Abstract
Achtergrond. Er bestaan verschillende technieken om de pijn en invaliditeit veroorzaakt door geïsoleerde zenuwwortelimpingment aan te pakken. Het niet adequaat decompresseren van het lumbale foramen kan leiden tot het failed back surgery syndroom. Een agressieve behandeling veroorzaakt echter vaak spinale instabiliteit of kan fusie vereisen voor bevredigende resultaten. Wij beschrijven een nieuwe techniek voor decompressie van de lumbale zenuwwortel en tonen aan dat deze doeltreffend is voor de verlichting van radiculaire symptomen. Methoden. Partiële facetdetectie werd uitgevoerd door verwijdering van het mediale deel van het superieure facet bij patiënten met lumbale foraminale stenose. 47 patiënten ondergingen de procedure van 2001 tot 2010. Patiënten die neurogene claudicatio vertoonden zonder spinale instabiliteit of centrale kanaalstenose en die geen conservatieve behandeling hadden ondergaan, kwamen in aanmerking voor de procedure. Het functionele niveau werd voor elke patiënt geregistreerd. Deze patiënten werden gemiddeld 3,9 jaar gevolgd om de resultaten te evalueren. Resultaten. 27 van de 47 patiënten (57%) meldden geen rugpijn en geen functionele beperkingen. Acht van de 47 patiënten (17%) meldden matige pijn, maar hadden geen beperkingen. Zes van 47 patiënten (13%) bleven degeneratieve symptomen ervaren. Vijf van de 47 patiënten (11%) hadden een aanvullende operatie nodig. Conclusies. Gedeeltelijke facectomie is een effectief middel om het lumbale zenuwwortelforamen te decompresseren zonder spinale instabiliteit te veroorzaken.
1. Inleiding
Laterale spinale wortelstenose is een veel voorkomende aandoening die voorkomt in 8 tot 11% van de chirurgische gevallen van lumbale degeneratieve ziekte. Bij lumbale spondylose kunnen hypertrofie van de superieure facetten, knikken van het ligamentum flavum, discus bulge, protrusie van de annulus fibrosus, en osteophyte vorming leiden tot impingement van de uittredende zenuwwortel. Een afname van de hoogte van de tussenwervelschijf kan ook een vernauwing van het neurale foramen veroorzaken en is vaak de etiologie van lumbale radiculaire symptomen.
Impingement is ook geïmpliceerd als een oorzaak van mislukte rugchirurgie syndroom als gevolg van niet herkende of mogelijk inadequate behandeling van foraminale stenose . Daarom is het een belangrijke pathologie om zowel klinisch als radiografisch te herkennen bij de behandeling van een patiënt met radiculaire pijn.
De voorkeursbehandeling voor chirurgische behandeling om de compressie op de uittredende zenuwwortel te verlichten is niet vastgesteld. Verschillende technieken om het foramen te “decompresseren” zijn beschreven, waaronder foraminotomie, facetectomie, partiële pediculectomie, fusie, distractie-instrumentatie, en posterieure lumbale interbody-fusie. Wij rapporteren het gebruik van partiële facetectomie voor lumbale foraminale stenose.
Indicaties voor deze procedure zijn patiënten zonder instabiliteit of centrale kanaalstenose. Het gebruik van deze procedure is uitgesloten bij patiënten met geassocieerde centrale of laterale stenose. De procedure wordt alleen gebruikt in gevallen van geïsoleerde foraminale stenose bij patiënten met lumbale radiculopathie die niet reageren op niet-operatieve behandeling. Bovendien zijn facetgewrichten met laterale translatie die wijzen op onderliggende subtiele instabiliteit of facetten die horizontaal georiënteerd zijn het meest geschikt voor deze techniek. In deze omstandigheden kan deze procedure adequate decompressie bieden om aanzienlijke beenpijn en paresthesieën aan te pakken die conservatieve behandeling hebben gefaald.
