Pigtail Catheter Use for Draining Pleural Effusions of Various Etiologies

Abstract

Achtergrond. Het gebruik van een varkensstaartkatheter met een kleine boring is een minder invasieve manier voor het draineren van pleurale effusies dan thoracostomie met een thoraxslang. Methoden. Prospectief evalueerden wij de werkzaamheid en veiligheid van het inbrengen van een varkensstaartkatheter (8,5-14 French) in 51 gevallen van pleurale effusie van verschillende etiologieën. Bij maligne effusiegevallen werd pleurodesis verricht via de katheter. Resultaten. De duur van de drainage van pleuravocht was 3-14 dagen. Complicaties waren pijn (23 patiënten), pneumothorax (10 patiënten), verstopping van de katheter (twee patiënten), en infectie (één patiënt). Het totale succespercentage was 82,35% (85,71% voor transudatieve, 83,33% voor tuberculeuze, 81,81% voor maligne, en 80% voor parapneumoniale effusie). In negen gevallen was de procedure mislukt, vijf door gelokaliseerde effusie en vier door snelle heraccumulatie van vocht na verwijdering van de katheter. Slechts twee empyema gevallen (van de zes) hadden een succesvolle procedure. Conclusie. Het inbrengen van een varkensstaartkatheter is een effectieve en veilige methode om pleuravocht af te voeren. Wij moedigen het gebruik ervan aan voor alle gevallen van pleurale effusie die een thoraxdrain vereisen, behalve voor empyema en andere gelokaliseerde effusies die een laag succespercentage opleverden.

1. Inleiding

Pleura is verdeeld in een pariëtale laag die de binnenzijde van de borstwand bekleedt en een viscerale laag die de longen bedekt en de interlobar fissures aflijnt. Pleurale effusie is de abnormale ophoping van vocht in de pleurale ruimte. Een pleurale effusie is altijd abnormaal en wijst op de aanwezigheid van een onderliggende ziekte. Ongeveer 1,4 miljoen mensen in de Verenigde Staten ontwikkelen elk jaar een pleurale effusie . Normale vloeistof en eiwitten komen vanuit de systemische circulatie in de pleurale ruimte terecht en worden afgevoerd door de pariëtale pleurale lymfevaten. Omdat de mesotheliale grenzen lek zijn, kan overtollige vloeistof overgaan naar de lagere druk (intrapleuraal), ruimte met hoge capaciteit en zich verzamelen als een pleurale effusie. Deze effusies kunnen ontstaan door ziekte van de pleurale membranen zelf of door ziekte van thoracale of abdominale organen.

De vochtophoping in de pleuraholte kan klinisch en radiologisch worden beoordeeld. Wanneer een pleurale effusie wordt geconstateerd, moeten de kenmerken van de vloeistof (exsudaat of transsudaat) met behulp van thoracocentese worden aangetoond.

Buis thoracostomie blijft in de meeste ziekenhuizen de standaardbehandeling voor de behandeling van pneumothorax en eenvoudige effusies. Het plaatsen van een grote borstbuis is een invasieve procedure met potentiële morbiditeit en complicaties en daarom kan het gebruik van small-bore pigtail catheter wenselijk zijn .

Het doel van deze studie was om de werkzaamheid en complicaties te evalueren van het gebruik van pigtail catheter bij drainage van pleurale effusie als een minder invasief alternatief voor het traditionele inbrengen van een borstbuis.

2. Materialen en methoden

Het huidige werk is een prospectieve niet-gecontroleerde studie voor de revisie van intramurale inbreng van varkensstaartkatheter uitgevoerd tussen januari 2009 en mei 2010 in het internationale ziekenhuis van Bahrein, een tertiair zorgziekenhuis, Koninkrijk Bahrein.

Alle volwassen patiënten met pleurale effusies bij wie het inbrengen van een borstbuisje was gepland, werden geïncludeerd. Van alle patiënten die in aanmerking kwamen voor deelname aan de studie werd geïnformeerde en ondertekende toestemming verkregen. De lokale ethische commissie keurde het studieprotocol goed. De diagnose van pleurale effusie was gebaseerd op klinische bevindingen en röntgenfoto’s van de borst en werd bevestigd door een diagnostische thoracocentese (minder dan 50 mL).

