Wie zijn de stakeholders in het gezondheidszorgsysteem? Ten behoeve van onze discussie definiëren we stakeholders als die entiteiten die integraal betrokken zijn bij het gezondheidszorgsysteem en substantieel beïnvloed zouden worden door hervormingen van het systeem. De belangrijkste belanghebbenden in de gezondheidszorg zijn patiënten, artsen, werkgevers, verzekeringsmaatschappijen, farmaceutische bedrijven en de overheid. Verzekeringsmaatschappijen verkopen gezondheidsverzekeringsplannen rechtstreeks aan patiënten of onrechtstreeks via werkgevers of overheidsintermediairs. Farmaceutische bedrijven ontwikkelen en verkopen geneesmiddelen die door artsen worden voorgeschreven om patiënten te behandelen. Doorgaans ontvangen zij hiervoor een vergoeding van de verzekering of van overheidswege in de vorm van uitkeringen voor geneesmiddelen. Veel werkgevers bieden hun werknemers een ziektekostenverzekering aan met verschillende aftrekposten en eigen bijdragen. Artsen zijn de verstrekkers van medische zorg; patiënten zijn de ontvangers. En de overheid subsidieert gezondheidszorg voor ouderen, gehandicapten en armen. Alle belanghebbenden hebben taken en verantwoordelijkheden.
Het is duidelijk dat de onderlinge relatie tussen de belanghebbenden in het gezondheidszorgsysteem nogal complex is. Twee van de belanghebbenden, de farmaceutische bedrijven en de verzekeringsmaatschappijen, zijn beursgenoteerde ondernemingen in handen van de overheid. Hun voornaamste verantwoordelijkheid is het maximaliseren van de rijkdom van de aandeelhouders. Evenzo is het primaire doel van werkgevers om geld te verdienen; hun aanbod van ziektekostenverzekeringen voor werknemers is echter een voordeel, geen bron van winst. In tegenstelling tot de andere belanghebbenden hebben artsen directe fiduciaire plichten en verantwoordelijkheden tegenover hun patiënten. Hoewel zij een vergoeding ontvangen voor hun diensten, is de arts-patiënt relatie een heilig vertrouwen dat de geldelijke beloning overstijgt. Patiënten hebben rechten, plichten en verantwoordelijkheden. Ten slotte heeft de democratische overheid plichten en verantwoordelijkheden ten opzichte van haar burgers, maar hoe die worden gedefinieerd met betrekking tot de verlening van gezondheidszorg is een Amerikaans verhaal in ontwikkeling.
Verzekeringsindustrie
De huidige stijgende premies en strenge eisen weerhouden veel mensen ervan een ziektekostenverzekering af te sluiten. De verzekeringsmaatschappijen blijven winstgericht, maar de aard van hun dienstverlening mag niet op winst gericht zijn. Adequate gezondheidszorg wordt steeds moeilijker te verkrijgen als gevolg van financiële problemen. De verzekeringsmaatschappijen moeten een goed evenwicht vinden tussen hun verantwoordelijkheden tegenover zowel aandeelhouders als patiënten. Driemaandelijkse rapporten voor aandeelhouders moedigen de bedrijven aan om zich meer te richten op winst dan op betaalbaarheid. Dit leidt ertoe dat verzekeringsmaatschappijen strenge regels hanteren tegen reeds bestaande aandoeningen, zodat vooral gezonde mensen voor hun plannen worden geselecteerd. Dergelijke patiënten zullen niet zo vaak gebruik maken van dure procedures als mensen met chronische ziekten. Dit is echter onethisch van verzekeringsmaatschappijen, omdat het de gezondheidszorg reduceert tot een op winst gerichte industrie, en voorkomt dat mensen in nood zorg ontvangen.
