Door hun unieke presentatie zijn hardnekkige plantaire keratosen moeilijk te behandelen en kunnen ze bijzonder pijnlijk zijn. Deze auteur geeft een overzicht van de biomechanische oorzaken van hardnekkige plantaire keratosen, biedt parels voor het stellen van een diagnose en geeft een gids voor chirurgische technieken voor verschillende iteraties van de aandoening.
Metatarsalgie is een van de meest voorkomende aandoeningen die we dagelijks behandelen. Likdoorns en eelt zijn hyperkeratotische laesies die zich op benige uitsteeksels bevinden. In het submetatarsale gebied kan men een hardnekkige plantaire keratose ontwikkelen, die klinisch lijkt alsof er een likdoorn in een eelt zit.
Deze hyperkeratotische laesies kunnen buitengewoon pijnlijk zijn en zijn, zoals de naam al aangeeft, moeilijk uit te roeien. De initiële behandeling hiervan omvat vaak: debridement van de hyperkeratotische laesie; het gebruik van lokale keratolytische middelen; en het gebruik van accommoderende vulling en/of accommoderende orthesen.
Ik zal over het algemeen vilten accomodatieve vulling gebruiken om het corresponderende metatarsale hoofd te ontlasten om de pijn te verhelpen. Als deze techniek helpt, kan de patiënt het goed doen met een accomodatie orthese met een metatarsale pelotte en de juiste sub-metatarsale accommodatie. Ik zal een schoen met stijve zool aanbevelen, die naar mijn ervaring de submetatarsale druk vermindert. Als er een significante equinus deformiteit van de achillespees complex is, dan kan agressieve stretching en het gebruik van nachtspalken gunstig zijn om de sub-metatarsale druk te verminderen.
Wanneer conservatieve behandelingen niet effectief zijn in het beheersen van de pijn die met deze laesies gepaard gaat, dan kan een operatie worden overwogen. Aangezien deze huidletsels secundair zijn aan drukpunten, is het volledige doel van elke behandeling, inclusief chirurgie, het verminderen van de druk van het onderliggende bot.
Alvorens chirurgie te overwegen, is het van het grootste belang dat u zeker bent van de diagnose hardnekkige plantaire keratose. Andere circumscripte huidhyperplasieën die de hardnekkige plantaire keratose kunnen imiteren zijn tyloma (biomechanisch eelt), verruca plantaris en porokeratosen.
Wratten hebben een karakteristiek uiterlijk, waaronder zwarte stippen in de laesie, een gebrek aan normale huidlijnen en puntbloedingen bij debridement. Porokeratosen kunnen soms het uitzicht hebben van verruca en hardnekkige plantaire keratose. In geval van twijfel kan een biopsie de diagnose bevestigen. Zeker is dat we verruca en porokeratosen anders behandelen dan de ossale chirurgische ingrepen voor hardnekkige plantaire keratose.
Na het stellen van de diagnose hardnekkige plantaire keratose en het uitsluiten van infectieuze huidaandoeningen zoals wratten en andere goedaardige huidletsels zoals porokeratosen, kan men een chirurgisch plan formuleren. Ervan uitgaande dat de conservatieve behandelingen geen effect hebben gehad, kan chirurgie een andere behandelingsoptie zijn.
We hebben allemaal geleerd dat de belangrijkste chirurgische ingrepen van de middenvoetsbeentjes, zo u wilt, voor hardnekkige plantaire keratose bestaan uit het inkorten van het middenvoetsbeentje, het verhogen van een middenvoetsbeentje of een condylectomie. Excisie van de hardnekkige plantaire keratose alleen zal zeker niet effectief zijn. Wij zeggen allemaal tegen onze patiënten dat “eelt geen huidprobleem is, maar een botprobleem dat zich in de huid manifesteert”. Soms kan men naast botchirurgie ook de huidlaesie wegsnijden.
A Guide To The Physical Exam And Precipitating Biomechanical Factors
Bij het onderzoek van de voet met een hardnekkige plantaire keratose, kijk ik eerst naar het voettype. Ik maak een mentale notitie of het een hoge voetboog of een lage voetboog is.