2. Chirurgische techniek
De foraminale ruimte wordt begrensd door het wervellichaam, de articulaire facetten en het ligamentum flavum (Figuur 1). De paramediane (Wiltse) benadering is het meest geschikt voor zowel unilaterale als bilaterale stenose. In het geval van bilaterale ziekte worden twee paramediane incisies gemaakt. Door deze benadering kunnen de facetgewrichten onder een hoek van 45 graden worden bekeken, wat deze techniek vergemakkelijkt. Bij de Wiltse-benadering moet de chirurg tussen de spierbuiken door snijden om de facetgewrichten te kunnen zien en directe toegang te hebben tot de gewrichtslijn. Er moet voor worden gezorgd dat de spierlaag zo min mogelijk wordt beschadigd. Het kapsel wordt dan ingesneden over het superieure deel van het omhooggaande (superieure) facet. De pedikel wordt gepalpeerd met een tandheelkundig instrument om de grens van de facetresectie te herkennen en te bepalen zonder letsel aan de pedikel (Figuren 2 en 3). Een stiletto osteotoom wordt gebruikt om het superieure deel van het facet te osteotomiseren (Figuren 4 en 5). Het is belangrijk dat de stiletto lichtjes naar mediaal helt, zodat de resectie beperkt blijft tot het gewrichtskapsel en de zenuwwortel wordt beschermd. Wanneer het bot is doorgesneden, kan een gebogen curette worden ingebracht om de botfragmenten eruit te trekken en te verwijderen. Hemostase kan worden bereikt met bipolaire cauterisatie. Vervolgens kan een ballpointinstrument worden gebruikt om het foramen te palperen en te beoordelen of er nog andere oorzaken van stenose zijn. Vergroting van het foramen kan worden bereikt met behulp van een Kerrison rongeur om de uitstekende randen van het inferieure facet af te snijden en het daaraan gehechte overtollige ligamentum flavum te verwijderen. Afbeeldingen van CT-scans vóór en na de operatie zijn te zien in de figuren 6 en 7.
Voorstelling van de lumbale wervelkolomanatomie door middel van zaagbeenderen. De grenzen van de foraminale ruimte kunnen worden geïdentificeerd.
Geplande gedeeltelijke resectie van het opgaande facet.
Tandheelkundig instrument ingebracht om de pedikel te palperen vóór de osteotomie.
Osteotoom die de lumbale gedeeltelijke facetectomie uitvoert.
Neuroforamen na resectie van bot.
Axiale CT-scanafbeelding die foraminale stenose en de geplande botresectie aantoont.
Postoperatieve axiale CT-scanafbeelding ter hoogte van het facetgewricht waarop de gedeeltelijke verwijdering van de opgaande facetten is te zien.
3. Materialen en methoden
47 patiënten die tussen 2001 en 2010 een gedeeltelijke facetdetectie van de lumbale wervelkolom ondergingen voor foraminale stenose, werden retrospectief beoordeeld. Voorafgaand aan de operatie werden alle patiënten klinisch geëvalueerd en de patiënten met radiculaire symptomen werden geïdentificeerd. Radiculopathie werd gedefinieerd als pijn na een zenuwwortelverdeling die werd verergerd door staan en lopen (neurogene claudicatie).
Patiënten meldden beperking van activiteit en onvermogen om deel te nemen aan recreatieve sporten. 28 van 47 patiënten waren niet in staat om te werken en waren tussen de 2 en 28 maanden arbeidsongeschikt. Bij lichamelijk onderzoek vertoonden zij spierzwakte zonder atrofie, evenals verminderde reflexen. Voorafgaand aan de operatie werd ook een elektromyelogram (EMG) gemaakt om tekenen van radiculopathie te bevestigen.
Bij alle patiënten werden gedurende gemiddeld 12 weken conservatieve maatregelen en niet-invasieve revalidatie-oefeningen gebruikt voordat een operatie werd overwogen. Het niveau van de stenose werd geïdentificeerd als L4-L5 in een meerderheid van de gevallen, met L3-L4 in 3 gevallen en L5-S1 in 2 gevallen.
Exclusiecriteria voor deze studie bestonden uit eerdere chirurgische ingrepen, instabiliteit van de lumbale wervelkolom gedocumenteerd op flexie/extensie-films, en centrale kanaalstenose.
4. Resultaten
Het cohort bestond uit 32 vrouwen en 15 mannen met een gemiddelde follow-up van 3,9 jaar (range 2,5 tot 12 jaar). De gemiddelde leeftijd ten tijde van de operatie was 59 jaar (range 47 tot 79). Follow-up informatie werd verkregen bij 46 van 47 patiënten; één patiënt kwam niet terug voor verdere evaluatie na de operatie. 27 patiënten meldden geen rugpijn en hervatten hun normale activiteitenniveau, waaronder recreatief sporten en voltijds werken. Acht patiënten hadden af en toe matige rugpijn; bij hen was het echter niet nodig pijnstillers te gebruiken en zij konden ook weer voltijds aan het werk. Bij zes patiënten trad na gemiddeld 5,6 jaar verdere degeneratie op, maar zij hoefden niet verder behandeld te worden. Vijf patiënten ondergingen een tweede operatie voor bijkomende decompressie en fusie.
5. Discussie
Spinale stenose is een brede term die alle entiteiten omvat die de beschikbare ruimte voor het ruggenmerg in het wervelkanaal verkleinen. Volgens Postacchini kunnen drie vormen van degeneratieve lumbale spinale stenose worden onderscheiden. Centrale stenose verwijst naar stenose van het centrale deel van het kanaal waarbij vaak ook de laterale hoeken betrokken zijn. Bij laterale stenose gaat het echter om het verloop van de zenuwwortel vanaf de balzak tot aan de ingang van het intervertebrale foramen. Foraminale stenose is de laatste categorie en wordt veroorzaakt door vernauwing van het neuroforamen. Opties voor behandeling en chirurgisch ingrijpen zijn afhankelijk van de plaats van de pathologie en moeten worden overwogen voor een bevredigend resultaat.