Farmaceutische bedrijven
Farmaceutische bedrijven spelen ook een sleutelrol in het gezondheidszorgsysteem, omdat veel patiënten afhankelijk zijn van hun producten. De prijzen van geneesmiddelen stijgen, en er zijn geen plafonds om te voorkomen dat ze buitensporige prijzen bereiken. Het argument dat de farmaceutische bedrijven steeds hogere prijzen moeten vragen om de onderzoekskosten te dekken is gewoon niet waar. Hoewel de farmaceutische industrie in 2006 43 miljard dollar uitgaf aan onderzoek en ontwikkeling, gaf ze bijna twee keer zoveel uit aan promotie, en ze heeft consequent winstmarges die ver boven die van de meeste Fortune 500-bedrijven liggen.
Of je nu wel of niet vindt dat farmaceutische bedrijven een morele verantwoordelijkheid hebben om ervoor te zorgen dat mensen zich hun producten kunnen veroorloven, ze hebben op zijn minst de plicht om eerlijk te zijn en eerlijke marketing te bedrijven. Marcia Angell, voorheen redactrice van het New England Journal of Medicine, heeft uitvoerig geschreven over het onethische gedrag van farmaceutische bedrijven. Ik zal één voorbeeld geven. Door persoonlijke ervaring was de auteur, die sinds het begin van de jaren tachtig een praktijk had, getuige van een sinistere verandering in de manier waarop farmaceutische bedrijven hun producten aan artsen verkopen. Voorheen stuurden zij apothekers met een grondige kennis van hun producten om de arts objectief voor te lichten over de voordelen en risico’s van een bepaald merk medicatie. Sinds het eind van de jaren tachtig sturen farmaceutische bedrijven echter jonge, aantrekkelijke vertegenwoordigers zonder formele opleiding om hun geneesmiddelen aan de man te brengen door een sociale relatie met de arts aan te knopen en door stimulansen te bieden om hun product voor te schrijven. Veel artsen wier voorschrijfgedrag ten onrechte wordt beïnvloed door farmaceutische vertegenwoordigers, delen in de schuld. Zij hebben de neiging te reageren op gesprekken over bepaalde geneesmiddelen in plaats van de biomedische literatuur te lezen.
Physicians
Physicians play a key role in ensuring that their patients receive adequate healthcare, but also in control the rising costs of healthcare. Zij moeten een evenwicht zien te vinden tussen de rol van poortwachter voor de verzekeringsmaatschappijen en die van belangenbehartiger voor de patiënt. Het toekennen van een poortwachtersrol aan eerstelijnszorgartsen had tot doel de kosten van de gezondheidszorg te verlagen omdat er minder tests en verwijzingen zouden worden gedaan. Dit werkt echter niet en het is misschien beter om de rol die een huisarts heeft met betrekking tot het doorverwijzen van patiënten opnieuw te evalueren. Een rol als coördinator zou wel eens voordeliger kunnen zijn dan de status van poortwachter. Aangezien huisartsen het aantal patiënten per dag hebben verhoogd om hun dalende inkomsten te compenseren, leidt dit tot een toename van defensieve diagnostische tests. De artsen hebben niet voldoende tijd om het dossier te bekijken of tijd met de patiënt door te brengen, dus bestellen zij meer tests om hun aansprakelijkheidsrisico’s te beperken. Ook deze acties leiden tot een stijging van de uitgaven voor gezondheidszorg. Door de arts tussen deze twee rollen in te plaatsen, wordt een belangenconflict gecreëerd. Ethisch gezien heeft de arts een fiduciaire plicht om de belangen van zijn patiënt te beschermen, maar in de huidige omgeving van beheerde zorg geven verzekeringsmaatschappijen artsen stimulansen om minder verwijzingen te bestellen en om meer patiënten in elke werkdag te stoppen. Edmund Pellegrino verklaarde: “Wat ons gezondheidsbeleid doet met de individuele patiënt dient als een realiteitscheck voor de waarden die ons het meest dierbaar zijn en de ethische grondslag van het beleid dat we ontwikkelen en opleggen”. Het lijkt erop dat geld in het centrum van onze waarden staat.