Het tweede waar ik naar kijk is het lengte patroon van de tenen. Ik wil weten of er een lange tweede teen is, wat zou wijzen op een Morton’s voettype.
Het derde waar ik naar kijk is of er hammertoes zijn. Als er een hammertoe aanwezig is, bepaal ik of de hammertoe overeenkomt met het aangetaste metatarsale hoofd dat een hardnekkige plantaire keratose heeft.
Tenslotte doe ik een grondig onderzoek van het gewricht van de eerste straal/grote teen om vast te stellen of er sprake is van disfunctie zoals hallux valgus, hallux limitus/rigidus en/of hypermobiliteit.
Nog voordat ik naar een röntgenfoto kijk, heb ik voldoende informatie verzameld over de reden waarom deze patiënt een hardnekkige plantaire keratose heeft. Het is inderdaad van cruciaal belang om het volledige biomechanische beeld te begrijpen in plaats van alleen naar röntgenfoto’s te kijken en tot de conclusie te komen dat de patiënt een plantair geflexeerd middenvoetsbeentje heeft.
We kunnen de biomechanische redenen voor hardnekkige plantaire keratosen karakteriseren per voettype. Typisch vind ik dat het pes valgus voettype met een onvoldoende eerste straal een hyperkeratotische laesie onder de tweede en soms derde metatarsale koppen zal hebben. Het pes cavus voettype zal een driepoot landing hebben met hoge druk op de hiel en onder de eerste en vijfde metatarsale koppen.
Daarom komt hyperkeratose onder het eerste en vijfde metatarsale hoofd vaak voor bij het pes cavus voettype. Het voettype met een hoger voetgewelf en een onderliggende metatarsus adductus heeft vaak laesies onder de vierde en vijfde metatarsaalkop. Bovendien kunnen deze patiënten eeltplekken en/of pijn onder het styloïde proces van het vijfde middenvoetsbeentje hebben.
Hamertoe misvormingen kunnen ook bijdragen tot de vorming van een hardnekkige plantaire keratose. Dit is te wijten aan de retrograde knikkrachten die op het betreffende middenvoetsbeentje worden uitgeoefend. Dit leidt op zijn beurt tot een verhoogde druk op de huid onder de kop van het middenvoetsbeentje. Dit is het meest opvallend bij stijve hammertoes die nietreduceerbaar zijn.
Na het verzamelen van alle biomechanische informatie, bekijkt u de röntgenfoto’s om de beoordeling af te ronden. Het anterior-posterior beeld is het beste om het lengtepatroon van de middenvoetsbeentjes te visualiseren. Het meest geaccepteerde normale paraboolpatroon van de middenvoetsbeentjes is wanneer het eerste en derde middenvoetsbeentje even lang zijn en het tweede middenvoetsbeentje iets langer. De derde, vierde en vijfde middenvoetsbeentjes lopen geleidelijk naar beneden. Zeker, er zijn normale anatomische variaties, maar dit is wat ik neig te beschouwen als de “normale” voet.
Het hebben van een relatief plantair geflexeerd middenvoetsbeentje kan ook een verhoogde druk veroorzaken die leidt tot een hardnekkige plantaire keratose. Men kan de sagittale vlakke verhoudingen van de middenvoetsbeentjes op een röntgenfoto het best bekijken met het schuine aanzicht en het sesamoïde axiale aanzicht.
Het laterale aanzicht is soms moeilijk om de sagittale vlakke positie van de middenvoetsbeentjes vast te stellen door de overlapping van de botten. Ik vind het laterale aanzicht gunstig voor het bepalen van de plantairflexie van het eerste middenvoetsbeentje in vergelijking met het tweede middenvoetsbeentje door het beoordelen van de dorsale cortices in relatie tot elkaar.
Pertinente parels over het ontwikkelen van een chirurgisch plan
Ik ben van mening dat hardnekkige plantaire keratosen niet uitsluitend worden veroorzaakt door biomechanische invloeden of structurele misvormingen, maar hoogstwaarschijnlijk door een combinatie van die twee.
