Review
De auteurs van dit artikel, allen dermatoloog, geven een praktisch overzicht van de pathogenese, epidemiologie, risicofactoren, klinische presentatie, diagnose, behandeling en preventie van molluscum contagiosum infectie, een vrij veel voorkomende virale aandoening. De verstrekte informatie kan van groot nut zijn voor de apotheker, omdat hij de mensen die hem aan de balie consulteren nauwkeurige en actuele informatie kan geven over de verschillende aspecten van de infectie, met name over preventieve maatregelen en farmacologische behandelingen.
Molluscum contagiosum is een veel voorkomende besmettelijke laesie, die wordt veroorzaakt door een virus van de familie van de pokkenvirussen, het Molluscipoxvirus molluscum contagiosum. Dit virus veroorzaakt een goedaardige, zelflimiterende papuleuze huiduitslag die zich manifesteert als meerdere papels met navelbultjes. Deze veel voorkomende virale ziekte beperkt zich tot de oppervlakkige en slijmvliezen. Overdracht vereist direct contact met besmette personen of besmetting door besmette voorwerpen (fomites). Over het algemeen wordt aangenomen dat de ziekte alleen mensen besmet, maar er zijn geïsoleerde meldingen van molluscum contagiosum bij kippen, mussen, duiven, chimpansees, kangoeroes, een hond en een paard. De infectie is wereldwijd verspreid en heeft een hogere incidentie bij kinderen, seksueel actieve volwassenen en immunodeficiënte personen.
PATHOGENESIS
Zoals opgemerkt, treedt infectie op door contact met geïnfecteerde personen, fomites of door auto-inoculatie, waarbij het virus zich plaatselijk verspreidt door uitbreiding van laesies naar aangrenzende delen van de huid.
Epidemiologische studies wijzen erop dat de overdracht verband kan houden met factoren als vochtigheid, hitte en slechte hygiëne. De ziekte is zeldzaam bij kinderen jonger dan 1 jaar, wellicht door de via de moeder overgedragen immuniteit en de lange incubatietijd. In warme klimaten, waar het contact met andere kinderen nauw is en de persoonlijke hygiëne minder goed, is verspreiding binnen kinderdagverblijven niet ongewoon (met een piekincidentie tussen 2 en 4 jaar, afhankelijk van de auteurs). In koude klimaten, waar verspreiding binnen kinderdagverblijven zeldzaam is, komen infecties vaker voor bij oudere patiënten.
Publiekelijk baden in zwembaden is in verband gebracht met infecties bij kinderen, met een piekincidentie tussen 8 en 12 jaar, volgens verschillende studies. Een latere piekincidentie bij jongvolwassenen wordt toegeschreven aan seksuele overdracht, zoals wordt gesuggereerd door de frequente locatie van laesies in het schaambeen in deze gevallen.
Mediane incubatietijd varieert tussen 2 en 7 weken, en kan oplopen tot 6 maanden.
Infectie
Moluscum contagiosum virus tast aanvankelijk cellen in de basale laag van de opperhuid aan, waar de snelheid van celdeling verdubbeld is in vergelijking met niet-aangetaste huid. Het virus vermenigvuldigt zich in het cytoplasma van keratinocyten (fig. 1) en er is een duidelijke toename van het aantal epidermale groeifactorreceptoren in de keratinocyten, wat zich histologisch vertaalt in hypertrofie en hyperplasie van de epidermis. De ophoping van inclusielichamen (overeenkomend met ophopingen van virusdeeltjes) in het cytoplasma leidt tot celbreuk en infectie van aangrenzende cellen, resulterend in uitgebreide hyaliene lichaampjes die bekend staan als “molluscum lichaampjes”. De vervormde en vernietigde cellen worden in grote aantallen aangetroffen nabij het epidermale oppervlak (stratum corneum), in het centrum van de laesie, omhuld door een vezelig netwerk.
