Hypertensieve encefalopathie

OVERZICHT: Wat elke arts moet weten. Weet u zeker dat uw patiënt hypertensieve encefalopathie heeft? Wat zijn de typische bevindingen voor deze ziekte?

Bij pediatrische patiënten wordt hypertensie gedefinieerd als een aanhoudende (bij drie afzonderlijke gelegenheden) verhoging van de systolische of diastolische bloeddruk (BP) die hoger is dan het 95ste percentiel voor leeftijd, geslacht en lengte. Er is sprake van fase 1-hypertensie als de bloeddruk tussen het 95e percentiel en 5 mm Hg hoger is dan het 99e percentiel. Stadium 2 (of ernstige) hypertensie, die onmiddellijke evaluatie en behandeling rechtvaardigt, wordt gedefinieerd als een bloeddruk die meer dan 5 mm Hg hoger is dan het 99e percentiel. Bij patiënten met ernstige/stadium 2 hypertensie varieert de presentatie tussen een dringende medische toestand en een levensbedreigende noodsituatie.

Er bestaat een spectrum tussen deze categorieën, maar over het algemeen worden patiënten die zich presenteren met een ernstige bloeddrukverhoging die gepaard gaat met tekenen van acute schade aan de eindorganen, beschouwd als patiënten met een hypertensieve noodsituatie. Aangetaste organen kunnen de nieren, het hart, de ogen en de hersenen zijn; het meest voorkomende aangetaste orgaan zijn de hersenen, wat een fenomeen veroorzaakt dat bekend staat als hypertensieve encefalopathie (HE). In het geval dat MRI beschikbaar is, worden de vaak omkeerbare veranderingen in de witte stof die bij HE worden aangetroffen, het posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) genoemd.

HE wordt gekenmerkt door veranderingen in de mentale status, visuele veranderingen of aanvallen die gepaard gaan met ernstige hypertensie. Als deze medische noodsituatie onbehandeld blijft, kunnen coma, status epilepticus en de dood zich snel ontwikkelen. Zoals bij elke hypertensieve noodsituatie zijn een snelle bevestiging van de diagnose HE, een evaluatie van antihypertensieve contra-indicaties en het starten van een therapie met intraveneuze medicatie van essentieel belang.

De huidige, op meningen van deskundigen gebaseerde richtlijnen bevelen voor deze patiënten een nauwgezette BP-monitoring aan, het gebruik van intraveneuze infusies voor een getitreerde verlaging van de BP, en overbrenging naar een kritieke zorgomgeving. Het doel in deze situatie is een initiële verlaging van de bloeddruk met niet meer dan 25% gedurende 8 uur (10% in het eerste uur, dan tot 15% meer gedurende de volgende 7 uur), gevolgd door een meer geleidelijke verlaging van de bloeddruk in de loop van dagen tot weken. Een snellere initiële daling van de bloeddruk kan geassocieerd worden met ischemische aandoeningen, zoals beroerte, als gevolg van veranderde autoregulatoire mechanismen.

De symptomen van hypertensieve encefalopathie omvatten ernstige hypertensie en neurologische veranderingen veroorzaakt door cerebraal oedeem. Vroege symptomen zoals hoofdpijn en misselijkheid zullen, indien onbehandeld, overgaan in verwardheid/irriteerbaarheid en uiteindelijk coma en/of toevallen. Acute veranderingen van het gezichtsvermogen kunnen optreden in afwezigheid van oogbevindingen, en met geassocieerde T2-gewogen magnetische resonantie beeldvorming (MRI) bevindingen van parietooccipitale leukoencefalopathie (posterior reversible encephalopathy syndrome). Hoewel de bloeddruk over het algemeen zal worden geclassificeerd als stadium 2 hypertensie, kan een snel stijgende bloeddruk leiden tot symptomen bij een lagere absolute druk dan wat zou worden verwacht bij een chronisch verhoogde bloeddruk; daarom moet elke patiënt met hypertensie en een veranderde mentale status worden geëvalueerd op mogelijke HE.

Patiënten met HE kunnen al dan niet aanwijzingen hebben voor andere schade aan eindorganen, zoals nieraandoeningen (hematurie en/of proteïnurie, soms acuut nierfalen), oogaandoeningen (netvliesbloedingen/exudaten en/of papilledema), of hartaandoeningen (hartfalen). De bevindingen in om het even welk van deze andere orgaansystemen zouden een hypertensief spoedgeval zelfs in afwezigheid van neurologische bevindingen vertegenwoordigen, en het beheer zou even agressief voor deze voorwaarden moeten zijn.

