Wanneer de nier urine vormt, verzamelt deze zich in een gebied dat het nierbekken wordt genoemd. Het nierbekken is breed aan de bovenkant en loopt taps toe aan de onderkant, zoals een trechter die wordt gebruikt om motorolie in de motor van een auto te gieten, waardoor de urine in de urineleider terechtkomt.
De urineleider, een lange dunne gespierde buis, voert de urine vervolgens van het bekken naar de blaas. Een obstructie van de ureteropelvische junctie (UPJ-obstructie) is een aandoening waarbij een verstopping optreedt op de plaats waar het bekken en de urineleider samenkomen (d.w.z. de basis van de “trechter”). Bij een UPJ-obstructie kan de urine niet van de nier in de urineleider stromen, waardoor zowel de urine als de druk zich in het nierbekken en de nier ophopen en pijn, nierstenen en/of een achteruitgang van de nierfunctie in de loop van de tijd veroorzaken (figuur 1).
Figuur 1. CT-scan waarop een rechter UPJ-obstructie is te zien met verwijding van het nierbekken, die is gerepareerd met robotpyeloplastiek.
Zien dat de linkernier normaal en niet-verwijd is.
De meerderheid van de patiënten met deze aandoening wordt geboren met de aanleg voor UPJ-obstructie. Bij anderen ontstaat de obstructie in de loop van de tijd door trauma, lichaamsgroei, littekenweefsel, knikken in de urineleider of kleppen, een kruisend bloedvat of (zelden) een tumor.
De traditionele behandeling voor obstructie van de ureteropelvische junctie is een grote open chirurgische incisie onder de rib om het littekengebied weg te snijden en de gezonde urineleider weer aan te sluiten op het nierbekken. In de afgelopen jaren is robotische pyeloplastiek ontwikkeld om hetzelfde hoge succespercentage te verkrijgen als bij open pyeloplastiek (>90%), terwijl de grote incisie en de daarmee gepaard gaande pijn en morbiditeit worden vermeden.
De operatie
Pre-operatieve stenting van de urineleider
Afhankelijk van de obstructie van uw nier kan een tijdelijke verblijfsstent in de urineleider vóór of tijdens de operatie worden geplaatst om de obstructie van de urineleider te omzeilen en de druk en urine van uw verstopte nier te ontlasten. Afhankelijk van hoe lang uw stent al geplaatst is, kan het nodig zijn om deze voor of tijdens de operatie te vervangen door een nieuwe stent. Uw chirurg zal met u de timing en de eventuele noodzaak van het verwisselen van uw stent bespreken.
De operatie
Robotische pyeloplastiek is een ultramoderne laparoscopische techniek, die op dezelfde manier wordt uitgevoerd als de open operatie, behalve dat 4-5 kleine (< 1 cm) incisies worden gebruikt in plaats van een grote incisie in de flank of in de buik (figuur 2).
Door deze sleutelgatincisies worden portalen of trocars geplaatst voor het inbrengen van robotgestuurde instrumenten waarmee de chirurg de obstructie kan verwijderen en de reparatie kan uitvoeren. Aan de Universiteit van Florida gebruiken we routinematig het da Vinci S Chirurgisch Robotsysteem om de reconstructie tussen het nierbekken en de urineleider op maat te maken (figuur 3).
Terwijl de opererend chirurg op enkele meters afstand aan de bedieningsconsole zit, wordt het robotinstrumentarium door de chirurg in real time bestuurd met zeer nauwkeurige bewegingsschaling (figuur 4).
De chirurg controleert 2-3 multi-gewricht robotinstrumenten om de taken van dissectie, cauterisatie, snijden en hechten (figuur 5) te volbrengen.
