De controlerende neurofysiologiefysiotherapeut kan op afstand toezicht houden vanaf een locatie buiten de OK (Nuwer et al., 2013). Artsen die op afstand toezicht houden, moeten voortdurend communiceren met de operatiekamer. De eenvoudige methode van monitoring op afstand omvat schermdisplays die alleen laten zien wat de technoloog selecteert op het scherm van de operatiekamerapparatuur. Bij geavanceerde monitoring op afstand kan de neurofysioloog wisselen tussen verschillende schermdisplays van de gegevens en kan hij de gegevens manipuleren. De geavanceerde methode stelt de controlerende arts in staat om naar eigen goeddunken alle aspecten van het geval te controleren, in plaats van beperkt te zijn tot wat de technoloog verkiest weer te geven. De geavanceerde methode heeft de voorkeur omdat deze een meer gedetailleerde en grondige beoordeling van meerdere aspecten van de gegevens mogelijk maakt en de arts in staat stelt een tijdsvolgorde van verschillende aspecten van een zich ontwikkelende klinische situatie te zien.
Alternatieven voor traditionele NIOM zijn (a) geautomatiseerde monitoring, (b) door de chirurg gestuurde monitoring, (c) door de technoloog gestuurde monitoring, en (d) geproctoreerde monitoring. Bij geautomatiseerde monitoring wordt gebruik gemaakt van een geautomatiseerd algoritme om opgenomen signalen te doorzoeken, pieken te scoren voor gewenste criteria, en vast te stellen of aan de waarschuwingscriteria is voldaan. Bij deze methode controleert geen enkele persoon de beoordeling van de computer, en de gegevens zelf zijn mogelijk niet direct beschikbaar voor de beoordeling door een deskundige. Monitoring onder leiding van een chirurg is niet ideaal, omdat de chirurg doorgaans niet is opgeleid in de technische details, het oplossen van problemen, het elimineren van artefacten, het verbeteren van de opnamekwaliteit, of de literatuur en overlevering over monitoring. De chirurg heeft het druk met opereren en is daarom niet in staat om voortdurend aandacht te besteden aan de tracings. Door technologen geleide monitoring zonder een neurofysiologische supervisor is ook niet optimaal, omdat veel technologen niet bekend zijn met de literatuur en de overlevering van het monitoringgebied en niet in staat zijn om vragen te beantwoorden over waarom signalen zijn veranderd, en ze monitoren vaak op een eenvoudige kookboekmanier. Niet-gesuperviseerde technologen kunnen echte klinische veranderingen verwarren met technische problemen en nalaten tijdig te waarschuwen.
Proctoring verschilt van traditionele actieve monitoring. Bij monitoring is er voortdurend aandacht voor de opgenomen signalen, terwijl bij proctoring het toezicht op de opgenomen signalen verwatert door de aandacht te verdelen over vele gelijktijdige gevallen of door het scherm onbeheerd te laten terwijl andere patiëntenzorg wordt verleend. De controlerende arts kan toezicht houden op 4-10 gelijktijdige online gevallen, waarbij hij zijn aandacht over alle gevallen verdeelt. De technoloog screent op belangrijke gebeurtenissen en brengt deze onder de aandacht van de controlerende arts voor advies of interventie. Daarentegen houdt de traditionele toezichthoudende neurofysiologiefysiotherapeut toezicht op een of enkele gevallen, bijvoorbeeld een tot drie tegelijk (American Clinical Neurophysiology Society, 1994). Het traditionele monitoring model maakt het mogelijk om veel aandacht te besteden aan de opgenomen signalen van elke casus. De monitorende arts neemt actief deel en kan veranderingen identificeren die de technoloog heeft gemist. Er zijn meerdere schermen beschikbaar voor elke casus, en de monitorende arts wisselt van scherm naarmate de casus vordert. De controlerende arts kan in real-time meerdere pagina’s met opgenomen gegevens evalueren die verschillen van wat de technoloog bekijkt. Dit zorgt voor nuttige extra aandacht en besluitvorming voor de casus. Wanneer één geval individuele aandacht vereist, moet een arts die op afstand toezicht houdt op gelijktijdige gevallen, de extra gevallen aan een collega overlaten.
Artsen die in hun plaatselijke ziekenhuis toezicht houden, houden doorgaans toezicht op één geval, en een kwart van de tijd op twee of drie gelijktijdige gevallen (29). Artsen die op afstand toezicht houden op meerdere afgelegen ziekenhuizen, houden een kwart van de tijd toezicht op vier of meer gelijktijdige gevallen, en in drukkere tijden kan het aantal gevallen oplopen tot meer dan zes gelijktijdige gevallen.
Gecontroleerd toezicht door de chirurg is een vorm van surveilleren, omdat de chirurg niet gedurende de hele casus aandacht besteedt aan de opgenomen signalen. Veel chirurgen zijn ook onvoldoende opgeleid om technische problemen van klinische veranderingen te onderscheiden. Een ongelukkig voorbeeld van door de chirurg gestuurde monitoring was een mislukking van de MEP-monitoring van het ruggenmerg (Modi et al., 2009). De patiënt ontwaakte paraplegisch ondanks bewaarde onderste extremiteit MEP’s in een thoracale chirurgie geval, een vermeende vals-negatieve MEP monitoring. Gepubliceerde cijfers toonden aan dat de armen en benen waren omgekeerd in de technische set-up, dus de zaak was eigenlijk een echte positieve MEP alert. In dit geval ontbrak een neurofysiologisch team om de chirurg bij te staan door de opstelling en de gegevens te controleren, waardoor de duidelijke verwisseling snel zou zijn ontdekt. Neurofysiologieteams zijn nodig bij het monitoren, om de aanzienlijke vaardigheden, kennis, bekwaamheid, opleiding en ervaring in te brengen om monitoring tracings op te zetten, te herkennen en correct te interpreteren.