Fig. 1. Virusreplicatie in het cytoplasma van geïnfecteerde cellen leidt tot de vorming van grote intracytoplasmatische acidofiele massa’s (Henderson-Paterson molluscum lichaampjes)
Virusinfectie veroorzaakt hyperplasie en hypertrofie van de epidermis, met de aanwezigheid van vrije virusdeeltjes in alle lagen van de epidermis.
OORZAKEN, INCIDENTIE EN RISICOFACTOREN
De wereldwijde verspreiding van het Molluscum-virus is al lang bekend, hoewel de incidentie van de ziekte niet echt is bestudeerd.
De ziekte komt het meest voor bij kinderen. De karakteristieke laesies (fig. 2) komen vaak voor in het gezicht, de hals, de oksels, de armen en de handen, maar kunnen overal op het lichaam voorkomen, behalve op de handpalmen en de voeten. Ze worden af en toe op de genitaliën gezien.
Fig. 2. Bij kinderen worden ze vaak op de hals en plooien gevonden
Bij volwassenen komen mollusken in de genitale en perigenitale regio voor als een seksueel overdraagbare aandoening. Uitgebreide en fulminante vormen van molluscum contagiosum, die vaak het gezicht aantasten, kunnen worden gezien bij personen met immunosuppressie veroorzaakt door het humane immunodeficiëntievirus. De ziekte is endemisch, met een hogere incidentie in instellingen en gemeenschappen waar sprake is van overbevolking en slechte hygiëne. In de afgelopen 30 jaar is de incidentie van deze ziekte toegenomen, voornamelijk als seksueel overdraagbare aandoening, en met name als gevolg van de verspreiding van besmetting met het humane immunodeficiëntievirus (HIV). Tussen 5 en 20% van de HIV-patiënten heeft een symptomatische infectie met het molluscum contagiosum virus (MCV). Er zijn vier belangrijke subtypes van molluscum: MCV I, MCV II, MCV III, en MCV IV. Alle subtypes veroorzaken soortgelijke klinische laesies in de genitale en niet-genitale gebieden. Uit studies blijkt dat MCV I het meest voorkomende subtype is (75-90%), behalve bij immuungecompromitteerde personen. Er zijn echter regionale variaties in de predominantie van een bepaald subtype en verschillen tussen afzonderlijke subtypes in verschillende landen.
CLINISCHE MANIFESTATIES
CMV veroorzaakt een papuleuze huiduitslag bestaande uit meerdere umbilicated laesies. De molluscum laesie begint als een kleine papule die zich vervolgens uitbreidt tot een parelmoerkleurige knobbel met een opalescent karakter. De knobbel heeft vaak een centraal kuiltje of depressie waardoor hij er wit, wasachtig en umbilicaatachtig uitziet.
De grootte van de papel is inconsistent, afhankelijk van het stadium van ontwikkeling, maar ze zijn meestal tussen 2 en 6 mm en zijn niet pijnlijk. Bovendien kunnen papels spontaan ontsteken, soms voorafgaand aan zelfopheffing of na trauma, en veranderingen in grootte, vorm en kleur vertonen.
Krabben of andere vormen van plaatselijke irritatie veroorzaken dat het virus zich in lijn of in clusters verspreidt (zie openingsbeeld van dit artikel). Wanneer molluscum volgroeid is, kan de punt van het knobbeltje met een steriele naald worden geopend en is een wasachtig uitziende kern zichtbaar, die met zachte druk kan worden uitgedreven. Bij immuungecompromitteerde patiënten kunnen de papels groter zijn dan 1 cm in diameter en een aanzienlijke verspreiding hebben.
Elk huidoppervlak kan worden aangetast, maar de overheersende plaatsen zijn de axillae, antecubitale plooi, popliteale fossa en lies, hoewel enkele gevallen zijn gemeld in de mond of conjunctivae. Auto-inoculatie komt vaak voor.
Bij volwassenen tast MCV de liezen, de genitaliën en de dijen aan, en is vaak seksueel verworven.