Daarom is het plannen van een operatie moeilijk, omdat de hardnekkige plantaire keratose gedeeltelijk het gevolg kan zijn van meerdere factoren. Hoe pak je bijvoorbeeld de laesie aan die zich onder het hoofd van het tweede middenvoetsbeentje bevindt bij een patiënt met hallux valgus, een lang tweede middenvoetsbeentje en een niet-reduceerbare hammertoe? Zij die geloven in de structurele etiologie zouden adviseren om het tweede middenvoetsbeentje in te korten. Degenen die geloven in de biomechanische etiologie zouden een bunionectomie aanbevelen om de functie van de eerste straal te herstellen en reparatie van de hammertoe om retrograde buckling te verminderen.
Zeker, er zijn andere factoren te overwegen bij het ontwikkelen van een chirurgisch plan. Bij de oudere bevolking kan er een gebrek zijn aan vetvulling in het submetatarsale gebied. Bij deze patiëntenpopulatie zal ik eerder iets eenvoudigs uitvoeren, zoals het aanpakken van een structureel probleem, in plaats van een meer algemene functionele reconstructie.
Bijvoorbeeld, een geriatrische patiënt met een hardnekkige plantaire keratose onder het vijfde metatarsale hoofd doet het meestal goed met een vijfde metatarsale hoofd resectie. Het is duidelijk dat ik deze ingreep niet zou overwegen bij een jonge en/of zeer actieve patiënt.
Het is moeilijk voor mij om een waterdicht algoritme voor u te bedenken om de ideale chirurgische ingreep(en) voor hardnekkige plantaire keratosen te bepalen. Ik wil graag met u delen hoe ik denk over chirurgie voor deze aandoening. Ik denk dat de eenvoudigste manier om een behandelingsplan op te stellen afhankelijk is van de plaats van de huidlaesie.
Ter illustratie, voor hardnekkige plantaire keratosen onder de kop van het eerste middenvoetsbeentje zal ik over het algemeen een Jones tenosuspensie overwegen als er sprake is van een flexibele contractuur ter hoogte van het interfalangeale gewricht en/of het metatarsofalangeale gewricht. Als er echter sprake is van een rigide plantair gebogen eerste middenvoetsbeentje, dan zal ik een dorsiflexieve wig osteotomie uitvoeren. Dit scenario komt typisch voor bij het pes cavus voettype. Ik doe zelden iets met de sesamoïden, zoals sesamoideplanning of sesamoidectomie.
Wanneer de huidlaesie zich onder de kop van het vijfde middenvoetsbeentje bevindt, moet men beoordelen op een plantarflexed eerste middenvoetsbeentje. Bovendien, zal ik bepalen of er in een geassocieerde kleermakers bunion deformiteit is. Indien er een significante plantairflexie misvorming van het eerste middenvoetsbeentje is (voorvoet valgus), zal ik een dorsiflexie wigbasis osteotomie van het eerste middenvoetsbeentje overwegen om de compensatoire spanning op de kop van het vijfde middenvoetsbeentje te verminderen (d.w.z. het “teeter-totter” effect opheffen).
Als er geen structurele sagittale vlakke misvorming van het eerste middenvoetsbeentje is, zal ik meestal het vijfde middenvoetsbeentje aanpakken met een osteotomie aan de hals om te dorsiflexeren en ook het bot medialiseren als er een geassocieerde kleermakersbunion is.
Behandeling van hardnekkige plantaire keratosen onder de centrale middenvoetsbeentjes
Het moeilijkste gebied om aan te pakken en een passend chirurgisch plan voor op te stellen is meestal de hardnekkige plantaire keratose onder de centrale middenvoetsbeentjes. Wanneer de hyperkeratotische laesie zich onder het tweede en derde middenvoetsbeentje bevindt, is dit meestal te wijten aan een pes valgus voettype met een onvoldoende eerste straal.
Er kan ook sprake zijn van gelijktijdige vervormingen van de hamertop en structureel lange middenvoetsbeentjes. Ik stabiliseer de mediale kolom met een eerste straal procedure, fixeer de hammertoe(s) met digitale stabilisatie (proximale interfalangeale gewrichtsfusie) en verkort/verhoog de metatarsaal koppen indien nodig, afhankelijk van de radiografieën.