Bovendien controleert de chirurg een stereoscopische lens die een driedimensionaal, high-definition beeld van de anatomie geeft. De aangetaste nier wordt vervolgens ontleed en blootgelegd. Het obstructiegebied wordt zichtbaar gemaakt en weggesneden. In het geval van een kruisend bloedvat wordt (worden) het (de) bloedvat(en) behouden en wordt de reparatie van achter het bloedvat verplaatst om terugkerende druk en obstructie te voorkomen. Bij patiënten die nierstenen hebben ontwikkeld als gevolg van hun obstructie van de UPJ, kunnen deze stenen worden verwijderd door een flexibele telescoop in de nier te plaatsen met mand-extractie van de stenen voordat de urineleider opnieuw wordt aangesloten op het nierbekken (figuur 6).
De uiteinden van de urineleider en het nierbekken worden gespateleerd en opnieuw aangesloten met hechtingen om een brede verbinding mogelijk te maken. Aan het eind van de operatie wordt een drain geplaatst, die in het algemeen binnen 24-48 uur wordt verwijderd. De verblijfplaats van de ureterale stent wordt vier weken gehandhaafd en vervolgens tijdens een postoperatief bezoek in de kliniek verwijderd.
Mogelijke risico’s en complicaties
Zoals bij elke grote operatie kunnen zich ook bij laparoscopische pyeloplastiek complicaties voordoen, hoewel die zelden voorkomen. Mogelijke risico’s en complicaties van deze operatie zijn onder meer:
- Bloedingen: Het bloedverlies tijdens deze ingreep is gewoonlijk minder dan 100 cc met een zeldzame behoefte aan een bloedtransfusie (<2% van de patiënten). Als u vóór de operatie een autologe bloedtransfusie (donatie van uw eigen bloed) wilt, moet u uw chirurg daarvan op de hoogte brengen. Dit kan ter plaatse worden geregeld in Gainesville, FL in het Civitan Regional Blood center of bij uw plaatselijke Rode Kruis.
- Infectie: Hoewel patiënten vlak voor de operatie breed spectrum intraveneuze antibiotica krijgen toegediend, kunnen infecties van de urinewegen en huidincisies nog steeds optreden, maar dit is zeldzaam. Als u na de operatie tekenen of symptomen van infectie krijgt (koorts, drainage uit of roodheid rond uw incisies, urinefrequentie/ongemak, pijn), neem dan onmiddellijk contact met ons op.
- Terugkeer van nierobstructie: Hoewel zeer effectief, is robot pyeloplastiek geassocieerd met een < 5-10% risico van recidiverende obstructie. Als de obstructie terugkomt, kan vaak een endoscopische procedure met een laser nodig zijn om het littekenweefsel in de urineleider “weg te snijden”. Bij patiënten met obstructie die gepaard gaat met chronische pijn, zijn er studies die suggereren dat de pijn nooit zal verdwijnen, zelfs wanneer de nier niet langer geblokkeerd is. In deze zeldzame gevallen werken conservatieve maatregelen zoals chronische pijnmedicatie of stenting niet en is soms verwijdering van de nier (nefrectomie) nodig.
- Aanhoudende pijn: Sommige patiënten die een robotpyeloplastie ondergaan, blijven chronische nierpijn houden ondanks dat de obstructie is verholpen.
- Urinelekkage: Af en toe kan de anastomose urine lekken vanaf 24 uur tot enkele weken na de operatie. Als er urine lekt, blijft de drain op zijn plaats totdat deze genezen is, en meestal hebben patiënten een ureterale stent en een foleykatheter (blaaskatheter) nodig om volledige decompressie van de urinewegen mogelijk te maken om spontane sluiting van het lek te bevorderen.
- Aangrenzend weefsel/orgaanletsel: Hoewel dit niet vaak voorkomt, kunnen aangrenzende organen en weefsels gewond raken als gevolg van uw operatie. Dit omvat het colon, de darm, vaatstructuren, zenuwen, spieren, milt, lever, pancreas en galblaas. Als er letsel aan uw longholte optreedt, kan een kleine thoraxbuis nodig zijn om lucht, bloed en vocht uit de longholte af te voeren, zodat uw long kan uitzetten en goed kan werken. In zeldzame gevallen kan een verdere operatie nodig zijn om onverwachte letsels aan aangrenzende organen aan te pakken.