In ongeveer 10% van de gevallen ontwikkelt zich rond de laesies een eczemateuze dermatitis, die verdwijnt als de infectie is verdwenen. Er is een verband beschreven tussen molluscum contagiosum en atopische dermatitis. Er wordt verondersteld dat de verhoogde vatbaarheid voor virale huidinfectie verband kan houden met de oplossing van de continuïteit veroorzaakt door de eczemateuze huid, die een toegangspoort zou vormen, en met immunologische factoren, te wijten aan een functionele wijziging van T-lymfocyten.
Bij patiënten met verworven immunodeficiëntiesyndroom, bij wie de prevalentie van infectie gerapporteerd is tussen 10-20%, kunnen de laesies uitgebreid zijn en refractair aan behandeling. De presentatie van de ziekte bij patiënten met humaan immunodeficiëntievirusinfectie is atypisch. Het aantal laesies kan oplopen tot meer dan 100, en in tegenstelling tot seronegatieve personen bevinden de laesies zich meestal in het gezicht, de hals en de romp en kunnen zij andere infecties imiteren zoals cryptokokkose, histoplasmose, coccidiomycose of cutane pneumocystose. De ernst van de molluscum-infectie correleert met het aantal CD4+ T-lymfocyten (medewerkers).
Molluscum contagiosum is een chronische infectie. De laesies kunnen onveranderd blijven of er kunnen maanden of jaren lang nieuwe laesies ontstaan, hoewel ze bij niet-immuungecompromitteerde personen uiteindelijk verdwijnen zonder littekenvorming. Primaire laesies kunnen worden verward met herpes, maar zijn, anders dan in dit geval, niet pijnlijk.
Het klinische uiterlijk van molluscum contagiosum is voor de dermatoloog in de meeste gevallen voldoende om de diagnose te stellen
ANALYSE EN TESTEN
Het klinische uiterlijk van molluscum contagiosum is voor de dermatoloog in de meeste gevallen voldoende om de diagnose te stellen. Hoewel het niet in het laboratorium kan worden gekweekt, kan histopathologisch onderzoek van curettagemateriaal (curettage met een lepel) of biopsie van de laesie ook helpen bij de diagnose in gevallen die klinisch niet duidelijk zijn. Het dikke witte centrum kan worden gekleurd met Giemsa-, Gram-, Wright- of Papanicolaou-kleuring om inclusielichamen aan te tonen. Elektronenmicroscopie is ook gebruikt om poxvirusstructuren aan te tonen en met immunohistochemische methoden kan molluscum contagiosum in gefixeerd weefsel worden herkend. In situ hybridisatie voor MCV is ook gebruikt, maar in het algemeen zijn al deze technieken niet nodig om een goede diagnose te stellen.
Tot besluit moet de arts de laesies onderzoeken en op basis van hun uiterlijk andere problemen uitsluiten. In geval van twijfel kan de diagnose worden bevestigd door histopathologisch onderzoek.
DIFFERENTIËLE DIAGNOSIS
Molluscum contagiosum-laesies moeten worden onderscheiden van verruca vulgaris, condyloma acuminatum, varicella, herpes simplex, papillomen, epithelioma’s, pyodermie, cutane cryptococcose, epidermale inclusiecysten, basaalcelcarcinoom, papuleus granuloma annulare, keratoacanthoom, lichen planus, syringomen, en andere adnexale tumoren.
PREVENTIE
Direct contact met laesies moet worden vermeden en tijdens geslachtsgemeenschap moet voorzichtigheid worden betracht door condooms te gebruiken, wat kan helpen bij de preventie van deze virale infectie. Condooms kunnen bij correct gebruik de verspreiding van het virus voorkomen en vormen de beste bescherming tegen de ziekte wanneer de seksuele partner onbekend is, en ter voorkoming van besmetting, niet alleen van molluscum contagiosum maar ook van andere besmettelijke ziekten.
TREATMENT
Molluscum contagiosum is een zelflimiterende ziekte die zonder behandeling verdwijnt bij de immuunincompetente persoon; bij atopische patiënten en immuungecompromitteerde personen kan het beloop echter langer zijn.