Jenis en An legden de pathoanatomie van foraminale stenose uit. Lumbale spondylose leidt tot het verlies van intervertebrale schijfhoogte en foraminale stenose door de anterieure en superieure migratie van het superieure facet. De anteroposterieure dimensie van het neuroforamen neemt af naarmate de hoogte van de tussenwervelschijf afneemt. Bovendien verergeren hypertrofie van het ligamentum flavum en osteofytenvorming de compressie. De craniocaudale dimensie kan in het gedrang komen door werveluiteindeplaat osteofyten, uitpuilende annulus fibrosus, of een hernia. De combinatie van de bovengenoemde degeneratieve veranderingen veroorzaakt een circumferentiële vernauwing van de beschikbare ruimte voor de uittredende zenuwwortel, wat mogelijk leidt tot rugpijn en radiculaire symptomen. Wij hebben veelbelovende resultaten laten zien door partiële facetectomie toe te passen om de foraminale vernauwing aan te pakken.
Een voordeel van onze beschreven techniek is dat de stabiliteit van de wervelkolom behouden blijft. Een groot deel van de stabiliteit in de lumbale wervelkolom wordt geleverd door de voorste annulus fibrosus en het voorste longitudinale ligament. Haher et al. hebben aangetoond dat deze structuren een sleutelrol spelen bij het behoud van stijfheid, vooral in extensie. De facetgewrichten lijken echter van cruciaal belang te zijn voor het behoud van de rotatiestabiliteit. In tegenstelling tot volledige facetomie, wordt bij mediale partiële facetomie de segmentstabiliteit niet aangetast. Zolang preëxistente instabiliteit is uitgesloten, kan partiële facetdetectie veilig worden uitgevoerd zonder de noodzaak van fusie of instrumentatie.
Fusie is gewoonlijk geïndiceerd voor preoperatieve instabiliteit of misvorming, intraoperatief veroorzaakte instabiliteit, of geassocieerde lage rugpijn veroorzaakt door degeneratieve schijfziekte. Fusie kan met verschillende technieken worden bereikt, waaronder interbody fusie, transpediculaire geïnstrumenteerde posterolaterale fusie en posterolaterale fusie in situ. Instrumentatie kan worden gebruikt om een afleidende kracht uit te oefenen om de grootte van het neuroforamen te vergroten. Voorzichtigheid is echter geboden om verandering van de natuurlijke lumbale lordose te voorkomen.
Gerelateerde technieken zijn in de literatuur beschreven met goede resultaten. Ahn et al. meldden een posterolaterale percutane endoscopische techniek waarbij een endoscoop in het neuroforamen werd ingebracht en een botruimer werd gebruikt om het overhangende superieure facet te ondersnijden. Een laser werd ook gebruikt om overblijvend ligamentair materiaal te verwijderen. Er zijn echter potentiële risico’s verbonden aan deze techniek. Ten eerste is het onwaarschijnlijk dat een laser alle botfragmenten verwijdert, hetgeen leidt tot een onvolledige decompressie. Ook kan de laser een deel van de annulus fibrosus vernietigen, waardoor een open portaal achterblijft waar materiaal van de tussenwervelschijf kan worden geëxtrudeerd. Tenslotte kan de door de laser gegenereerde warmte de oorzaak zijn van iatrogene zenuwbeschadiging. Een andere techniek is beschreven door Hejazi et al. Zij melden een gecombineerde transarticulaire laterale en mediale benadering met behulp van microscopische assistentie voor gedeeltelijke facetectomie. Onze beschrijving toont echter aan dat een vergelijkbare decompressie kan worden bereikt met behulp van een traditionele benadering en instrumentatie.
Hoewel zij een andere techniek rapporteren, hebben Tender et al. een vergelijkbaar doel om adequate foraminale decompressie te verschaffen zonder de wervelkolom te destabiliseren. In hun benadering wordt een unilaterale resectie van de pars interarticularis uitgevoerd. Hun biomechanische studie toonde geen significant verschil in rotatiestabiliteit na unilaterale pars resectie. Hun studie was echter beperkt in die zin dat de mogelijkheid van contralaterale fracturen bestond en dat zij alleen de stabiliteit van de wervelkolom in de acute setting evalueerden. Bij een grotere belasting van de contralaterale pars kan een fractuur mogelijk leiden tot instabiliteit, spondylolisthesis en andere degeneratieve veranderingen.
Partiële facetectomie is een veilige en effectieve operatietechniek voor lumbale foraminale stenose waarbij gebruik wordt gemaakt van de standaardbenadering en zonder secundaire spinale instabiliteit te veroorzaken. Lange termijn follow-up toont aanhoudende klinische verbetering van de symptomen.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.