Abonneren
Klik hier om uw email alerts te beheren
Klik hier om E-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio
Terug naar Healio
Totale abdominale colectomie met ileaal-pouch anale anastomose (IPAA) is in de afgelopen 2 decennia het belangrijkste chirurgische alternatief geworden voor medisch refractaire ulceratieve colitis (UC), UC met dysplasie, en familiaire adenomateuze polyposis (FAP). Geschat wordt dat tot 60% van de patiënten die deze procedure voor UC ondergaan, ten minste één episode van pouchitis doormaken (Figuur 26-1).1 Patiënten met FAP ondervinden zelden deze complicatie van IPAA. Patiënten worden meestal geconfronteerd met een toegenomen frequentie van de ontlasting, bekkenongemakken, aandrang en, soms, lekkende ontlasting en rectale bloedingen. Hoewel de etiologie van pouchitis onbekend is, suggereren de meeste studies dat er sprake is van een abnormale immuunrespons op de microflora van de pouch, die leidt tot zowel acute als chronische ontsteking. Bij de behandeling van pouchitis worden zowel de microflora van de pouch als het immuunsysteem van de mucosa gemanipuleerd.
Figuur 26-1. Pouchitis wordt endoscopisch gekenmerkt door korreligheid, brosheid en ulceratie van de ileale pouch.
Bij een patiënt met symptomen van pouchitis moet eerst de diagnose worden bevestigd met een endoscopisch onderzoek van de ileale pouch.2 Motiliteitsstoornissen van de pouch (irritable pouch syndrome) en ontsteking van de cuff (cuffitis) kunnen symptomen van pouchitis nabootsen, maar vereisen verschillende therapieën (tabel 26-1). Bovendien is het niet ongewoon dat patiënten, van wie aanvankelijk werd gedacht dat zij UC hadden vóór colectomie, ontstekingsveranderingen boven de pouch ontwikkelen die meer lijken op de ziekte van Crohn (CD). De aanpak van de therapie in deze populatie is om behandelingsregimes te gebruiken die gericht zijn op de CD en niet op de pouchitis. De tweede kwestie die moet worden onderzocht is het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s). Het gebruik van NSAID’s kan in de ileale pouch een beeld geven dat op pouchitis wijst. Deze entiteit reageert op het staken van NSAID’s.3
Als pouchitis eenmaal is vastgesteld, is de volgende stap het definiëren van het proces als acute pouchitis, acute recidiverende pouchitis of chronische pouchitis. Als dit de eerste keer is dat pouchitis optreedt, is dit onderscheid misschien niet mogelijk, maar zal het in de loop van de tijd evolueren.
In een patiënt die zich met een eerste episode van acute pouchitis presenteert, zijn antibiotica de steunpilaar van de therapie, hoewel optimale behandelingsschema’s nog moeten worden vastgesteld. Mijn praktijk is om te beginnen met metronidazol 500 mg bid (tweemaal daags) en, indien niet verdragen, dan over te schakelen op ciprofloxacine 500 mg bid. Er zijn kleine, gecontroleerde klinische studies uitgevoerd die het voordeel aantonen van een kortdurende behandeling met metronidazol en ciprofloxacine, met enige suggestie dat ciprofloxacine minder bijwerkingen heeft.4 Metronidazoltherapie is ook op een gecontroleerde manier vergeleken met budesonideklysma’s, waarbij een vergelijkbare werkzaamheid werd gemeld. Ongecontroleerde studies hebben bij patiënten met pouchitis gunstige reacties gemeld op erytromycine, tetracycline, rifaximin en amoxicilline/clavulanaat.1 Patiënten die de systemische bijwerkingen van metronidazol in een dosis van 750 tot 1500 mg/dag niet verdragen, kunnen een lage dosis metronidazol van 70 tot 300 mg/dag verdragen, die plaatselijk in de pouch wordt aangebracht in de vorm van een samengestelde zetpil of een vaginale gel. Bij de eerste aanval van pouchitis, of bij patiënten met recidiverende acute pouchitis die niet vaak voorkomt, behandel ik meestal gedurende 14 dagen. De duur van de behandeling varieert in de gerapporteerde gecontroleerde en ongecontroleerde trials van slechts 7 dagen tot 30 dagen. Rifaximin en andere niet-absorbeerbare antibiotica hebben een theoretische voorsprong van weinig of geen systemische absorptie wat leidt tot systemische bijwerkingen. Hoewel er geen grootschalige, strenge, gecontroleerde proeven zijn uitgevoerd met rifaximin, zal ik dit gebruiken als alternatief voor metronidazol en ciprofloxacine bij patiënten die deze geneesmiddelen slecht verdragen. De doses die zijn gebruikt in klinische trials en open-label studies variëren van 400 mg tid (driemaal daags) tot 1 gram bid.
Chronische pouchitis is bij veel patiënten veel meer een beheersprobleem. Bij patiënten die goed reageren op een antibioticakuur, maar na de antibiotica terugkerende symptomen ontwikkelen, is het gebruikelijk om chronisch te behandelen met het antibioticum dat een oplossing van de symptomen veroorzaakte. Sommige patiënten kunnen de remissie handhaven met lagere doses antibiotica dan die welke nodig waren om de remissie te induceren. Metronidazol wordt in verband gebracht met meer bijwerkingen op korte en lange termijn dan ciprofloxacine, waardoor het chronisch gebruik ervan wordt beperkt. Bijwerkingen op korte termijn zijn onder meer misselijkheid, braken, buikpijn, metaalsmaak in de mond, hoofdpijn en huiduitslag. Perifere neuropathie kan optreden bij langdurig gebruik en kan onomkeerbaar zijn. De meest gebruikte antibioticaregimes voor chronische pouchitis zijn ciprofloxacine 250 tot 500 mg/dag en metronidazol 500 mg/dag. Patiënten met onderhoudsantibiotica die niet meer reageren, kunnen reageren op het afwisselen van antibiotica met tussenpozen van 1 tot 3 weken (bijvoorbeeld 3 weken metronidazol, gevolgd door 3 weken ciprofloxacine, en vervolgens 3 weken rifaximin). Kortdurende combinatieantibiotica zoals ciprofloxacine/metronidazol of ciprofloxacine/rifaximin kunnen ook remissie herinduceren bij patiënten die geen respons meer hebben op een enkel antibioticum.
