen van Fournier en omvatte aanzienlijk erytheem, oedeem en calor van de penis en het scrotum met een grote onwelriekende eschar. Hij kreeg intraveneuze antibiotica en immunoglobuline toegediend en onderging onmiddellijk drie chirurgische debridementen van het scrotum en de penis met huidtransplantatie van gedeelde dikte. Complicaties van overmatige masturbatie zijn uiterst zeldzaam, maar zoals dit geval illustreert, kunnen ze levensbedreigend zijn.
1. Inleiding
Fournier’s gangreen is een zeldzame en vaak fulminante necrotiserende fasciitis van het perineum en de genitale regio, vaak te wijten aan een synergetische polymicrobiële infectie. Deze echt spoedeisende aandoening wordt meestal gezien bij oudere, diabetische of anderszins immuungecompromitteerde personen. Hier rapporteren we een ongebruikelijk geval van gangreen van Fournier als gevolg van overmatige masturbatie bij een verder gezonde 29-jarige man.
2. Case Presentation
Een verder gezonde 29-jarige man presenteerde zich op de spoedeisende hulpafdeling (ED) na te zijn geëvalueerd in een kliniek voor spoedeisende hulp voor twee dagen van koorts, braken, en diffuse myalgieën. Bij verder verhoor verklaarde hij ook ernstige scrotale pijn en zwelling en frequente masturbatie met zeep als glijmiddel. Hij meldde dat vroegere episodes van masturbatie vaak resulteerden in recurrente peniele erytheem en schaafwonden die verergerd waren in de voorgaande drie dagen sinds zijn laatste masturbatie episode. Hij ontkende een recente reis, opmerkelijke fouten in persoonlijke hygiëne, of enige andere voorafgaande genitourinaire verwondingen of symptomen.
De patiënt leek alert maar ziek en had pijn, met rigors en een rectale temperatuur van 104,3 °F. Zijn initiële bloeddruk was 87/50 mmHg, hartslag was 124 slagen/min, en ademhalingsfrequentie was 24 ademhalingen/min met een zuurstofsaturatie van 100% op kamerlucht. Zijn lichamelijk onderzoek was opmerkelijk voor aanzienlijk erytheem, oedeem, en calor van de penis en scrotum uit te breiden tot de regio van de schaambeen symfyse, maar het sparen van de eikel (figuur 1). Aan het ventrale oppervlak van de penis werd een grote onwelriekende eschar aangetroffen. Er werd begonnen met agressieve intraveneuze (IV) vloeistofreanimatie met normale zoutoplossing en, met een voorlopige klinische diagnose van gangreen van Fournier, werd IV clindamycine en ampicilline/sulbactam toegediend, en werd chirurgie geraadpleegd. Zijn eerste ED-labresultaten waren opmerkelijk voor een aantal witte bloedcellen van 12.000/mm3 en een lactaat van 2,2 mEq/L.
Afbeelding van het perineum van de patiënt bij presentatie op de spoedafdeling.
De patiënt werd naar de operatiekamer gebracht waar cystoscopie en anoscopie normaal werden bevonden zonder tekenen van gangreneuze uitbreiding of infectiebron vanuit de blaas of het rectum. Hij onderging drie afzonderlijke chirurgische debridementen van het scrotum en de penis en een penoscrotale huidtransplantatie van gedeelde dikte. Intraveneus immunoglobuline (IVIG) werd toegevoegd aan zijn behandelingsschema en bloedkweken identificeerden stammen van Staphylococcus aureus en Streptococcus pyogenes. Op ziekenhuisdag 22 werd hij naar huis ontslagen.
3. Discussie
In de late jaren 1800 gebruikte de Parijse dermatoloog en venereoloog professor Jean-Alfred Fournier de term “fulminant gangreen” van de penis en scrotum om een plotseling begin van snel progressief idiopathisch scrotaal gangreen bij jonge mannen te beschrijven. Tegenwoordig wordt deze zeldzame en vaak fulminerende necrotiserende fasciitis van het perineum en de genitale regio meestal gezien bij oudere, diabetische of anderszins immuungecompromitteerde personen (met een mannelijk overwicht) en is bekend dat deze vaak te wijten is aan een synergetische polymicrobiële infectie. De nidus van de infectie is typisch urogenitaal of anorectaal, maar cutane bronnen van infectie zijn gemeld, met slechte persoonlijke hygiëne als een duidelijk bijdragende factor van het optreden van infectie. Het sterftecijfer varieert van 3% tot 45%, afhankelijk van factoren zoals onderliggende comorbiditeit, de bron van de infectie, en de aanwezigheid van ernstige ziekte of sepsis bij de eerste evaluatie en behandeling. Consultatie voor vroeg chirurgisch debridement en het initiëren van breed-spectrum IV antibiotica om Gram-positieve, Gam-negatieve en anaerobe bacteriën te behandelen is van cruciaal belang, en de toevoeging van andere aanvullende therapieën zoals IVIG en hyperbare zuurstoftherapie kan worden overwogen.
Het optreden van gangreen van Fournier bij een verder gezonde jonge volwassene is onverwacht in de moderne tijd, frequente masturbatie als de onderliggende oorzaak van deze aandoening is nog onverwachter. Een uitgebreid onderzoek van de huidige medische literatuur brengt zelden verslagen aan het licht van Fournier’s gangreen of necrotiserende fasciitis van de penis of het scrotum als direct gevolg van masturbatie. Vaker zijn er incidentele meldingen van mannelijke patiënten met andere medische en chirurgische genitale complicaties als gevolg van masturbatie, auto-erotiek, en andere seksuele activiteiten. In het verleden gepubliceerde complicaties omvatten directe bacteriële inoculatie of vet embolie na injectie van de penis, en urethrale scheuren en vreemde voorwerpen in de blaas na urethrale zelf-instrumentatie voor erotische stimulatie. Er zijn meldingen van verwondingen door penisklemmen na het aanbrengen van vernauwende ringen en ringvormige hulpmiddelen, die zelden kunnen leiden tot gangreen van Fournier of necrose van de penis.
In een klassiek verslag meldde Fournier zelf dat gangreen “kon worden waargenomen als gevolg van het trekken aan de huid van de penis” en “als gevolg van het gewelddadig verdraaien van de penis tijdens de erectie”, maar ook dat hij nog nooit gangreen had gezien als gevolg van “overmatige masturbatie”. Bijna 130 jaar later zijn complicaties van overmatige masturbatie uiterst zeldzaam gebleken, maar, zoals dit geval illustreert, ze kunnen levensbedreigend zijn.
Disclaimer
De standpunten die hierin naar voren worden gebracht zijn uitsluitend die van de auteurs en vertegenwoordigen niet de officiële standpunten van het Ministerie van Defensie of de medische dienst van het leger.