Welke andere ziekte/aandoening deelt sommige van deze symptomen?

Alle patiënten met een hypertensief spoedgeval of spoedgeval moeten zorgvuldig worden geëvalueerd om de omvang van ziekte, als die er is, vast te stellen. Urgente hypertensie moet onmiddellijk worden behandeld, maar de noodzaak van kritisch zorgmanagement of intraveneuze medicatietoediening hangt af van de omstandigheden en lokale middelen.

Andere aandoeningen die moeten worden uitgesloten zijn:

Intracraniële massaletsels: Deze laesies, zoals een tumor, een cerebrovasculair accident of een occult trauma, kunnen zich presenteren met een veranderde mentale status en hypertensie (als reactie op een verhoogde intracraniële druk). Differentiatie van deze toestand is essentieel omdat farmacologische verlaging van de bloeddruk in deze situatie de cerebrale perfusie in gevaar zou brengen.

Ophthalmic hypertensive emergency: Dit kan resulteren in visuele veranderingen in de setting van ernstige hypertensie, maar zonder enige intracerebrale afwijking. De behandeling van deze aandoening is vergelijkbaar met die van HE.

Sympatische stimulatie: Dergelijke stimulatie kan het gevolg zijn van zowel endogene oorzaken (bv. pijn, angst/paniekstoornis), als exogene middelen (bv. inname van sympathomimetische middelen), die beide hypertensie en mentale statusafwijkingen kunnen veroorzaken. De behandeling moet zich in deze omstandigheden richten op het primaire probleem, maar omvat vaak ook bloeddrukcontrole.

Waardoor is deze ziekte op dit moment ontstaan?

Bij volwassen patiënten is de meest voorkomende oorzaak van hypertensieve noodsituaties slecht gecontroleerde primaire (essentiële) hypertensie. Hoewel deze diagnose steeds vaker bij kinderen wordt gesteld vanwege de huidige obesitasepidemie bij kinderen, is hypertensie bij kinderen veel vaker een secundaire bevinding in een ander ziekteproces. HE kan dus veroorzaakt worden door het volgende:

Chronische nierziekte of renovasculaire ziekte
Acute nierziekte zoals glomerulonefritis
Toxidromen zoals amfetamine-intoxicatie of serotoninesyndroom
Excessieve catecholaminegehalten zoals bij feochromocytoom, hyperthyreoïdie
Gemedicijneffecten zoals van corticosteroïden of immunosuppressieve middelen
Preeclampsie/eclampsie

De cerebrovasculaire circulatie is in staat tot autoregulatie, d.w.z. het handhaven van een constante bloedstroom over een bereik van perfusiedrukken door het aanpassen van de diameters van de cerebrale vaten naarmate de druk toeneemt. Boven een niveau van maximale vernauwing van de vaten wordt echter de grens van autoregulatie bereikt en worden verdere drukstijgingen rechtstreeks doorgegeven aan de stroomafwaartse cerebrale vasculatuur. Dit resulteert in endotheelschade en hersenoedeem, wat de neurologische bevindingen veroorzaakt. Bij chronisch verhoogde bloeddruk verschuift dit autoregulatoire mechanisme zodanig dat autoregulatie gehandhaafd blijft bij hogere bloeddrukken (ten koste van autoregulatie bij lagere bloeddrukken).

Het tijdstip van presentatie kan het gevolg zijn van een acuut begin van hypertensie bij een voorheen normotensieve patiënt of van het uiteindelijke falen van een verschoven autoregulatoir mechanisme bij patiënten met langdurige hypertensie. In beide gevallen is de primaire pathogenese een bloeddruk die de cerebrale autoregulatoire mechanismen heeft overschreden.

Welke laboratoriumonderzoeken moet u aanvragen om de diagnose te helpen bevestigen? Hoe moet u de resultaten interpreteren?

