Esophageale aandoeningen zoals obstructie, perforatie, ontsteking en infectie komen vaak voor en kunnen ertoe leiden dat patiënten zich op de spoedeisende hulp melden. De slokdarm wordt van oudsher zeer gedetailleerd onderzocht door middel van contrastfluoroscopie of endoscopie, en subtiele pathologie kan mogelijk worden gemist wanneer men voor screening afhankelijk is van CT zonder de mucosale details die contrast-oesofagografie biedt. Bij de presentatie van pijn op de borst zonder direct trauma moet slokdarmaandoening altijd als differentiële diagnose worden meegenomen. Gezien het toegenomen gebruik van CT op de spoedeisende hulp, is herkenning van het voorkomen van verschillende slokdarmpathologieën, met het potentieel om tot een spoedeisende presentatie te leiden, noodzakelijk. Met het oog hierop zullen in dit artikel ontsteking, infectie, obstructie, perforatie, trauma, ischemie en bloeding van de slokdarm worden besproken.
Normale anatomie van de slokdarm
De slokdarm strekt zich uit over ongeveer 25-30 cm vanaf de ondergrens van het cricoïdkraakbeen tot aan de gastro-oesofageale junctie. Gewoonlijk daalt hij af langs de linkerzijde van de middellijn in de hals en wijkt dan af naar rechts gedurende het grootste deel van zijn thoracale verloop. Hij keert terug naar links alvorens het diafragmatische hiatus bij T10 binnen te gaan. Een normale slokdarmwanddikte wordt op de CT beschouwd als minder dan of gelijk aan 5 mm.1 De slokdarm is omgeven door adventitia zonder serosa. Door dit gebrek aan serosa kan slokdarmpathologie zich gemakkelijker superieur in de hals, lateraal in het mediastinum of inferieur in de bovenbuik verspreiden.
Esofageale ontsteking/infectie
Esofagitis
Infectie, bestraling, gastro-oesofageale reflux en medicijnen kunnen allemaal slokdarmontsteking veroorzaken. Esofagitis is een ontsteking van het slijmvlies met variabele betrokkenheid van de diepere lagen. De CT-bevindingen van infectieuze oesofagitis zijn niet-specifiek en ongevoelig in vergelijking met fluoroscopie en endoscopie, die beide superieur worden geacht voor gedetailleerde beoordeling van de mucosa.1 Tijdens fluoroscopie raakt barium bekneld tussen verhoogde mucosale plaques van candida-oesofagitis. Herpes oesofagitis wordt gevisualiseerd wanneer barium zich verzamelt in meerdere kleine ulcera. Cytomegalovirus en HIV esofagitis presenteren zich met grotere ulcera. Reticulair uitziend slijmvlies in de distale slokdarm kan worden gezien bij reflux-oesofagitis en Barrett’s slokdarm. Longsegment midden slokdarmslokdarmontsteking kan worden gezien bij patiënten met recente mediastinale bestraling. CT-bevindingen van oesofagitis – ongeacht de onderliggende oorzaak – omvatten daarentegen een lang segment van circumferentiële slokdarmwandverdikking met of zonder een “target teken”. Een doelwit teken wordt veroorzaakt door mucosale hyperemie en submucosaal oedeem. Echter, wandverdikking en het target teken werden in één studie gezien bij respectievelijk slechts 55% en 17% van de patiënten met esofagitis.1 Vanwege deze aspecifieke bevindingen is het vaak moeilijk om met CT onderscheid te maken tussen infectieuze en niet-infectieuze oorzaken van esofagitis.1 Details van de klinische voorgeschiedenis of aanvullende aanwijzingen, zoals een bestralingspoort voor thoracale maligniteit, kunnen nuttig zijn (figuur 1). Hoewel CT de mucosale details mist die fluoroscopie biedt, biedt CT het voordeel dat complicaties van oesofagitis, waaronder perforatie, functionele obstructie of aspiratie, beter kunnen worden afgebakend.
Esofageale ischemie
Esofageale ischemie is zeldzaam secundair aan een overvloedige overlappende bloedtoevoer. De cervicale slokdarm wordt bevoorraad door de schildklierarteriën, de thoracale slokdarm wordt bevoorraad door de aorta en de intercostale, tracheale en bronchiale arteriën, en de abdominale slokdarm wordt bevoorraad door de linker maagslagader. Slokdarmischemie is vaak idiopathisch, maar secundaire oorzaken zijn onder meer acuut traumatisch aortaletsel, trauma door een nasogastrische tube, ernstige oesofagitis en maagvolvulus (figuur 2). CT-bevindingen van ischemische oesofagitis overlappen aanzienlijk met die van infectieuze of inflammatoire oesofagitis, hoewel de aanwezigheid van pneumatose ischemie bevordert.
