De regelmatige beoordeling van temporele verandering in symptomen van kinderen met Autisme Spectrum Stoornis (ASS) die deelnemen aan een klinische trial is al lange tijd een uitdaging. Een gemeenschappelijke hindernis bij deze inspanningen is de beschikbaarheid van opgeleide technici die nodig zijn om strenge en consistente beoordeling van kinderen uit te voeren op meerdere tijdstippen. Als ouders regelmatig psychometrische evaluaties van hun kinderen zouden kunnen uitvoeren, dan zullen de kosten van klinische studies worden verminderd, waardoor langere klinische studies met het grotere aantal proefpersonen mogelijk worden.
De ATEC werd ontwikkeld om zo’n gratis en gemakkelijk toegankelijke methode te bieden voor zorgverleners om de veranderingen van ASD-symptomen in de tijd te volgen (Rimland en Edelson 1999). Verschillende studies hebben getracht de validiteit en betrouwbaarheid van de ATEC te bevestigen (Al Backer 2016; Geier et al. 2013; Jarusiewicz 2002), maar geen enkele tot nu toe heeft longitudinale veranderingen in de ATEC-scores van deelnemers beoordeeld met betrekking tot leeftijd, geslacht en ASS-ernst. Eén studie, uitgevoerd door Magiati e.a., had tot doel het vermogen van ATEC om veranderingen in de prestaties van deelnemers longitudinaal te meten, uitgebreid te beoordelen (Magiati e.a. 2011). Die studie gebruikte ATEC om de vooruitgang van 22 schoolkinderen over een periode van 5 jaar te volgen. De ATEC-score werd vergeleken met leeftijdsspecifieke cognitieve, taal- en gedragsmetingen zoals de Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence. De onderzoekers stelden vast dat de ATEC een hoge mate van interne consistentie vertoonde, evenals een hoge correlatie met andere gestandaardiseerde assessments die gebruikt worden om dezelfde capaciteiten te meten bij kinderen met ASS (Magiati et al. 2011). Charman e.a. gebruikten ATEC naast andere maten om de haalbaarheid te testen van het volgen van longitudinale veranderingen bij kinderen met behulp van door verzorgers ingevulde vragenlijsten en stelden vast dat er verschillende effecten waren tussen de subschalen van ATEC, mogelijk veroorzaakt door ontwikkelingsgerichte vs. symptoomgerichte subschalen die worden samengevoegd in de ATEC totaalscore (Charman e.a. 2004). Een andere studie naar het effect van dieetinterventies op ASS-symptomen gebruikte ook de ATEC als primaire maat (Klaveness e.a. 2013), en concludeerde dat deze “een hoge algemene betrouwbaarheid” heeft, gekoppeld aan een gemakkelijke toegankelijkheid. Whitehouse et al. gebruikten ATEC als primaire uitkomstmaat voor een gerandomiseerde gecontroleerde trial van hun iPad-gebaseerde interventie voor ASD genaamd TOBY (Whitehouse et al. 2017). Deze studie werd uitgevoerd over een tijdspanne van 6 maanden, met uitkomstbeoordelingen op de tijdstippen van 3 en 6 maanden. Hoewel de studie geen significante ATEC-scoreverschillen tussen testgroepen aantoonde, bevestigden de onderzoekers opnieuw hun gebruik van ATEC, waarbij ze de “interne consistentie en adequate voorspellende validiteit” opmerkten (Whitehouse et al. 2017). Deze studies ondersteunen de levensvatbaarheid van ATEC als een instrument voor longitudinale meting van de ernst van ASS, wat van vitaal belang kan zijn bij het volgen van symptoomveranderingen tijdens een proef.
De huidige studie analyseerde gegevens die werden gerapporteerd door deelnemers die de online versie ATEC gebruikten gedurende een periode van 4 jaar, van 2013 tot 2017. Het beoordelen van deze gegevens maakte inzicht mogelijk in de effecten van leeftijd, geslacht, land van herkomst en ASS-ernst op de longitudinale veranderingen in ATEC-score, waarbij al deze factoren (behalve geslacht) statistisch significante verschillen vertoonden die van invloed waren op de dynamiek van de ATEC-score. Deze bevindingen identificeren specifieke variabelen die in staat zijn om het ontwikkelingstraject van kinderen met ASS te veranderen en geven mogelijke wegen aan voor toekomstig onderzoek naar causale relaties gerelateerd aan veranderingen in de ernst van ASS.
Sekse heeft geen invloed op ATEC Score
De prevalentie van ASS is sterk mannelijk-biased, en treft vier keer zoveel mannen als vrouwen. Daarom waren we geïnteresseerd in verschillen in de mate van verbetering tussen deelnemers van verschillende geslachten. Er werden geen significante verschillen in verbetering van de ATEC totaalscore waargenomen. Dit suggereert dat de mate van verbetering van ASS-symptomen vergelijkbaar blijft bij mannen en vrouwen.
