Pyoderma gangrenosum (PG) wordt vaak geassocieerd met auto-immuunziekten en is een neutrofiele dermatose, gekenmerkt door een breed scala aan klinische presentaties, waarvan recidiverende cutane ulceraties het meest karakteristiek zijn.1 Het treft zowel mannen als vrouwen, en de piekincidentie ligt tussen de 20 en 50 jaar.2 Het komt het vaakst voor op het voorhoofdsgebied, het hoofd en de nek.3 Pyoderma gangrenosum kan ook extracutane symptomen ontwikkelen, die meestal de ogen, milt, musculoskeletaal systeem en longen aantasten.4,5 De extracutane symptomen komen vooral voor bij patiënten met onderliggende ziekten, zoals inflammatoire darmziekten (IBD), inflammatoire artritis en hematologische ziekten, die in tot 75% van de gevallen aanwezig zijn.4-6 Daarom moeten alle patiënten worden geëvalueerd op mogelijke onderliggende ziekte(n). Er is geen huidige gouden standaard behandeling voor PG. Dit rapport bevat 2 klinische gevallen van PG behandeld met 2 verschillende behandelingen, die potentieel lieten zien voor snellere genezing van PG ulcera.
Etiologie en diagnose
De pathofysiologie van PG is nog niet volledig begrepen. Dysregulatie van het aangeboren immuunsysteem, abnormale chemotaxis, fagocytose en neutrofiele migratie zijn mogelijke opties die verantwoordelijk zouden zijn voor het ontstaan ervan.7 Pyoderma gangrenosum kan optreden na verwonding van de huid, het kan dus worden uitgelokt door meerdere chirurgische ingrepen; dit fenomeen wordt het pathergy-fenomeen genoemd.8 Bij gebrek aan specifieke serologische en histologische markers wordt de diagnose PG nog steeds gesteld door uitsluiting van andere gevallen van cutane ulcera.1 In de differentiële diagnose moeten het syndroom van Sweet, de ziekte van Behçet, en neutrofiele urticaria worden uitgesloten.9
Klinisch beeld
Pyoderma gangrenosum presenteert zich typisch met steriele pustels, die snel overgaan in pijnlijke necrotiserende ulcera. Het uiterlijk van de ulcera is afhankelijk van het type PG. Momenteel erkende klinische versies van PG zijn klassiek, bulleus, pustuleus, vegetatief, door medicijnen veroorzaakt, en postchirurgisch.10 Klassieke PG presenteert zich in 2 stadia. Het eerste stadium is een ulceratief stadium, dat wordt gekenmerkt door een snelle uitbreiding van de wond met een rode halo, een centrale necrose met een purulente of granulomateuze basis, en verheven paarse randen. Ten tweede is er een genezingsstadium waarin epitheelprojecties van de randen naar het centrum van het ulcus gaan, en het geneest met cribriformale littekens.7,11 Bullous PG is geassocieerd met onderliggende hematologische maligniteiten en komt vaak voor op atypische plaatsen, zoals het dorsum van de handen en de extensor delen van de bovenste ledematen.2 Pustuleuze PG komt het vaakst samen voor met IBD en komt voornamelijk voor op de romp en de extensor delen van de ledematen in de vorm van steriele pustels.7 De peristomale vorm komt voor bij patiënten met een gevormd stoma van welk type dan ook, inclusief urostomieën.2 Vergelijkbaar met de pustuleuze vorm, komt de peristomale vorm vaak voor met IBD.2 De vegetatieve vorm van PG is de zeldzaamste en meest goedaardige vorm en verschijnt met erythemateuze oppervlakkige verruculeuze laesies.2 Postchirurgische PG kan verschijnen onmiddellijk na of tot 6 weken na een operatie. Voor het optreden ervan is het pathergy-fenomeen van cruciaal belang. Pathergy-fenomeen betekent de ontwikkeling van nieuwe laesies na trauma van de huid, en het suggereert een veranderde ontstekingsreactie op niet-specifieke stimuli.9 Postchirurgische PG komt meestal voor na borst- of cardiothoracale operaties. Bij betrokkenheid van de borst wordt de tepel meestal gespaard.12 Pyoderma gangrenosum kan een chirurgische wondinfectie nabootsen, en de verkeerde diagnose kan leiden tot onnodig antibioticumgebruik.8
Therapeutische benadering