- Incisionele Hernia: Vanwege de kleine laparoscopische incisies kunnen op deze plaatsen zelden hernia’s ontstaan. Bovendien worden grotere incisies vóór de voltooiing van uw operatie zorgvuldig gesloten om het risico op hernia’s tot een minimum te beperken.
- Volledige verwijdering van de nier: In zeer zeldzame gevallen kunnen zich omstandigheden voordoen die uw chirurg ertoe kunnen brengen de hele nier tijdens de operatie te verwijderen. Voorbeelden hiervan zijn overmatige bloedingen of een tumor in de nier die niet werd opgemerkt op preoperatieve beeldvormingstests. In dergelijke gevallen kan de nier over het algemeen veilig worden verwijderd door middel van robotchirurgie of laparoscopische chirurgie en is vaak geen conversie naar open chirurgie nodig.
- Conversie naar open chirurgie: In het zeldzame geval van complicaties of als gevolg van moeilijkheden bij het ontleden door middel van robotchirurgie, is soms conversie naar open chirurgie nodig. Dit kan resulteren in een grotere standaard open incisie en mogelijk een langere herstelperiode.
Wat te verwachten na de operatie
Onmiddellijk na de operatie wordt u naar de uitslaapkamer gebracht en vervolgens naar uw ziekenhuiskamer overgebracht zodra u volledig wakker en alert bent.
- Postoperatieve pijn: Hoewel de meeste patiënten in de eerste dagen na de operatie lichte pijn op de incisieplaatsen ervaren, wordt deze meestal goed onder controle gehouden door het gebruik van intraveneuze pijnmedicatie, een patiëntgestuurde anesthesiepomp of orale pijnmedicatie die door uw verpleegkundige wordt toegediend. U kunt een lichte voorbijgaande schouderpijn ervaren (1-2 dagen) die verband houdt met het koolzuurgas dat wordt gebruikt om uw buik op te blazen tijdens de laparoscopische operatie.
- Misselijkheid: Misselijkheid is gebruikelijk na elke operatie, vooral in verband met algehele anesthesie. Deze misselijkheid is meestal van voorbijgaande aard en wordt onder controle gehouden met medicijnen die naar behoefte door uw verpleegkundige kunnen worden toegediend.
- Urinekatheter: Een urinekatheter (ook wel foleykatheter genoemd) wordt geplaatst om uw blaas af te tappen op het moment van de operatie terwijl u slaapt. Dit is bedoeld om uw urineproductie gedurende de eerste dag na de operatie te controleren. De katheter wordt meestal door de verpleegkundige verwijderd zodra u weer comfortabel kunt lopen. Het is niet ongewoon dat u een paar dagen na de operatie een bloedige urine heeft terwijl uw katheter op zijn plaats zit.
- Flankdrain: Tijdens de operatie wordt een klein doorzichtig buisje of drain geplaatst dat uit de zijkant van uw flank komt. De drain zal een bloedige tint hebben, maar dit zou minimaal moeten zijn. De drain dient in de eerste plaats om overmatige bloedingen of urineverlies uit de anastomoseplaats van het nierbekken en de urineleider op te sporen. De drain wordt meestal verwijderd op de dag dat u uit het ziekenhuis wordt ontslagen als de productie laag blijft.
- Ureterale stent: Bij alle pyeloplastiek wordt een klein, flexibel plastic buisje geplaatst, een ureterale stent. De stent dient om de afvoer van urine uit de nier naar de blaas te vergemakkelijken in plaats van uit de anastomoseplaats. Ongeveer 4 weken na de operatie wordt de stent door uw chirurg in de praktijk verwijderd.
- Dieet: Uw dieet zal na de operatie langzaam worden opgevoerd van vloeistoffen naar vaste stoffen naarmate de operatie wordt verdragen. Vaak is uw eetlust na de operatie een week lang gering
. Bovendien is uw darmfunctie vaak traag door de effecten van de operatie en de algehele anesthesie. Om deze twee redenen raden wij u aan slechts kleine hoeveelheden vloeistof via de mond in te nemen totdat u weer winderigheid voelt en uw eetlust is teruggekeerd. In de tussentijd zal uw intraveneuze katheter voor de nodige hydratatie zorgen terwijl uw orale inname verbetert. - Vermoeidheid: Vermoeidheid is vrij normaal na de operatie en zou in een paar weken na de operatie moeten afnemen.