Er is geen laboratoriumonderzoek nodig om de diagnose HE te stellen; de diagnose wordt gesteld op basis van de vitale functies (hypertensie) en klinisch/neurologisch onderzoek. Patiënten met HE lopen echter wel risico op andere schade aan eindorganen, waaronder hart, nieren en ogen. Daarom bevelen de meeste deskundigen een evaluatie van deze aandoeningen aan met de nodige tests. Aanvullende testen zijn gericht op het vaststellen van de oorzaak van de hypertensie. Een volledige evaluatie kan het volgende omvatten:

Urinalyse op aanwijzingen voor nierdisfunctie
Urine humaan choriongonadotroop/zwangerschapstest om pre-eclampsie/zwangerschapsvergiftiging uit te sluiten
Genees/serum toxicologisch onderzoek op inslikken
Catecholaminemeting ter evaluatie van feochromocytoom
Glucosebepaling ter evaluatie van diabetes
Elektrolytenpanel en nierfunctietesten

Zouden beeldvormende onderzoeken nuttig zijn? Zo ja, welke?

Computatie tomografie (CT) is essentieel om beroerte, tumor, intracerebrale bloeding of trauma als alternatieve diagnose uit te sluiten. In het geval van HE, kan de CT cerebraal oedeem aantonen of normaal zijn. Röntgenfoto van de borstkas en elektrocardiografie moeten ook worden verricht om te beoordelen of er sprake is van linker ventrikel hypertrofie (bewijs van langdurige hypertensie) of congestief hartfalen (acuut verband met de hypertensieve noodsituatie). Echografie van de nieren en echocardiografie kunnen ook nuttig zijn als aanvullend onderzoek om te evalueren op pathologische aandoeningen van de nieren of het hart.

Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) kan parietooccipitale leukoencefalopathie (PRES) aantonen. Er moet echter voor worden gezorgd dat de juiste behandeling nooit wordt uitgesteld in afwachting van MRI-resultaten, omdat MRI-onderzoek relatief veel tijd kan kosten en vertragingen in de therapie catastrofaal kunnen zijn. Bovendien vereist MRI bij pediatrische patiënten vaak sedatie of anesthesie, en de risico’s van het uitvoeren van sedatie bij een patiënt met een veranderde mentale status en hemodynamische labiliteit (zoals wordt gezien bij HE) zijn aanzienlijk.

Als u in staat bent om te bevestigen dat de patiënt hypertensieve encefalopathie heeft, welke behandeling moet dan worden gestart?

De doelen van de therapie voor de patiënt met hypertensieve encefalopathie (na het vaststellen van adequate luchtwegen, ademhaling en circulatie) zijn drieledig:

Voordat met medische therapie wordt begonnen, moeten secundaire oorzaken van hypertensie snel worden uitgesloten, zoals hierboven besproken. Bijvoorbeeld, pijnstillende toediening voor de patiënt die pijn heeft of een specifiek tegengif voor een patiënt die een toxine heeft ingenomen, kan de bloeddrukverhoging oplossen zonder dat verdere interventie nodig is.

Binnen 8 uur na de diagnose is de therapeutische doelstelling een bloeddrukverlaging van ten hoogste 20%-25% van de uitgangsbloeddruk. De meeste deskundigen bevelen een snelle verlaging met 10% binnen het eerste uur aan, gevolgd door een langzamere verlaging met nog eens maximaal 15% gedurende de volgende 7 uur. Door de verschuiving van de autoregulatiecurven kan bij een te snelle verlaging van de bloeddruk onomkeerbaar hersenletsel en ischemisch letsel aan andere eindorganen optreden; dit doel vermindert het onmiddellijke risico van aanhoudend hypertensief letsel aan de eindorganen terwijl de orgaanperfusie binnen de autoregulatiezone behouden blijft.

Deze acute bloeddrukbeheersing wordt het zorgvuldigst bereikt met het gebruik van continue intraveneuze middelen, bij voorkeur gemakkelijk titreerbare middelen zoals de calciumkanaalblokker nicardipine (gebruikelijke dosis 0,5-5 µg/kg/min) of de gemengde alfa- en bèta-antagonist labetalol (gebruikelijke dosis 0,2-1 mg/kg/u; sommige auteurs bevelen een bolusdosis van 0,2-1 mg/kg aan bij het begin van de infusie). Sommige deskundigen geven de voorkeur aan nitroprusside (gebruikelijke dosis 0,3-5 µg/kg/min), hoewel dit middel minder populair is geworden vanwege bezorgdheid over cyanidetoxiciteit bij langdurig of overmatig gebruik.