Soms eroderen laesies en kunnen ze supergeïnfecteerd raken als gevolg van krabben door de patiënt, wat kan leiden tot littekenvorming. Bovendien laten sommige scholen en kleuterscholen geen kinderen toe met zichtbare laesies.
Bij mensen met een normaal immuunsysteem verdwijnen de laesies spontaan over een periode van maanden of jaren. Bij immunodeficiënte personen, en vooral bij patiënten met AIDS, kunnen de letsels wijdverspreid en groot zijn. Afzonderlijke laesies kunnen worden weggesneden met behulp van bloederige methoden, door curettage, bevriezing, elektrofulguratie of zelfs laser, of door toepassing van bijtende middelen. Sommige patiënten zoeken medische zorg om cosmetische redenen en uit angst om andere personen te besmetten. De therapeutische beslissing moet per geval worden genomen. Herhaalde behandelingen kunnen nodig zijn wegens subklinische laesies die bij het eerste en de volgende bezoeken niet zichtbaar zijn. De meest toegepaste behandelingen zijn destructief van aard en worden hieronder beschreven, hoewel “afwachten” in de meeste gevallen de beste optie kan zijn. Bij kinderen moet een al te traumatische behandeling voor een goedaardige, zelflimiterende aandoening worden vermeden; pijn en bloedingen bij curettage maken een diepe indruk op de patiënt en zijn verzorgers, en plaatselijke verdovingsmiddelen zijn in veel gevallen niet volledig werkzaam. De auteurs zijn van mening dat noch sedatie noch algemene anesthesie in de meeste gevallen gerechtvaardigd is om dit soort letsels te behandelen. Wanneer patiënten van papels af willen, zijn er verschillende methoden van therapeutische vernietiging om de infectie sneller te doen verdwijnen. De beslissing over de behandeling hangt af van de behoeften van de patiënt, de recalcitrantie van zijn ziekte en de waarschijnlijkheid dat de behandelingen zullen leiden tot pigmentstoornissen of littekenvorming. Onlangs zijn antivirale en immunomodulerende behandelingen uitgeprobeerd, vooral bij immuungecompromitteerde patiënten wier infecties moeilijk uit te roeien zijn.
De gebruikte behandelingen kunnen worden ingedeeld in immuunresponsvernietigers en -opwekkers. Destructieve therapieën zouden bij immunocompetente patiënten in de eerstelijnsgezondheidszorg kunnen worden uitgevoerd. Een dermatologische raadpleging wordt aanbevolen bij uitgebreide laesies die niet kunnen worden behandeld met conventionele behandelingen en bij immuungecompromitteerde patiënten.
Hieronder volgt een korte samenvatting van de verschillende therapeutische mogelijkheden.
VERWIJDERENDE THERAPIE
Cryochirurgie, extrusie, curettage, elektrodesiccatie, toepassing van cantharidine, podofylline, podofyllotoxine of kaliumhydroxide, en gepulseerde kleurstoflaser.
Cryochirurgie
Cryochirurgie bestaat uit het bevriezen van de koepel van laesies met vloeibare stikstofspray gedurende enkele seconden. Het gaat meestal gepaard met weinig pijn. Deze techniek moet een snelle bevriezing en een langzame ontdooiing in twee cycli bewerkstelligen om de laesies te vernietigen, waarbij contact met de omgeving wordt vermeden. Het is een gebruikelijke, snelle en doeltreffende vorm van behandeling. Het heeft het nadeel dat meerdere sessies (2-3 weken uit elkaar) nodig zijn voor een oplossing. Het resulteert vaak in residuele hyper- of hypopigmentatie en kan littekens achterlaten.
Extrusie
Dit is een gemakkelijke methode om laesies te verwijderen door hun inhoud te extraheren met een tang, naald, scalpelmesje, lancet, tandenstoker of een ander instrument dat in staat is het umbilicaal centrum in te snijden en waardoor de inhoud kan worden uitgedreven. Door zijn eenvoud kan deze methode aan patiënten, ouders en verzorgers worden geleerd om nieuwe laesies te behandelen. De nadelen zijn dat het niet wordt verdragen door jonge kinderen en dat, indien verkeerd uitgevoerd, het probleem kan worden gecompliceerd door bijkomende superinfecties.