Esofageale obstructie
Vreemde lichamen
De meeste ingeslikte voorwerpen passeren spontaan de slokdarm zonder interventie. Hoewel inslikken van vreemde voorwerpen in alle leeftijdsgroepen voorkomt, worden slokdarmvreemde voorwerpen het vaakst ingeslikt door kinderen en volwassen patiënten met cognitieve stoornissen. Vreemde voorwerpen die vaak worden gezien zijn voedselbolussen, vis- of kippenbotjes en munten.2 De meerderheid van de ingeslikte vreemde voorwerpen passeert spontaan, maar in 10-20% van de gevallen moeten ze endoscopisch worden verwijderd. Ingenomen vreemde lichamen die endoscopisch moeten worden verwijderd zijn onder meer scherpe voorwerpen, knoopbatterijen of voorwerpen die obstructie veroorzaken.3 Tot een derde van de volwassen patiënten heeft een onderliggende slokdarmvernauwing die bijdraagt aan de impactie en ongeveer 1% van alle patiënten moet operatief worden verwijderd.4,5 Wanneer een passende anamnese is verkregen, begint de diagnostische behandeling gewoonlijk met conventionele röntgenfoto’s, vooral als het voorwerp radiodense is of als vermoed wordt dat het zich in de hypofarynx bevindt. Visgraten kunnen vastlopen in de hypofarynx, zijn moeilijk zichtbaar te maken met endoscopie, maar zijn goed te evalueren met CT. Het uiterlijk van oesofageale obstructie door vreemde lichamen op CT is variabel gezien de verscheidenheid aan voorwerpen die kunnen worden ingeslikt (Figuren 3-5). Naast lokalisatie biedt CT ook het extra voordeel van het identificeren van complicaties.
Slokdarmstricturen
Zoals hierboven besproken, kunnen stricturen van de slokdarm een obstructie veroorzaken die kan leiden tot presentatie op de Spoedeisende Hulp. Stricturen kunnen goedaardig of kwaadaardig van etiologie zijn. Langdurige gastro-oesofageale reflux, bestraling, chronische medicatie-geïnduceerde oesofagitis, nasogastrische intubatie, epidermolysis bullosa en eosinofiele oesofagitis zijn allemaal mogelijke oorzaken voor benigne stricturen. Goedaardige stricturen hebben meestal gladde randen en betreffen een langer segment van de slokdarm. Bij kwaadaardige stricturen daarentegen gaat het meestal om een korter segment van de slokdarm met nodulair slijmvlies. Met bariumonderzoek kan vaak onderscheid worden gemaakt tussen goedaardige en kwaadaardige stricturen, maar stricturen met onbepaalde of kwaadaardige kenmerken moeten verder worden geëvalueerd met endoscopie.6 Op de CT kan een submucosale verdikking van het zachte weefsel een aanwijzing zijn voor een onderliggende maligniteit. Oesofagale tumoren in een gevorderd stadium met invasie van aangrenzende structuren en lymfadenopathie worden goed geëvalueerd met CT.7
Slokdarmtrauma
De slokdarm kan letsel oplopen door intraluminale en extraluminale oorzaken. Stomp en penetrerend traumatisch letsel aan de slokdarm wordt niet vaak gezien, mogelijk secundair aan zijn relatieve flexibiliteit en beschermde anatomische locatie voor het grootste deel van zijn traject. Traumatische letsels aan de slokdarm gaan gepaard met ernstige letsels aan de luchtwegen, de wervelkolom en de aorta.2 Tot de klinische symptomen die slokdarmletsel doen vermoeden behoren pijn op de borst, vooral dysfagie, pneumomediastinum en meestal een rechter pleurale effusie. Het onderzoek bij uitstek om een slokdarmletsel op te sporen is traditioneel esofagografie met in water oplosbaar contrast gevolgd door barium. Dit laatste is te danken aan de algemeen aanvaarde hogere gevoeligheid voor het opsporen van lekken. Voor patiënten met een stomp of penetrerend trauma is CT echter de eerstelijns modaliteit, omdat hiermee tegelijkertijd alle inwendige organen kunnen worden geëvalueerd in plaats van alleen de slokdarm. In deze gevallen zijn een verdikking van de slokdarmwand, mediastinale gas- en vloeistofcollecties, focale slokdarmafwijkingen, pleurale effusies en aspiratie tekenen van een slokdarmletsel (figuur 6).8 De meer specifieke subtypes van slokdarmletsel na trauma, variërend van oppervlakkige slijmvliesscheuren tot ernstigere transmurale perforaties, worden hieronder beschreven.