In de daaropvolgende uren tot dagen moet de patiënt in een kritieke zorgsetting worden behandeld door een multidisciplinair team bestaande uit een intensivist en een hypertensie-expert (meestal een kindernefroloog of cardioloog, afhankelijk van de instelling). Deze behandeling zal bestaan uit een uitgebreide evaluatie van de oorzaak van hypertensie, evaluatie van andere secundaire orgaanschade, voortdurende geleidelijke verlaging van de bloeddruk tot normale niveaus, en overgang van antihypertensiva naar een stabiel enteraal regime voor chronisch beheer.

Wat zijn de bijwerkingen van elke behandelingsoptie?

Het belangrijkste bijwerking waar de arts zich zorgen over moet maken, is het risico van onomkeerbare ischemische schade aan de eindorganen als gevolg van een te agressieve bloeddrukverlaging. Dit kan het best worden vermeden door zorgvuldige titratie van een continue infusie van medicatie, zoals hierboven besproken.

Specifieke bijwerkingen van medicatie

Bètablokkers (waaronder labetalol, esmolol en andere) kunnen de cardiale output bij kinderen verlagen. Dit is met name het geval bij kleine kinderen, bij wie de cardiale output afhankelijk is van een adequate hartfrequentie met een relatief vast ventriculair slagvolume. Bètablokkers kunnen ook bronchospasmen veroorzaken bij risicopatiënten (astmapatiënten) vanwege de directe farmacologische effecten van bèta-antagonisme op de bronchiale gladde spier.

Vasodilatoren (calciumkanaalblokkers, hydralazine, nitroprusside) veroorzaken over het algemeen een reflextachycardie bij kinderen met intacte baroreceptormechanismen. Langdurige toediening van nitroprusside of toediening van hoge doses nitroprusside kan cyanidetoxiciteit versnellen. Dit heeft het klinisch gebruik van nitroprusside in sommige centra beperkt; nitroprusside blijft echter een krachtig, snelwerkend en gemakkelijk titreerbaar middel in de tweede lijn voor de behandeling van patiënten met HE.

Wat zijn de mogelijke uitkomsten van hypertensieve encefalopathie?

Patiënten die zich presenteren met neurologische disfunctie en hypertensie zullen over het algemeen in een van de drie categorieën vallen. De eerste groep omvat die patiënten met hypertensie als gevolg van een onderliggende intracraniële afwijking (b.v. tumor, verhoogde intracraniële druk) waarbij de prognose afhangt van de prognose van de onderliggende aandoening.

De tweede groep omvat die patiënten bij wie een niet-gerelateerde oorzaak (b.v. inname van cocaïne) zowel hypertensie als een veranderde mentale status heeft veroorzaakt. Eliminatie of omkering van de onderliggende oorzaak na verloop van tijd zal een meer accurate neurologische evaluatie van deze patiënten mogelijk maken.

De derde groep patiënten, die met hypertensieve encefalopathie, hebben een veranderde mentale status die direct veroorzaakt wordt door de verhoging van de bloeddruk. In veel van deze gevallen zijn de neurologische stoornissen en MRI-bevindingen omkeerbaar als de bloeddruk onder controle is; zoals hierboven opgemerkt, moeten zorgverleners voorzichtig zijn om snelle verlaging van de bloeddruk te voorkomen om blijvende neurologische gevolgen te verminderen.

In het algemeen voorspelt de diagnose van hypertensie een verhoogde morbiditeit en mortaliteit op lange termijn voor patiënten; voor elke individuele patiënt zal de prognose echter afhangen van de behandelingsmogelijkheden en prognose van het onderliggende ziekteproces. Dit geldt met name voor pediatrische patiënten, bij wie secundaire hypertensie veel vaker voorkomt dan primaire/essentiële) hypertensie.

Wat veroorzaakt hypertensieve encefalopathie en hoe vaak komt het voor?

Zoals hierboven besproken, wordt HE veroorzaakt door ongecontroleerde ernstige hypertensie met overweldigde cerebrale autoregulatoire mechanismen. Hoewel hypertensie en HE beide vaker voorkomen bij volwassenen dan bij kinderen, is het risico van blijvende neurologische disfunctie door ongecontroleerde HE of door een te agressieve behandeling van hypertensie waarschijnlijk vergelijkbaar bij kinderen en volwassenen.

Predisponerende factoren voor de ontwikkeling van HE zijn dezelfde factoren die hypertensie veroorzaken (zie hierboven).