Effect van leeftijd op ATEC Score
De leeftijd van de deelnemers was een significante modulerende factor in het bepalen van de mate van hun verbetering. Jongere kinderen vertoonden een grotere verbetering in de ATEC totaalscore. Dit fenomeen werd herhaald over de subschalen, met verschillen tussen de 2-3 JOA groep en 3-6 JOA groep die statistische significantie bereikten voor de Communicatie, Sociabiliteit, en Fysieke subschalen en verschillen tussen de 2-3 JOA groep en 6-12 JOA groep die statistische significantie bereikten voor alle subschalen (Tabel 6). Deze bevinding is consistent met andere longitudinale ATEC-studies: jongere kinderen vertoonden een grotere verbetering van de ATEC-totaalscore in vergelijking met de oudere kinderen (Magiati et al., Charman et al., Whitehouse et al., Tabel 14).
De omvang van de jaarlijkse afname van de ATEC-score bleek ook ongeveer gelijk te zijn aan andere rapporten over het gehele bestudeerde leeftijdsbereik. Voor de jongere kinderen ligt de afname van de ATEC-score in deze studie tussen die van Whitehouse et al./TOBY trial en Charman et al, Tabel 14. Voor de oudere kinderen is de vermindering van ATEC gezien in deze studie enigszins vergelijkbaar met die gerapporteerd door Charman et al., Tabel 14.
De kleine verschillen tussen de studies kunnen worden toegeschreven aan verschillen in studieopzet. In het bijzonder, de huidige studie (1) had aanzienlijk meer deelnemers, (2) was gebaseerd op een groter aantal ATEC evaluaties, en (3) werd uitgevoerd over een langere periode dan alle andere hier besproken.
Effect van ASD-ernst op ATEC Score
In het vergelijken van het verschil in LS-gemiddelde voor ATEC-totaalscore bij Bezoek 1, leverden alle drie de paarsgewijze vergelijkingen tussen de ernstgroepen statistisch significante verschillen op (Tabel 10). Dit is in tegenstelling tot bezoek 8, toen geen van de vergelijkingen statistische significantie bereikte (Tabel 10). De resultaten voor alle vier subschalen weerspiegelden die van de ATEC-totaalscore, die bij bezoek 8 geen statistisch significante verschillen tussen de ernstgroepen liet zien (Tabel 10). Dit kan gewoon een artefact zijn van de definitie van de ernst van de ASS, die gebaseerd is op de initiële ATEC-totaalscore van een kind. Deze methode groepeert kinderen met dezelfde initiële ATEC-totaalscore samen, onafhankelijk van hun leeftijd. Zo worden kinderen die 80 scoren op hun eerste evaluatie op de leeftijd van 10 jaar samen gegroepeerd met kinderen die 80 scoren op hun eerste evaluatie op de leeftijd van 2 jaar. Volgens de ATEC-normen (Mahapatra et al. 2018) zullen deze kinderen op de leeftijd van 12 jaar respectievelijk 70 en 25 scoren, en dus duidelijk tot verschillende ernstgroepen behoren. Deze inconsistentie in de definitie van ASD-ernstigheid uitsluitend op basis van de initiële ATEC-totaalscore, onafhankelijk van de leeftijd, kan de observatie verklaren dat geen van de groepsvergelijkingen statistische significantie bereikte bij Bezoek 8.
De definitie van ASD-ernstigheidsgroepen op basis van twee parameters-de initiële ATEC-totaalscore en leeftijd-leverde enigszins superieure resultaten op in vergelijking met het definiëren van ASD-ernstigheid uitsluitend op basis van de initiële ATEC-totaalscore. Terwijl beide definiëringsmethoden geen statistisch significante verschillen vertoonden tussen de ernstgroepen op bezoek 8 in ATEC-totaalscore (Tabellen 10, 13), vertoonde de eerstgenoemde methode statistisch significante paarsgewijze verschillen tussen alle groepen op bezoek 8 voor de subschaal Communicatie, wat duidt op meer verbetering bij kinderen met mildere ASS en het voordeel bevestigt van het toewijzen van ernstgroepen op basis van zowel de initiële ATEC-totaalscore als de leeftijd.