Slokdarmperforatie
Een Mallory-Weiss scheur is een oppervlakkige slijmvliesscheur die zich in de lengterichting uitstrekt, vaak in de distale slokdarm. Net als bij het Boerhaave-syndroom is dit meestal het gevolg van een verhoogde intraluminale druk in de context van emesis. Oppervlakkige scheuren kunnen ook optreden na strictuurverwijding of andere endoscopische ingrepen (figuur 7). Hematemesis of “koffiemalen” emesis na krachtig braken is de typische klinische presentatie van Mallory-Weiss scheuren. Op bariumonderzoeken zal contrast lineaire verzamelingen vormen in eventuele laceraties. (figuur 8).9 Hoewel er geen gevoelige CT-bevindingen zijn, kunnen soms kleine gasvlekjes of punctate bloedingen aanwezig zijn in de distale slokdarm om een scheur te suggereren.2
Esofageale dissectie
Intramurale dissectie en/of hemotomen kunnen worden beschouwd als een tussenvorm van letsel tussen een Mallory-Weiss scheur en transmurale perforatie. Het zijn zeldzame vormen van slokdarmletsel, maar klinisch presenteren ze zich vergelijkbaar met scheuren over de volle dikte met symptomen zoals abrupte aanvang van pijn op de borst, dysfagie of hematemesis. Hoewel er in de literatuur weinig gegevens zijn over deze entiteit, is de meest voorkomende oorzaak recente instrumentatie zoals endoscopie of strictuurdilatatie (figuur 9). Beeldvormingskenmerken op zowel oesofagie als CT kunnen een submucosale dissectie flap of hematoom aantonen. Het verschijnen van een dissectie flap wordt een “dubbele slokdarm” genoemd, veroorzaakt door contrast dat in een echt en een vals lumen stroomt. Contrast kan een lineaire slijmvliesflap accentueren die de twee lumen scheidt, wat ook wel het “mucosal stripe sign” wordt genoemd. “2,10 Op de CT ziet het er ongeveer hetzelfde uit. (Figuur 10). Het valse lumen ligt meestal posterieur en is vaak beter te zien op sagittale of coronale heropgemaakte beelden. Slokdarmdissectie kan worden onderscheiden van intramuraal hematoom door visualisatie van contrast in het valse lumen, maar er is aanzienlijke overlap tussen de twee subtypes van intramurale perforatie (figuur 11).
Transmurale perforatie
Transmurale scheuren van de slokdarm zijn de ernstigste vorm van perforatie. Net als bij oesofagusdissectie kunnen operaties, strictuurdilatatie, stenting of thermische ablatieprocedures resulteren in transmurale perforatie. Het Boerhaave-syndroom verwijst naar een slokdarmruptuur die optreedt bij braken als gevolg van een onvolledige ontspanning van de cricofaryngeale spier en een verhoogde intraluminale druk. Daarnaast kan een primaire of metastatische slokdarmtumor perforeren, vooral na behandeling met palliatieve dilatatie en stenting. Ongeacht de oorzaak zijn de complicaties ernstiger dan Mallory-Weiss scheuren of slokdarm dissectie en omvatten mediastinitis, pneumonie, empyema en abcesvorming. CT-bevindingen zijn onder meer pneumomediastinum, mediastinale vloeistof, pleurale effusies en longbevindingen van aspiratie. Indien oraal contrast wordt gebruikt, kan extraluminaal contrast vanuit de slokdarm in het mediastinum of het peritoneum lekken (figuur 12). Als pneumomediastinum bij een trauma geïsoleerd wordt gezien, is het onwaarschijnlijk dat slokdarmletsel de etiologie is, gezien de zeldzaamheid ervan bij letsel door een stomp voorwerp.2,8,11
Aortoesofageale fistels
Aortoesofageale fistels zijn zeldzaam, maar kunnen het gevolg zijn van slokdarmperforaties. Na verloop van tijd kan de perforatie resulteren in fistelvorming naar de aorta, de luchtpijp of het borstvlies. Andere primaire slokdarmaandoeningen zoals slokdarmontsteking, perforaties van vreemde lichamen en gevorderde slokdarmkanker zijn allemaal beschreven als onderliggende oorzaak.12,13,14 Meestal ontstaan aortoesofageale fistels door onderliggende thoracale aortaaandoeningen. Gebarsten thoracale aorta-aneurysma’s of geïnfecteerde aortastents kunnen fistelvorming naar de slokdarm veroorzaken. Klinisch kunnen patiënten zich presenteren met mid-thoracale pijn en een episode van hematemesis die wordt gevolgd door een symptoomvrij interval dat leidt tot massale bovenste gastro-intestinale bloeding. Deze presentatie staat bekend als de Chiari triade.12,13,14 Op CT hoeft intraveneus contrast niet te worden gezien in de slokdarm: Een actieve bloeding door een fistel is acuut levensbedreigend omdat de patiënt snel kan leegbloeden. Een vaker voorkomend CT-verschijnsel omvat een focale outpouching van de aorta naar een gebied van slokdarmwandverdikking met extraluminaal gas dat tegen de aortawand aanligt (figuren 13 en 14).15
Slokdarmbloeding
Een verscheidenheid van insulten kan leiden tot een slokdarmbloeding, waaronder oesofagitis met ulceratie, slokdarmvarices, tumor en Mallory-Weiss-scheuren. Slokdarmvarices en Mallory-Weiss scheuren zijn de twee meest voorkomende aandoeningen die leiden tot bloedingen van oesofageale oorsprong. Endoscopische en farmacologische behandelingen hebben de mortaliteit als gevolg van slokdarmbloedingen aanzienlijk verminderd.16 Op de CT zijn de bevindingen vergelijkbaar met die van dunne darmbloedingen: bloed met hoge attenuatie in het lumen en extravasatie van intraveneus contrast zijn de voornaamste tekenen van een actieve bloeding. (Figuur 15).