- Incentieve spirometrie: Er wordt van u verwacht dat u enkele zeer eenvoudige ademhalingsoefeningen doet om infecties van de luchtwegen te helpen voorkomen met behulp van een spirometrietest (deze oefeningen worden u tijdens uw verblijf in het ziekenhuis door het verplegend personeel uitgelegd). Hoesten en diep ademhalen is een belangrijk onderdeel van uw herstel en helpt longontsteking en andere pulmonale complicaties te voorkomen.
- Ambulatie: Op de avond van de operatie is het erg belangrijk om uit bed te komen en te beginnen met lopen onder toezicht van uw verpleegkundige of familielid om te helpen voorkomen dat zich bloedstolsels in uw benen vormen. U kunt ook SCD’s (sequentiële compressieapparaten) om uw onderbenen en kuiten krijgen om te voorkomen dat zich in uw benen bloedstolsels vormen die diepe veneuze trombose worden genoemd. In de dagen na de operatie wordt patiënten geadviseerd ten minste 4-6 keer per dag in de gangen te lopen. Dit vermindert de kans op diep-veneuze trombose en versnelt de terugkeer van de darmfunctie.
- Constipatie/verkramping: Als gevolg van de anesthesie kunt u gedurende enkele dagen na de operatie last hebben van slappe darmen. Zetpillen en stoelverzachters worden meestal gegeven om te helpen met dit probleem. Thuis dagelijks een theelepel minerale olie innemen helpt ook om constipatie te voorkomen. Verdovende pijnmedicatie kan ook constipatie veroorzaken en daarom worden patiënten aangemoedigd om zo snel mogelijk na de operatie te stoppen met verdovende pijnmedicatie als dit wordt getolereerd.
- Hospitaalverblijf: De duur van het verblijf in het ziekenhuis na een robot pyeloplastie is over het algemeen 1 dag.
Wat te verwachten na ontslag uit het ziekenhuis
- Pijnbestrijding: Voor de meeste patiënten kan één tot twee dagen orale narcotische pijnmedicatie nodig zijn, waarna Extra Strength Tylenol meestal voldoende is om de pijn te beheersen. Nogmaals, narcotica moeten tot een minimum worden beperkt om constipatie en overmatige sedatie te voorkomen.
- Douchen: Patiënten kunnen direct na ontslag uit het ziekenhuis douchen, zodat hun incisies nat kunnen worden. Nadat u de douche hebt verlaten, moet u de incisieplaatsen droogdeppen en zware crèmes of lotions vermijden. Baden in een badkuip of een warm bad tijdens de eerste 2 weken wordt afgeraden, omdat uw incisies dan langdurig doorweekt raken en het risico op infectie toeneemt. U mag douchen als u weer thuis bent uit het ziekenhuis. Uw wonden mogen nat worden, maar moeten onmiddellijk na het douchen worden drooggedept. Uw chirurg kan ervoor kiezen om chirurgische “lijm” op uw huid aan te brengen na het sluiten. Dit dient als barrière tegen infectie en zal er na verloop van tijd afvallen. Een andere mogelijkheid is dat er plakband, Steri-strips genaamd, over de incisies wordt aangebracht. Deze kunnen een week na de operatie worden verwijderd. De hechtingen onder de huid lossen na 4-6 weken op.
- Activiteit: 4-6 keer per dag lopen op een vlakke ondergrond gedurende de eerste twee weken na de operatie wordt sterk aangemoedigd omdat langdurig zitten of liggen uw risico op longontsteking en diepe veneuze trombose kan verhogen. Traplopen is toegestaan. Tot 4 weken na de operatie mag u niet zwaar tillen of inspannen. Patiënten mogen weer autorijden zodra ze geen pijnstillers meer slikken en hun middel weer volledig kunnen bewegen. De meeste patiënten kunnen gemiddeld 3-4 weken na de operatie weer volledig actief zijn, ook op het werk.