Rol van land van herkomst
De conventionele wijsheid kan suggereren dat de toegenomen toegang tot middelen, inclusief door de overheid verstrekte therapie voor ASS, tot grotere verbeteringen zou moeten leiden. Engelssprekende naties (de Verenigde Staten, Canada, het Verenigd Koninkrijk, Ierland, Australië en Nieuw-Zeeland) leiden de wereld in overheidsuitgaven aan therapie voor kinderen met ASS (Ganz 2007; Horlin et al. 2014; Paula et al. 2011) en daarom zou worden verwacht dat ze superieure resultaten van ASS-therapie zouden produceren. Verrassend genoeg toonde een vergelijking van Engelssprekende landen met de niet-Engelssprekende landen grotere verbeteringen in ATEC-totaalscore, evenals in elke subschaal binnen de niet-Engelssprekende landen (tabel 8).
Deze observatie gaat in tegen de conventionele gedachte en onderstreept de consensus dat er een potentieel is voor het verbeteren van de behandeling van kinderen met ASS in de ontwikkelde wereld. Hoewel het moeilijk is om te speculeren over de reden voor deze ongelijkheid tussen ontwikkelde Engelstalige landen en niet-Engelstalige landen, is het opmerkelijk dat de behandeling van kinderen vaker wordt uitbesteed in de ontwikkelde Engelstalige landen in vergelijking met meer traditionele samenlevingen waar grootouders vaker beschikbaar zijn en moeder vaker thuis blijft om persoonlijk voor een kind te zorgen (Fetterolf 2017). Andere factoren, zoals verschillen in dieet (Adams et al. 2018; Rubenstein et al. 2018), afhankelijkheid van technologie (Dunn et al. 2017; Grynszpan et al. 2014; Lorah et al. 2013; Odom et al. 2015; Ploog et al. 2013) en voorgeschreven medicatie (Lemmon et al. 2011) zouden ook een rol kunnen spelen.
Limitaties
De selectie van deelnemers vormt een nieuwe uitdaging in een studie die gericht is op door verzorgers ingevulde beoordelingen. Bij de selectie van deelnemers voor inclusie in deze studie kon geen basislijn van de ASS-diagnose worden vastgesteld, omdat de diagnose van het kind geen deel uitmaakt van de ATEC-vragenlijst. Het is dus niet onmogelijk dat een deel van de deelnemers helemaal geen ASS-diagnose had. Bijvoorbeeld, ouders van een neurotypische peuter die zich om welke reden dan ook zorgen maken over een ASS diagnose zouden kunnen hebben besloten om de ontwikkeling van de peuter te volgen met ATEC evaluaties en zo onbedoeld hun normaal ontwikkelende kind hebben toegevoegd aan de ATEC collectie. Aangezien neurotypische kinderen zich sneller ontwikkelen, zou de aanwezigheid van neurotypische kinderen in de dataset de omvang van de jaarlijkse veranderingen van de ATEC-scores kunstmatig hebben verhoogd, voornamelijk voor jongere deelnemers.
Het is echter onwaarschijnlijk dat er veel neurotypische deelnemers in onze database waren. Ten eerste, ATEC is vrijwel onbekend buiten de autisme gemeenschap. Ten tweede, er is weinig stimulans voor de ouders van neurotypische kinderen om meerdere uitputtende ATEC vragenlijsten in te vullen (tenzij een van de kinderen eerder gediagnosticeerd was met ASS). Ten derde, zoals beschreven in de “Methoden” sectie, om de bijdrage van neurotypische kinderen verder te beperken, werden deelnemers die mogelijk de neurotypische populatie vertegenwoordigden uitgesloten: degenen met een initiële ATEC totaalscore van 20 of minder (7% van alle deelnemers) en degenen die hun eerste evaluatie voltooiden voor de leeftijd van twee jaar (3% van de resterende deelnemers). Ondanks deze inspanning kan het zijn dat de gerapporteerde gegevens de omvang van de jaarlijkse veranderingen van de ATEC-scores overschatten, vooral bij de jongere deelnemers.
Zoals opgemerkt door andere groepen (Whitehouse et al. 2017; Charman et al. 2004), heeft het gebruik van de ATEC als primaire uitkomstmaat enkele inherente nadelen. Hoewel de ATEC in staat is om incrementele verschillen in ASS-ernst tussen deelnemers af te bakenen, slaagt de verscheidenheid aan maatregelen onder de subschalen er niet in om ontwikkelingsspecifieke veranderingen te onderscheiden van symptoomspecifieke. Dit aspect van de ATEC kan een verwarrende variabele introduceren wanneer deelnemers zich in verschillende ontwikkelingsstadia bevinden en unieke ontwikkelingstrajecten volgen tijdens een studie. Om deze effecten te mitigeren, moeten proefopzetten de deelnemers nauwkeurig scheiden op basis van ontwikkelingsstadium. Dit wordt meestal bereikt door leeftijd te gebruiken als proxy voor ontwikkelingsstadium.