Neurologische complicaties van neuraxiale analgesie/anesthesie: naald-/athetergerelateerd zenuwletsel

Algemene informatie

In de ASA Closed Claims Database was zenuwletsel vanaf 1990 de meest voorkomende oorzaak van letsel bij de moeder in obstetrische anesthesieclaims.

Incidentie

Intrinsieke obstetrische neuropathieën gerelateerd aan arbeid en de wijze van bevallen komen veel vaker voor dan die veroorzaakt door direct trauma van naalden en katheters gebruikt bij neuraxiale anesthesie.

De incidentie van radiculopathie of perifere neuropathie is moeilijk te beoordelen vanwege het zeldzame voorkomen. Eén review die 32 studies over 10 jaar bekeek, schatte de incidentie op 3,78 op 10.000 voor spinale anesthesie en 2,19 op 10.000 voor epidurale anesthesie.

Permanent neurologisch letsel na neuraxiale anesthesie is zeldzaam, minder dan 1 op 100.000, inclusief epiduraal hematoom en abces, evenals direct zenuwtrauma.

Oorzaken en preventie

Paresthesieën

Transiente paresthesieën zijn niet ongewoon bij het inbrengen van een epidurale katheter of het uitvoeren van spinale anesthesie en veroorzaken waarschijnlijk geen zenuwbeschadiging. Pijnlijke of aanhoudende paresthesieën zijn echter veel zorgwekkender voor zenuwbeschadiging. De naald of katheter moet onmiddellijk worden verwijderd of teruggeplaatst en de patiënt moet post partum nauwlettend worden gevolgd. Evenzo moet elke paresthesie of pijn die wordt opgewekt door injectie van plaatselijke verdoving via een naald of katheter, leiden tot stopzetting van de injectie en nauwgezette follow-up.

Spinale naalden

Pencil-point naalden blijken minder weefsel- en zenuwschade te veroorzaken dan afgeschuinde snijdende naalden. Desondanks is trauma aan het ruggenmerg of de conus medullaris waarschijnlijk nauwer verbonden met de hoogte van de naaldinbrenging dan met het type naald. Studies hebben aangetoond dat clinici niet goed zijn in het nauwkeurig identificeren van de lumber intervertebrale ruimten, en vaak de naald één, twee, of meer ruimten hoger inbrengen dan de bedoeling is.

Tuffier’s lijn, getrokken tussen de superieure iliacale kruinen, wordt gewoonlijk gebruikt als een beginpunt om lumber intervertebrale ruimten te identificeren. De lijn kruist gewoonlijk het niveau van de doornuitsteeksels van L4, maar is niet betrouwbaar. Zwaarlijvigheid, zwangerschap en de laterale positie, die vaak wordt gebruikt voor neuraxiale blokplaatsing, verhogen allemaal de onnauwkeurigheid van deze methode.

Het wordt aanbevolen om de spinale naald idealiter onder L3 in te brengen om de kans op ruggenmergletsel te minimaliseren. Het is ook vermeldenswaard dat de positie van de orifice in potlood-punt naalden verder terug ligt van de punt van de naald in vergelijking met snijdende naalden (Whitacre meer dan Sprotte naalden), waardoor de punt verder naar voren moet worden gebracht om ervoor te zorgen dat de orifice binnen de subarachnoïdale ruimte ligt. Dit verhoogt de kans op beschadiging van het ruggenmerg.

Epidurale naalden en katheters

Epidurale plaatsing geeft een grotere kans op letsel aan de zenuwwortel dan het inbrengen van een spinale naald. Flexibele katheters zijn minder traumatiserend dan de meer starre variant, maar kunnen zich nog steeds om zenuwwortels wikkelen of vast komen te zitten in tussenwervel foramina. Beschadiging van het onderliggende ruggenmerg kan optreden, hetzij als gevolg van het onvoorzichtig inbrengen van de epidurale naald, hetzij als gevolg van abnormale anatomie, zoals een vastgegroeid ruggenmerg bij patiënten met spina bifida. Tekenen en symptomen van dit probleem moeten de arts waarschuwen voor het potentiële gevaar van epidurale insertie voorafgaand aan de procedure.

Diagnose

Geschiedenis en lichamelijk

Alle paresthesieën moeten worden gedocumenteerd en post-partum worden opgevolgd. De afwezigheid van paresthesie of pijn tijdens een neuraxiale ingreep maakt het veel waarschijnlijker dat een zenuwletsel van obstetrische oorsprong is, maar dit ontslaat ons niet van onze verantwoordelijkheid tegenover de patiënt als wij bij hun verzorging betrokken waren.

Als een patiënt klaagt over tekenen of symptomen van een zenuwletsel:

• Neem een gedetailleerde anamnese af met inbegrip van:

  Details van de symptomen

  omschrijving: pijn, gevoelloosheid, zwakte (ook indien unilateraal of bilateraal), sfincterdisfunctie

  toename ten opzichte van bevalling en eventuele neuraxiale procedure

  verergering of verbetering

  De meeste obstetrische neuropathieën zijn niet pijnlijk, en de symptomen zijn ofwel onveranderd of verbeterd tegen de tijd dat patiënten erover klagen. Neuropathieën gerelateerd aan neuraxiale anesthesie zijn vaak pijnlijk met verergerende symptomen. Ernstige rugpijn en gegeneraliseerde gevoelloosheid en zwakte van de onderste ledematen met of zonder sfincter disfunctie zijn zeer suggestief voor een centrale laesie die het ruggenmerg aantast.

  Bestaande neurologische stoornissen (ook onderdeel van de preprocedure beoordeling) secundair aan:

  diabetes

  multiple sclerose

  skeletafwijkingen ± chirurgie

  trauma

  neuromusculaire stoornissen

  Obstetrisch verloop

  wijze van bevallen

  gebruik van tang

  houding van de patiënt bij het persen

  duur van de tweede fase

  oriëntatie van het foetale hoofd

  Neuraxiale anesthesie:

  epiduraal, CSE, of spinaal voor arbeid en bevalling

  het optreden van paresthesieën of pijn tijdens de ingreep of bij injectie van plaatselijke verdoving

  het optreden van een bloederige tap

  een ongewone of onverwachte sensorische of motorische blokkade

2. Voer een lichamelijk onderzoek uit waarbij vooral wordt gelet op:

• Koorts. Koorts kan vele oorzaken hebben, maar in combinatie met een verhoogd aantal witte bloedcellen duidt dit op een infectie.

• Sensorische en motorische stoornissen. Voer een volledig neurologisch onderzoek uit om te proberen vast te stellen of het letsel een perifeer of centraal letsel is.

Een basiskennis van veel voorkomende obstetrische neuropathieën is nuttig bij het stellen van de diagnose van de waarschijnlijke oorzaak van het zenuwletsel. Lichte gevoelsstoornissen kunnen worden gediagnosticeerd en behandeld door de verloskundige en/of de anesthesist. Ernstiger neuropathieën met zowel sensorische als motorische betrokkenheid moeten worden doorverwezen naar een neuroloog of neurochirurg voor verder onderzoek en behandeling.

Gemeenschappelijke Obstetrische Perifere Neuropathieën (Tabel 1)