Curettage
Dit is de oudste behandeling. Het betreft het verwijderen van de laesie door curettage van de basis van de papule. Het kan worden gebruikt met of zonder elektrodencicatie of het gebruik van styptica. Het kan pijnlijk zijn, en het aanbrengen van een plaatselijke verdovende crème op de laesies vóór de procedure wordt aanbevolen om de pijn enigszins te verminderen (hoewel het grootste nadeel van de methode de angst is die wordt veroorzaakt door manipulatie en bloeding voor de patiënt, zijn ouders of verzorgers als er een kind bij betrokken is, evenals voor het personeel in de gezondheidszorg). Deze methode heeft het voordeel dat een weefselmonster wordt verkregen om de diagnose te bevestigen.
Electrodesiccatie
Heeft betrekking op laesies die refractair zijn aan behandeling, geassocieerd met curettage. Bestaat uit elektrofulguratie met een elektrische scalpel. Het vereist plaatselijke verdoving en soms moet zelfs algehele anesthesie worden overwogen, zodat het meestal niet geïndiceerd is bij kinderen.
Cantharidine
Het is een extract van de kever Cantharis vesicatoris. Het is een enzym dat de opperhuid binnendringt en vesiculatie induceert door acantholyse. Het wordt gemengd in flexibel collodium met het stompe uiteinde van een applicator op elke laesie aangebracht, waarbij contact met de gezonde huid wordt vermeden. De doeltreffendheid van de behandeling wordt na 2-4 weken opnieuw geëvalueerd en herhaald naar gelang van de evolutie van de laesies. Het moet worden getest op afzonderlijke laesies alvorens een groot aantal laesies te behandelen. Mag niet op het gezicht worden gebruikt. Als de behandeling goed wordt verdragen, moet ze elke week worden herhaald tot de laesies verdwijnen. Gewoonlijk zijn 1 tot 3 behandelingen nodig.
Deze optie is doeltreffend gebleken voor afzonderlijke laesies, waardoor de verspreiding van het virus wordt beperkt, maar er is geen bewijs dat zij het verloop van de infectie beïnvloedt. Het is een pijnloze methode op het ogenblik van de toepassing, in tegenstelling tot curettage en cryotherapie.
Wat de bijwerkingen betreft, blaarvorming komt zeer vaak voor en milde tot matige pijn, erytheem, pruritus, secundaire bacteriële infectie, branderig gevoel, post-inflammatoire hypo- of hyperpigmentatie en frequente littekenvorming kunnen ook tijdelijk voorkomen.
Podophyllin en podophyllotoxin
Een suspensie van 25% in benzoëtinctuur of alcohol, eenmaal per week aan te brengen. Deze behandeling vereist enige voorzorgsmaatregelen. Enkele van de bijwerkingen die het kan veroorzaken, zijn ernstige erosieve schade aan de aangrenzende normale huid, wat tot littekenvorming kan leiden. Het kan ook systemische effecten hebben zoals perifere neuropathie, nierbeschadiging, adynamische ileus, leukopenie en trombocytopenie, vooral bij gebruik op mucosale oppervlakken. Podofyllotoxine is een veiliger alternatief voor podofylline en kan door de patiënt thuis worden gebruikt. Ze zijn absoluut gecontra-indiceerd bij zwangerschap.
Kaliumhydroxide
Een goede eerstelijnsbehandeling is de toepassing van 10% waterige kaliumhydroxide-oplossing (KOH), die tweemaal daags plaatselijk op alle laesies wordt aangebracht met een wattenstaafje (geen swab). De behandeling wordt stopgezet wanneer een ontstekingsreactie of oppervlakkige erosie van de laesies, met korstvorming, optreedt. Een oplossing wordt na gemiddeld 30 dagen gevonden. Incidentele complicaties van deze behandeling zijn voorbijgaande of aanhoudende hypo- en hyperpigmentatie, superinfectie en soms littekenvorming. Een studie bij pediatrische patiënten met 5% KOH-oplossing heeft een vergelijkbare werkzaamheid aangetoond met veel minder bijwerkingen.