Conclusie
Hoewel de slokdarm traditioneel wordt geëvalueerd met contrastfluoroscopie, neemt het gebruik van CT bij patiënten die zich op de spoedeisende hulp melden met symptomen die wijzen op slokdarmpathologie, snel toe. Hoewel sommige aandoeningen, zoals slokdarmontsteking, er niet specifiek uitzien in verhouding tot de onderliggende oorzaak, kunnen en moeten andere aandoeningen, zoals slokdarmperforatie en -bloedingen, snel worden gediagnosticeerd om de spoedbehandeling te sturen. Het is daarom de taak van de radioloog op de spoedgevallendienst om vertrouwd te zijn met deze aandoeningen om een tijdige, accurate diagnose te stellen.
- Berkovich GY, Levine MS, Miller WT. CT-bevindingen bij patiënten met oesofagitis. AJR Am J Roentgenol. 2000; 175(5):1431-1424.
- Young CA, Menias CO, Bhalla S, et al. CT features of esophageal emergencies. Radiographics. 2008; 28(6):1541-1553.
- Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc. 2002; 55(7):802-806.
- Mosca S, Manes G, Martino R, et al. Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract: report on a series of 414 adult patients. Endoscopie. 2001; 33(8):692-896.
- Webb WA. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract: update. Gastrointest Endosc. 1995; 41(1):39-51.
- Gupta S, Levine MS, Rubesin SE, et al. Usefulness of barium studies for differentiating benign and malignant strictures of the esophagus. AJR Am J Roentgenol. 2003; 180(3):737-744.
- Ba-Ssalamah A, Zacherl J, Noebauer-Huhmann IM, et al. Dedicated multi-detector CT of the esophagus: spectrum of diseases. Abdom Imaging. 2009;34(1):3-18.
- Ho AS, Ahmed A, Huang JS, et al. Multidetector computed tomography of spontaneous versus secondary pneumomediastinum in 89 patients: can multidetector computed tomography be used to reliably distinguish between the 2 entities? J Thorac Imaging. 2012; 27(2):85-92.
- Sparberg, M. Roentgenografische documentatie van het Mallory-Weiss-syndroom. JAMA. 1968; 203(2):151-152.
- Eisenberg RL. Gastrointestinal Radiology : a Pattern Approach. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott; 1990;1053
- Ghanem N, Altehoefer C, Springer O, et al. Radiological findings in Boerhaave’s syndrome. Emerg Radiol. 2003; 10(1):8-13.
- Baron RL, Koehler RE, Gutierrez FR, et al. Clinical and radiographic manifestations of aortoesophageal fistulas. Radiologie. 1981; 141(3):599-605.
- Carter R, Mulder GA, Snyder EN, et al. Aortaesophageal fistula. Am J Surg. 1978; 136(1):26-30.
- Hollander JE, Quick G. Aortoesophageal fistula: A comprehensive review of the literature. Am J Med. 1991; 91(3):279-287.
- Longo JM, Lopez-Rasines G, Ortega E, et al. CT-demonstratie van een aortoesophageale fistel. Cardiovasc Intervent Radiol. 1987; 10(2):84-85.
- Wu JC, Chan FK. Esophageal bloedingsstoornissen. Curr Opin Gastroenterol. 2005; 21(4):485-489.
Back To Top