Hoe veroorzaken deze ziekteverwekkers/genen/blootstellingen de ziekte?

Cerebrale autoregulatie zorgt voor een constante bloedstroom naar de hersenen gedurende een bereik van bloeddrukwaarden. De boven- en ondergrenzen van autoregulatie kunnen veranderen in ziektetoestanden (zoals chronische hypertensie); bovendien is er waarschijnlijk aanzienlijke individuele variatie in deze grenzen. Voor alle patiënten geldt echter dat het risico op HE toeneemt naarmate de bovengrens van autoregulatie wordt overschreden; verdere verhogingen van de bloeddruk worden rechtstreeks doorgegeven aan de cerebrale vasculatuur, wat resulteert in endotheeldisfunctie, capillaire lekkage, hersenoedeem en daaropvolgende neurologische symptomen.

Welke complicaties kunt u verwachten als gevolg van de ziekte of de behandeling van de ziekte?

De primaire complicaties omvatten blijvende neurologische sequelae als gevolg van snelle verlaging van de bloeddruk of de ernst van de hypertensie. Secundaire complicaties als gevolg van bijwerkingen van medicatie worden hierboven besproken.

Zelfs in afwezigheid van een intracerebrale bloeding, een bekende complicatie van ernstige hypertensie, kan onbehandelde HE snel (binnen enkele uren) overgaan in bewusteloosheid, status epilepticus, en de dood. Om deze reden moet HE worden behandeld als een echte medische noodsituatie, en is de juiste consultatie van een specialist essentieel.

Zijn er aanvullende laboratoriumonderzoeken beschikbaar, zelfs enkele die niet algemeen beschikbaar zijn?

Al het laboratorium- en radiologisch onderzoek moet gericht zijn op de evaluatie van de ernst en de oorzaak van HE. Er zijn geen bevestigende tests die specifiek zijn voor HE, hoewel T2-gewogen MRI-bevindingen van reversibele parietooccipitale leukoencefalopathie (zie boven) vaak voorkomen.

Hoe kan hypertensieve encefalopathie worden voorkomen?

Bij patiënten met bekende hypertensie kan hypertensieve encefalopathie het best worden voorkomen door een adequate bloeddrukbeheersing en, bij patiënten met secundaire hypertensie, door behandeling van het onderliggende ziekteproces.

Veel gevallen van hypertensieve encefalopathie presenteren zich tegelijkertijd met een nieuwe diagnose van ernstige hypertensie op de spoedeisende hulp. Voor deze populatie is de meest effectieve preventie wellicht het handhaven van de juiste bevolkingsscreening op hypertensie. Gerichte screening op hypertensie bij kinderen met een verhoogd risico (bv. kinderen met een navelstrengkatheterisatie in de voorgeschiedenis) kan ook zorgen voor vroege opsporing en preventie van ernstige, ongecontroleerde hypertensie.

Wat is het bewijs?

Vaughan, CJ, Delanty, N. “Hypertensive emergencies”. Lancet. vol. 356. 2000. pp. 411-7. (Een overzicht van hypertensieve noodgevallen.)

Raj, S, Overby, P, Erdfarb, A, Ushay, HM. “Posterior reversible encephalopathy syndrome: incidentie en geassocieerde factoren in een pediatrische kritieke zorg populatie”. Pediatr Neurol. vol. 49. 2013. pp. 335-9. (Een overzicht van het klinisch-radiologisch syndroom van PRES, dat geassocieerd is met en soms synoniem is voor hypertensieve encefalopathie.)

Pergonlini, MS. “De behandeling van hypertensieve crises: een klinisch overzicht”. Clin Ter. vol. 160. 2009. pp. 151-7. (Een overzicht van het beheer van spoedeisende hypertensie voor volwassen patiënten.)

Onophoudelijke controverses over etiologie, diagnose, behandeling

Het optimale medische beheer van hypertensieve encefalopathie is onbekend, vooral voor pediatrische patiënten. Hoewel veel deskundigen het gebruik van continue infusies van titreerbare medicatie voor deze patiënten aanmoedigen, pleiten andere deskundigen voor bolus intraveneuze medicatie (b.v. hydralazine of bolus gedoseerde labetalol). Verdere studie zou nuttig zijn voor het bereiken van consensus onder medici en het bepalen van een betrouwbaar behandelingsalgoritme voor kinderen met hypertensieve encefalopathie en andere hypertensieve noodsituaties.