Gepulseerde kleurstoflaser (585 nm)
Het werkingsmechanisme van de 585 nm laser is fotodermolyse. Afhankelijk van de grootte van de laesies, kunnen verschillende intensiteiten worden gebruikt. Het wordt in één sessie uitgevoerd. De laesies verdwijnen gewoonlijk tussen 2 weken en 3 maanden na de behandeling. Het is gewoonlijk pijnloos, wordt goed verdragen door de patiënten en laat gewoonlijk geen litteken achter en veroorzaakt geen bloedingen.
Studies tonen aan dat 96-99% van de laesies na één behandeling verdwijnt. Pulsed dye laser is snel en doeltreffend, hoewel de kosten een nadeel kunnen zijn.
Anti-IVIR BEHANDELING: CIDOFOVIR
Cidofovir is een deoxycytidine nucleotide monofosfaat analoog met een breed werkingsspectrum tegen DNA virussen. Het is intraveneus of plaatselijk (1-3% crème) gebruikt.
Cidofovir is momenteel alleen toegelaten voor intraveneuze toediening voor de behandeling van cytomegalovirus retinitis.
Het is gebruikt bij humaan immunodeficiëntievirus-geïnfecteerde patiënten met uitgebreide, recalcitrante molluscum contagiosum laesies die niet reageerden op conventionele behandelingen. Bij deze personen is er geen neiging tot spontane oplossing en blijven de laesies jarenlang bestaan, hoewel er een grote verbetering optreedt bij patiënten die een zeer actieve antiretrovirale therapie ondergaan.
Het is intraveneus gebruikt in een dosis van 2-5 mg/kg per week gedurende 2 weken en vervolgens in dezelfde dosis om de 2 weken totdat de laesies verdwijnen, in combinatie met andere antiretrovirale middelen. Wat de topische behandeling met 3% cidofovir betreft, die gedurende twee weken tweemaal daags wordt toegepast bij HIV-patiënten die een antiretrovirale therapie ondergaan en niet op andere behandelingen reageren, is 2-4 weken na het einde van de behandeling remissie waargenomen. Topische behandeling zou waarschijnlijk afdoende zijn in de meeste gevallen van molluscum contagiosum virus infectie bij immuungecompromitteerde patiënten, met intraveneuze behandeling gereserveerd voor zeer recalcitrante en ernstige gevallen.
De resultaten zijn bemoedigend, aangezien er een tijdsrelatie is tussen het begin van de behandeling met cidofovir en het verdwijnen van de laesies. Bovendien heeft cidofovir bekende of voorspelbare activiteit tegen het molluscumvirus, in tegenstelling tot reverse transcriptaseremmers en proteaseremmers, die indirect bijdragen door de immuunfunctie bij deze patiënten te verbeteren. Ondanks de goede resultaten is verder klinisch onderzoek nodig om deze hypothese te bevestigen.
Het is gecontra-indiceerd bij patiënten met nierinsufficiëntie, behandeld met nefrotoxische geneesmiddelen, in aanwezigheid van overgevoeligheid voor het geneesmiddel en tijdens de zwangerschap.
IMMUNE RESPONSE INDUCING THERAPIES
De belangrijkste indicatie voor dit type middelen zijn molluscum contagiosum infecties bij immuungecompromitteerde patiënten.
Imiquimod
Immune response modifier. Het werkt door het elimineren van virale infectie. Het werkingsmechanisme is niet geheel duidelijk, maar uit methodologisch verantwoord experimenteel onderzoek blijkt dat het betrokken is bij de stimulering van het cellulaire immuunsysteem door de productie van cytokinen. In diermodellen zijn immunoadjuvante eigenschappen aangetoond, waarschijnlijk doordat het de productie van interferon alfa, tumornecrosefactor (TNF) en interleukine 1 en 6 kan induceren. Het kan bijdragen tot de regressie van laesies door de trafiek van T-cellen naar de epidermis te vergroten, de cytotoxiciteit van natuurlijke killercellen te verhogen en de proliferatie van B-cellen te stimuleren.