- Dieet: Patiënten kunnen hun normale dieet hervatten zoals getolereerd. Een teken dat een patiënt aangeeft wanneer een regelmatig dieet kan worden geprobeerd, is wanneer de patiënt flatus begint te passeren.
- Vervolgafspraak: Patiënten moeten een vervolgafspraak maken met hun chirurg door contact op te nemen met de UF Health Urology – Medical Plaza op 352-265-8240 voor een afspraak om de ureterale stent 4 weken na de operatie te verwijderen. Uw chirurg zal u de timing en het schema van kliniekbezoeken na de operatie laten weten.
- Pathologie-uitslagen: De pathologieresultaten van uw operatie zijn meestal binnen een week na de operatie beschikbaar. Uw resultaten zullen met u worden besproken via de telefoon of direct in de praktijk tijdens een follow-up afspraak.
Veel Gestelde Vragen (FAQ’s)
Wat is het voordeel van robotische pyeloplastiek in vergelijking met open chirurgie?
Robotische chirurgie voor de behandeling van symptomatische obstructie van de UPJ heeft aanzienlijke voordelen voor de patiënt, waaronder minder bloedverlies en transfusies, minder pijn, korter verblijf in het ziekenhuis, verbeterde cosmesis, en een sneller herstel in vergelijking met open chirurgie. Als zodanig is het de standaardbehandeling geworden voor de chirurgische behandeling van obstructie van de knieholte. De gepubliceerde resultaten van laparoscopische pyeloplastiek lijken vergelijkbaar met de resultaten van open pyeloplastiek wat betreft het oplossen van obstructie en symptomen.
Waarom de robot gebruiken voor deze operatie?
Aan de Universiteit van Florida gebruiken we routinematig de da Vinci robot voor het op maat maken van de reconstructie en het uitvoeren van de anastomose. De robotpols van de da Vinci geeft de chirurg een vrijheid en beweeglijkheid die niet kunnen worden bereikt met eenvoudige laparoscopische instrumenten alleen. Dit resulteert in efficiënter hechten en ontleden tijdens de chirurgische reparatie van uw obstructie van de UPJ.
Zijn er mogelijke nadelen van de robotbenadering in vergelijking met de open benadering?
In het algemeen zijn er geen specifieke nadelen. Sommige situaties kunnen echter een open operatie noodzakelijk maken (zie hieronder).
Welke patiënten zijn geen goede kandidaten voor pyeloplastiek met een robot?
Patiënten met een voorgeschiedenis van meervoudige en uitgebreide abdominale chirurgie, met name nierchirurgie, kunnen overmatige littekenvorming rond de nier en het nierbekken hebben, en daarom geen ideale kandidaten zijn voor een laparoscopische benadering. In dergelijke gevallen kan een open benadering nodig zijn. Patiënten met medische aandoeningen zoals ernstige long- en hartziekten kunnen een laparoscopische benadering mogelijk niet verdragen vanwege de noodzaak van een algehele narcose.
Wat gebeurt er als er complicaties optreden en conversie naar open chirurgie nodig is?
Hoewel uiterst zeldzaam, kan conversie naar open chirurgie nodig zijn als er problemen met dissectie worden ondervonden tijdens de robotische benadering. Onze chirurgen zijn opgeleid in zowel open chirurgische benaderingen als laparoscopie en zijn daarom goed uitgerust om de operatie op een open manier te voltooien indien nodig.
Wat is het algehele succespercentage van robot pyeloplasty?
Het succespercentage in termen van volledige radiografische oplossing van de obstructie is ongeveer 90% met symptomatische verlichting in ongeveer 95%. Ter vergelijking: endoscopische technieken zoals endopyelotomie worden geassocieerd met een succespercentage van 70-80%. Ballondilatatie van een UPJ obstructie is zelden een oplossing op lange termijn voor deze aandoening.