Met de bezorgdheid over het chronische gebruik van systemisch geabsorbeerde antibiotica bij patiënten met chronische pouchitis, moeten alternatieve benaderingen voor het beheer worden overwogen. Niet-absorbeerbare antibiotica zoals rifaximin kunnen een rol spelen, maar zij zijn alleen voldoende gecontroleerd onderzocht als combinatietherapie met ciprofloxacine bij patiënten met chronische refractaire pouchitis. Probiotica hebben veel aandacht gekregen als middel om de pouch-flora te veranderen en remissie te behouden bij chronische pouchitis. Voor orale toediening van probiotica met stammen van lactobacillen, bifidobacteriën en streptokokken (VSL#3; Sigma-Tau Pharmaceuticals, Inc., Gaithersburg, MD) zijn de meeste trialgegevens beschikbaar.5,6 De open-label klinische ervaring is bemoedigend. Patiënten worden eerst behandeld met een antibioticumkuur om remissie te bewerkstelligen, waarna de probiotica-combinatie wordt toegevoegd en chronisch wordt toegediend nadat de antibioticumkuur is voltooid. Ik zal deze aanpak uitproberen bij patiënten met chronische pouchitis die bereid zijn dagelijks een probioticasupplement te nemen. In mijn praktijk geef ik 1 zakje VSL#3 tid, of een tweemaal daagse dosering van een alternatief probioticum dat meerdere stammen probiotische organismen bevat.
Als antibiotica of antibiotica/probiotische combinaties niet succesvol zijn in het beheersen van pouchitis symptomen, moet de diagnose opnieuw in twijfel worden getrokken. Bij patiënten die duidelijk nog steeds actieve pouchitis hebben, kan budesonide een rol spelen bij de behandeling van de actieve ontsteking. Twee mg budesonide klysma’s hebben hun doeltreffendheid bewezen in klinische studies, maar zijn niet gemakkelijk verkrijgbaar in de Verenigde Staten. Een alternatief is om te beginnen met 9 mg budesonide per dag oraal in te nemen en dit af te bouwen tot de laagst mogelijke dosis om de symptomen te beheersen. Bij deze patiënten moet aandacht worden besteed aan de gezondheid van de botten met calcium- en vitamine D-suppletie, en met het controleren van de botdichtheid. Topische therapie met mesalamine is niet routinematig effectief gebleken bij de behandeling van acute of chronische pouchitis.
Bij patiënten die refractaire pouchitis blijven houden, zijn er anectodotale rapporten over de werkzaamheid van immunomodulatoren zoals 6-mercaptopurine (6-MP)/azathioprine en infliximab.2 Deze middelen zijn niet onderworpen aan gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken. Maar omdat het alternatief van het verwijderen van de pouch en het creëren van een eind-ileostomie voor veel patiënten niet acceptabel is, heb ik deze middelen met enig succes gebruikt. De dosering is dezelfde als voor de behandeling van CD-1 tot 1,5 mg/kg 6-MP, 2 tot 2,5 mg/kg azathioprine, en 5 mg/kg infliximab per 2 maanden.
Over het geheel genomen is pouchitis een veel voorkomende en vaak frustrerende ziekte-eenheid om te behandelen. Nauwkeurige diagnose en initiële behandeling met antibiotica moeten worden uitgevoerd. Voor patiënten met chronische pouchitis moeten langdurige lage-dosis antibiotica of antibiotica gevolgd door probiotica worden overwogen. Bij patiënten die problemen blijven houden, kan oraal budesonide de symptomen onder controle houden. Bij patiënten die nog steeds refractaire ziekte hebben, kan immunosuppressie of immunomodulatie met 6-MP, azathioprine, of infliximab worden overwogen. In zeldzame gevallen kan het nodig zijn het ileumzakje te verwijderen en een eind-ileostomie aan te leggen.
1. Pardi DS, Sandborn WJ. Systematic review: the management of pouchitis. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(8):1087-1096.
2. Pardi DS, Shen B. Endoscopy in the management of patients after ileal pouch surgery for ulcerative colitis. Endoscopie. 2008;40(6):529-533.
3. Shen B, Fazio VW, Remzi FH. Effect of withdrawal of nonsteroidal anti-inflammatory drug use on ileal pouch disorders. Digestive Diseases and Sciences. 2007;52(12):3321-3328.
4. Shen B, Achkar JP, Lashner BA, et al. A randomized clinical trial of ciprofloxacin and metronidazole to treat acute pouchitis. Inflamm Bowel Dis. 2001;7(4):301-305.
5. Gionchetti PP. Orale bacteriotherapie als onderhoudsbehandeling bij patiënten met chronische pouchitis: een dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek. Gastroenterologie. 2000;119(2):594-587.
6. Gionchetti PP, Rizzello F, Morselli C, et al. High-dose probiotics for the treatment of active pouchitis diseases of the colon and rectum. 2007;50(12):2075-2084.
Abonneren
Klik hier om uw email alerts te beheren
Klik hier om E-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio
Terug naar Healio