De arts heeft ook verplichtingen tegenover de patiënt, onafhankelijk van de verzekeringsmaatschappijen. Een arts heeft een verplichting van weldadigheid om alles te doen wat nodig is voor het welzijn van zijn patiënt. Maar als hij onafhankelijk handelt (“de dokter weet het het beste”) zonder rekening te houden met de wensen van zijn patiënt, beoefent hij paternalisme. De verplichting tot weldoen moet dus in evenwicht worden gehouden door het beginsel van de autonomie van de patiënt. Elke patiënt is uniek en heeft het recht om volledig deel te nemen aan beslissingen over zijn gezondheid.
Patiënten
Patiënten hebben ook een ethische verantwoordelijkheid ten aanzien van hun eigen gezondheid en ten aanzien van de beheersing van de kosten. Hoewel het onmogelijk is een programma uit te voeren dat mensen dwingt tot een gezonde levensstijl, mag redelijkerwijs worden aangenomen dat een gezonder leven tot lagere kosten voor de gezondheidszorg leidt. Sommige bedrijven, zoals Wal-Mart en de WHO, nemen geen rokende werknemers meer aan om de kosten van de gezondheidszorg te drukken. Artsen worden er vaak van beschuldigd te veel diagnostische tests voor te schrijven, maar deze praktijk kan het gevolg zijn van patiënten die meerdere tests eisen, zelfs als sommige onnodig zijn. Naarmate de technologie toeneemt, willen verzekerde patiënten de nieuwste, meest geavanceerde en duurste behandelingen die hun verzekering vergoedt, en vaak gaan artsen op hun verzoek in. De duurste behandelingen zijn niet noodzakelijk de beste, en de patiënt heeft de plicht om samen met de arts redelijke en kosteneffectieve keuzes te maken.
Overheid
“Wij beschouwen deze waarheden als vanzelfsprekend, dat alle mensen gelijk zijn geschapen, dat zij door hun Schepper zijn begiftigd met bepaalde onvervreemdbare rechten, waaronder Leven, Vrijheid en het nastreven van Geluk”. De Onafhankelijkheidsverklaring lijkt twee rechten naast elkaar te plaatsen: het recht op gelijkheid en het recht op vrijheid. Equalitariërs benadrukken het eerste; libertariërs het tweede. Equalitaristen zijn van mening dat gezondheidszorg een mensenrecht is; libertariërs zijn van mening dat gezondheidszorg een handelsartikel is. Equalitarisme legt de nadruk op de rol van de overheid en is aantrekkelijker voor democraten; libertarisme legt de nadruk op de rol van de vrije markt en is aantrekkelijker voor republikeinen. Het fundamentele chiasme tussen deze twee contrasterende ideologieën die in de Amerikaanse cultuur werkzaam zijn, blijft een belemmering voor hervorming van de gezondheidszorg in de Verenigde Staten.
———————————–
PHARMA Press Release (Feb 12, 2007) http://www.phrma.org/news_room/press_releases/r&d_spending_by_u.s._biopharmaceutical_companies_reaches_a_record_.2_billion_in_2006/
Gargon M, Lexchin J. The Cost of Pushing Pills: A New Estimate of Pharmaceutical Promotion Exitures in the United States, PLoS Med 2008 5(1) http://www.dddmag.com/news-marketing-expenses-twice-research-investment.aspx
Angell M.
The Truth About the Drug Companies: How They Deceive Us and What to Do About It, NY: Random House, 1985Prosser H, Soloman A, Walley T. Influences on GP’s Decisions to Prescribe New Drugs-The Importance of Who Says What. Family Practice 2003 Feb 20 (1):61-8.
Bodenheimer T, Bernard L, Casalino L. Primary Care Physicians Should Be Coordinators, Not Gatekeepers, JAMA 1999 June 2; (281):2045-2049.
DeKay ML, Asch DA. Is the Defensive Use of Diagnostic Tests Good for Patients, or Bad? Medical Decision Making 1998 (18):19-28.
Marcinko, D. The Business of Medical Practice: Advanced Profit Maximization Techniques for Savvy Doctors. Springer, 2004.