Er is een lange behandelingstijd nodig voor klinische werkzaamheid, gemiddeld ongeveer 10 weken. De ontstekingsreactie vóór het verdwijnen van de laesies en het lage recidiefpercentage suggereren dat stimulatie van een wrat- of molluscum-specifieke cel-gemedieerde immuunrespons een rol speelt. Imiquimod is goedgekeurd voor de behandeling van condylomata acuminata met drie wekelijkse toepassingen, maar niet voor de behandeling van molluscum, hoewel het met wisselend succes is gebruikt bij gezonde of zieke pediatrische patiënten en bij volwassenen met chronische immunodeficiëntie. De vorm van toepassing maakt zelftoediening mogelijk en het is een weinig traumatische behandeling (geen pijn, branderigheid of verwonding na toepassing), hetgeen van groot belang is bij de pediatrische populatie; de belangrijkste overweging is echter de economische kostprijs van deze therapie en de onvoorspelbaarheid van de werkzaamheid ervan, hetgeen een aangepaste selectie van de patiënten noodzakelijk maakt op basis van de plaats van de behandeling en het uitblijven van een reactie op alternatieve behandelingen.
Aangebracht als een crème in een concentratie van 5% voor de behandeling van gewone wratten en molluscum contagiosum die resistent zijn tegen eerdere therapieën. Het wordt eenmaal daags, 5 keer per week, gedurende ongeveer 9 weken aangebracht. Het moet worden gebruikt bij patiënten met minder dan 100 laesies om systemische bijwerkingen te voorkomen. Tot de meest voorkomende bijwerkingen behoort een lokale ontstekingsreactie in de vorm van erytheem, die 2-4 weken na de behandeling optreedt. Andere geassocieerde bijwerkingen zijn erosies, pruritus en secundaire bacteriële infecties.
Cimetidine
Oraal is cimetidine met succes gebruikt bij uitgebreide molluscum contagiosum infecties.
Jarenlang is er belangstelling geweest voor het potentieel van cimetidine als een immuun modulerend geneesmiddel, mogelijk door het blokkeren van receptoren op sommige T-lymfocyt subtypes en het remmen van histamine-gemedieerde immunosuppressie. Het werkingsmechanisme van dit geneesmiddel is de verhoging van de immunoreactiviteit door remming van onderdrukkende T-cellen. Cimetidine kan de activiteit van de natural killer cell en de antilichaam-afhankelijke cellulaire cytotoxiciteit verhogen. Hoewel deze therapie niet is goedgekeurd voor gebruik, is cimetidine in verschillende series gebruikt voor de behandeling van molluscum contagiosum in het gezicht en voor uitgebreide, recalcitrante gevallen wanneer andere behandelingen te agressief zijn, gecontra-indiceerd zijn of hebben gefaald.
Het is een veilige en pijnloze behandeling, wat een voordeel is voor pediatrisch gebruik. Het is gebruikt in doses van 30-40 mg/kg/dag, in 2 of 3 doses, gedurende een periode van 2 tot 3 maanden.
Omdat cimetidine interageert met veel systemische medicatie, wordt een overzicht van de andere medicatie van de patiënt aanbevolen.
CONCLUSIES
In het algemeen moet actieve behandeling van molluscum worden overwogen wanneer:
Ziekte langzaam verdwijnt, langer dan 4 maanden.
De laesies zijn symptomatisch, wat leidt tot een verslechtering van de levenskwaliteit van de patiënt.
Als er een associatie is met eczeem, voornamelijk bij patiënten met atopische dermatitis.
De keuze van de behandeling zal afhangen van de volgende factoren:
De leeftijd van de patiënt. Kinderen zijn meestal minder coöperatief en hebben een grotere gevoeligheid van de huid, waarmee rekening moet worden gehouden bij het kiezen en volgen van een bepaalde behandeling.