Aangezien PG een zeldzame, niet-infectieuze neutrofiele dermatose is, is het belangrijkste doel van de behandeling de immuunrespons te moduleren en zo het ontstekingsproces te verminderen.13 De eerstelijnstherapie bestaat uit systemische steroïden die oraal toegediend kunnen worden. Bij gegeneraliseerde vormen kunnen echter intraveneuze (IV) steroïden in hoge doses nodig zijn. Tweedelijnstherapie omvat biologische geneesmiddelen (tumornecrosefactor-alfaremmers). Naast systemische immunosuppressieve therapie kunnen topische of intralesionale geneesmiddelen worden gebruikt.14 Tegelijkertijd moet de behandeling worden gericht op mogelijke onderliggende systemische aandoeningen. Tot op heden bestaat er echter geen universeel aanvaard therapeutisch schema. Het is bekend dat na 6 maanden immunosuppressieve therapie minder dan 50% van de patiënten volledige wondgenezing bereikt, met 30% tot 60% recidieven.15 Door de verlengde genezingstijd zijn PG ulcera vatbaar voor secundaire bacteriële infecties, die bovendien de genezingstijd verlengen en predisponeren voor het fenomeen pathergie.16 Daarom wordt gezocht naar aanvullende behandelingsmogelijkheden, zoals granulocytoferese, waarbij geactiveerde granulocyten, macrofagen en circulerende ontstekingscytokinen selectief uit het perifere bloed worden verwijderd, en chirurgische technieken.17
Tot op heden ontbreekt in de literatuur bewijs dat chirurgische methoden gunstig zijn voor PG-behandelingen. De introductie van chirurgische behandeling als een vorm van therapie voor PG is controversieel, omdat het kan leiden tot pathergiefenomeen en verergering van deze aandoening. Er zijn echter bevredigende resultaten aangetoond van voorzichtig debridement, huidtransplantatie en reconstructie.18,19 Long et al20 toonden aan dat het doorprikken van de epidermis en dermis tijdens het hechten het risico op het fenomeen pathergie in een operatiewond verhoogt. Vanwege deze ontdekking wordt aanbevolen om alleen hechtingen te gebruiken voor het subcutane weefsel. Hechting van de epidermis wordt afgeraden omdat overmatige huidmanipulatie het pathergiefenomeen kan veroorzaken.9
Het is ook belangrijk om het verschil tussen verschillende hechtmaterialen te benadrukken. Volgens Long et al,20 veroorzaken zijden hechtingen een uitgebreidere dermale ontsteking dan synthetische hechtingen, zoals Dexon (resorbeerbare monofilament hechtdraad), waardoor er een groter risico is op het fenomeen pathergie. Het eerste uitgebreide overzicht van chirurgische behandeling van PG bevestigde dat split-thickness skin grafting (STSG) en negatieve druk wondtherapie (NPWT) veilige behandelingsopties zijn voor PG onder adequate immunosuppressieve therapie.15 Bovendien bleek STSG de wondgenezing te versnellen. Pichler et al15 stelden ook een behandelingsalgoritme voor PG voor, waarin zij een stapsgewijze aanpak aanbevelen. Eerst moet een onderliggende ziekte worden gevonden en behandeld en moet worden gezorgd voor een voldoende calorisch en eiwitverzadigd dieet. Vervolgens moet worden begonnen met adjuvante therapie, zoals iloprost, simvastatine en pentoxifylline, die de kans op falen van de graft verkleint. Preoperatieve antibiotica en antitrombotische profylaxe zijn vereist.15 Preoperatief wordt NPWT aanbevolen, omdat dit een goede omgeving kan bieden om genezing te bevorderen. Tegelijkertijd kan negatieve druk helpen om de wondranden te approximeren, exsudaat te verwijderen en perfusie te bevorderen.9 Er zijn echter klinische ervaringen gepubliceerd zonder tekenen van verbetering na NPWT.21 Bij STSG bestaat ook het risico dat het pathergiefenomeen op de donorplaats kan versnellen.
Het defect van de huid kan worden gesloten met een collageen-glycosaminoglycaan biologisch afbreekbare matrix. Het kunstmatige bilaagmembraan blijkt een effectieve optie te zijn om de ulceratieve laesies voorzichtig af te dekken, waardoor een complexe chirurgische behandeling zoals vrije weefseltransfer kan worden vermeden. Een STSG kan in een tweede operatie op het kunstmatige huid-bilaagmembraan worden geplaatst.22 Om de waarschijnlijkheid van het pathergiefenomeen te verminderen, is het noodzakelijk een immunosuppressieve therapie toe te passen. Ook wordt aanbevolen systemische corticosteroïden te gebruiken; daarna kunnen dapsone, infliximab en andere immunosuppressieve medicatie worden toegevoegd.15