Een hyperkeratotische laesie onder de vierde metatarsaal kop is typisch een scenario vergelijkbaar met de laesie onder de vijfde metatarsaal kop. Ik zal beoordelen op een plantarflexed eerste middenvoetsbeentje en bepalen of dat laterale overbelasting veroorzaakt. Zo ja, dan zal ik het eerste middenvoetsbeentje aanpakken zoals ik eerder heb beschreven. Als er een vervorming van de hamerteen en/of een structureel probleem met het vierde middenvoetsbeentje is, zal ik een osteotomie van het middenvoetsbeentje uitvoeren met herstel van de hamerteen.
Andere sleutels tot de juiste procedurekeuze
Bij het inkorten van middenvoetsbeentjes geef ik meestal de voorkeur aan een distale hals osteotomie. Over het algemeen zal ik een Weil type osteotomie doen. Als ik het middenvoetsbeentje meer dan 3 tot 4 mm moet inkorten, dan doe ik meestal een step-down Z-osteotomie.
Om middenvoetsbeentjes te verhogen, doe ik meestal een distale V-osteotomie of “tilt up” procedure. Als ik een aanzienlijke dorsale verhoging nodig heb, doe ik een dorsiflexibele wig osteotomie van de basis.
Gewoonlijk reserveer ik condylectomieën en geïsoleerde vijfde metatarsaalkopresecties voor geriatrische patiënten of voor patiënten die de reconstructieve chirurgie mentaal of fysiek niet aankunnen.
Iatrogene misvormingen van de voorvoet zijn meestal het meest uitdagend voor chirurgische reconstructie. Hardnekkige plantaire keratosen komen vaak voor na mislukte bunionoperaties en bij eerdere kleine metatarsale osteotomieën. Overmatige verkorting van het eerste metatarsale en/of dorsiflexie van het kapitale fragment na bunionchirurgie leidt tot overbelasting van het kleine metatarsale deel. Dit leidt vaak tot hardnekkige plantaire keratose onder de tweede en soms derde metatarsaalkopjes.
Chirurgische behandeling omvat meestal verlenging en plantairflexie van het eerste middenvoetsbeentje, alsmede verkorting van het aangedane middenvoetsbeentje in de middenstralen. Een sagittale Z-osteotomie werkt goed voor kleine hoeveelheden verlenging en plantairflexie van het eerste middenvoetsbeentje. In scenario’s waarin een aanzienlijke mate van verlenging nodig is, kunnen bottransplantatie en/of eeltafleiding geïndiceerd zijn.
Vergeet de pan metatarsale kopresectie niet. Dit is een beproefde methode om chronische metatarsalgie en hardnekkige plantaire keratosen te verhelpen. Deze procedure moet altijd in uw achterhoofd zitten als een reddingsprocedure voor ernstige metatarsale ontsporingen, revisie van mislukte chirurgie of bij de oudere patiënt met minder fysieke belasting.
Het is gemakkelijk om in de mentale denkwijze te vervallen dat een patiënt een eelt heeft vanwege een “gevallen middenvoetsbeentje”. Het is een slechte dienst aan uw patiënt om een condylectomie of metatarsale osteotomie aan te bevelen die gedoemd kan zijn te mislukken zonder andere biomechanische oorzaken aan te pakken. Overweeg altijd meerdere redenen voor de oorzaak van de hardnekkige plantaire keratose.
In Conclusie
In plaats van alleen maar aan te nemen dat de hardnekkige plantaire keratose te wijten is aan een lang metatarsaal of een plantair verbogen metatarsaal, moeten artsen de aandoening globaal evalueren met betrekking tot boogtype, bijkomende misvormingen en biomechanische invloeden. Vergeet niet om de patiënt uit de behandelstoel te laten komen en te laten lopen om zijn of haar looppatroon te beoordelen.
Hopelijk zal een behandeling die functionele fouten en structurele misvormingen aanpakt, leiden tot goede resultaten voor uw patiënten met oplossing van de pijn en de bijbehorende hardnekkige plantaire keratosen.
Dr. Fishco is door de American Board of Podiatric Surgery gecertificeerd in voetchirurgie en reconstructieve achtervoet- en enkelchirurgie. Hij heeft een privé-praktijk in Phoenix. Hij is ook lid van de faculteit van het Podiatry Institute.