Het aantal laesies. Hoe talrijker de letsels zijn, hoe vaker behandeling nodig is, hoewel die moeilijker en vervelender is.
De plaats van de letsels. Voorzichtigheid is geboden met die op de slijmvliezen.
GENERAL BIBLIOGRAPHY
Cronin TA Jr, Resnik BI, Elgart G, Kerdel FA. Recalcitrante reusachtige molluscum contagiosum bij een patiënt met AIDS. J Am Acad Dermatol 1996;35(2 Pt 1):266-7.
Cunningham BB, Paller AS, Garzón M. Inefficacy of oral cimetidine for non-atopic children with molluscum contagiosum. Pediatr Dermatol 1998;15(1):71-2.
Dahl MV. Imiquimod: een immuunresponsmodificator. J Am Acad Dermatol 2000; 43(1 Pt 2):S1-5.
Dohil M, Prendiville JS. Behandeling van molluscum contagiosum met oraal cimetidine: klinische ervaring bij 13 patiënten. Pediatr Dermatol 1996;13(4):310-2.
Fernández Vozmediano JM, Manrique A. Actualización del tratamiento de las infecciones por papovavirus y poxvirus. Actualidad Dermatológica 2000;701-5.
Hengge UR, Esser S, Schultewolter T, Behrendt C, Meyer T, Stockfleth E, et al. Self-administered topical 5% imiquimod for the treatment of common warts and molluscum contagiosum. Br J Dermatol 2000;143(5):1026-31.
Hengge UR, Goos M, Arndt R. Topische behandeling van wratten en mollusca met imiquimod. Ann Intern Med 2000; 132(1):95.
Hughes PS. Behandeling van molluscum contagiosum met de 585-nm pulsed dye laser. Dermatol Surg 1998;24(2):229-30.
Ibarra V, Blanco JR, Oteo JA, Rosel L. Efficacy of cidofovir in the treatment of recalcitrant molluscum contagiosum in an AIDS patient. Acta Derm Venereol 2000;80(4):315-6.
Katoh J, Tsuchiya K, Sato W, Nakajima M, Iida Y. Cimetidine en immunoreactiviteit. Lancet 1996;348(9024):404-5.
López Estebaranz JL. Epidemiología y estructura molecular del virus Molluscum contagiosum. Piel 1998;3:6-8.
Meadows KP, Tyring SK, Pavia AT, Rallis TM. Curación del molusco contagioso recalcitrante en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana tratados con cidofovir. Arch Dermatol 1997;8(6):27-31.
Sharma AK. Cimetidine therapy for multiple molluscum contagiosum lesions. Dermatology 1998;197(2):194-5.
Silverberg NB, Sidbury R, Mancini AJ. Childhood molluscum contagiosum: ervaring met cantharidin therapie in 300 patiens. J Am Acad Dermatol 2000;43(3):503-7.
Sterling JC, Kurtz J. Viral infections. En: Rook A. Textbook of Dermatology. 6th ed. Oxford: Blackwell Science, 1998; p. 995-1095.
Toro JR, Wood LV, Patel NK, Turner ML. Lokale cidofovir: een nieuwe behandeling voor recalcitrante molluscum contagiosum bij kinderen geïnfecteerd met humaan inmunodeficiëntievirus 1. Arch Dermatol 2000; 136(8):983-5.
Tyring SK, Arany I, Stanley MA, Tomai MA, Miller RL, Smith MH, et al. Een gerandomiseerd, gecontroleerd, moleculair onderzoek naar de klaring van condylomata acuminata tijdens de behandeling met imiquimod. J Infect Dis 1998;178(2):551-5.
Waugh MA. Molluscum contagiosum. Dermatol Clin 1998;16(4):839-41.
Yen-Moore A, Van der Straten M, Carrasco D, Evans TY, Tyring SK. Cutaneous viral infections in VIH-infected individuals. Clin Dermatol 2000;18(4):423-32.