Pigtail katheters (Dawson-Mueller Drainage Catheters, Cook Medical Interventional Radiology, UK) hadden een grootte van 8,5-14 French (2,8-4,7 mm in diameter).

Bij alle patiënten werd een gedetailleerde anamnese afgenomen en een volledig medisch onderzoek verricht. Bij alle patiënten werd een stollingsprofiel gemaakt. Röntgenfoto’s van de borst werden voor en na de procedure gemaakt om de doeltreffendheid van de drainage te bepalen (figuur 1). Alle procedures werden aan het bed uitgevoerd onder plaatselijke verdoving met 3 tot 6 ml lidocaïne 2% en met ultrasone geleiding. De plaats van inbrenging van de katheter werd bepaald aan de hand van de bevindingen van de echografie. In de meeste gevallen werd de katheter ingebracht in de 5e of de 6e intercostale ruimte in het midden van de axillaire lijn.

(a)

(b)

(a)
(b)

De naalden werden net boven de rib ingebracht om verwonding van de intercostale bundel te voorkomen. Er werd een kleine (22 gauge) “zoeknaald” gebruikt voordat de grotere naald werd ingebracht die bij de kit was geleverd. Het inbrengen van de varkensstaartkatheters gebeurde volgens de gewijzigde Seldinger-techniek en overeenkomstig de richtlijn van de British Thoracic Society voor het inbrengen van thoraxdrain. In het kort werden enkele kubieke centimeters pleurale vloeistof met de naald opgezogen om te bevestigen dat het distale uiteinde van de naald zich in de pleurale holte bevindt, en werd het moeiteloos om de voerdraad in de pleurale ruimte te brengen. Het ontwikkelen van een adequaat kanaal met de dilatator en het inbrengen van de varkensstaartkatheter zodanig dat de zijopeningen zich goed in de pleurale holte bevinden, zijn belangrijk voor een goede werking. De varkensstaartkatheters werden bevestigd aan een standaard thoraxdrainagesysteem (SIMS Portex Limited, Hythe, Kent CT21 6JL, UK). De katheters werden verwijderd zodra de drainage minder dan 100 mL per dag was gedurende 3 opeenvolgende dagen.

De therapie werd als succesvol beschouwd als de troebelheid op de röntgenfoto van de borstkas was opgeklaard en bevestigd op ultrasonografie van de thorax en ook als er geen noodzaak was voor een tweede ingreep (herplaatsing van de varkensstaart, buis thoracostomie, of operatie) binnen 72 uur na verwijdering van de varkensstaartkatheter.

Patiënten kregen, naast het inbrengen van de varkensstaartkatheter, de standaardtherapie naargelang de oorzaak van de pleurale effusie. Voor maligne pleurale effusie werd pleurodesis verricht met bleomycine (0,75 mg/kg werd als eenmalige dosis toegediend. Een extra dosis werd gegeven indien de dagelijkse vochtproductie niet daalde tot minder dan 100 ml/dag binnen 3 dagen). Voor tuberculeuze pleurale effusie werden standaard antituberculeuze chemotherapie en corticosteroïden gegeven. Voor parapneumoniale effusies werden antibiotica gegeven volgens de aanbevelingen van de American Thoracic Society . Voor gevallen van hartfalen werden antifailure behandeling en diuretica gegeven. Bij hypoproteinemie werden albumine-infuus en diuretica toegediend.

Het eindpunt van de studie was ofwel het verdwijnen van de effusie en de beslissing om de katheter te verwijderen, ofwel de noodzaak van een andere ingreep.

3. Resultaten

De huidige studie geeft een overzicht van onze ervaring met 51 gevallen waarbij varkensstaartkatheters werden ingebracht voor de behandeling van pleurale effusie over een periode van zestien maanden. Elf patiënten hadden maligne pleurale effusie (vijf gevallen secundair aan niet-kleincellige longkanker, twee gevallen secundair aan borstkanker, twee gevallen secundair aan gastro-intestinale kanker, en twee gevallen met maligne mesothelioom). Zes patiënten hadden tuberculeuze pleurale effusie. Twintig patiënten hadden parapneumonische effusie: zes van hen hadden empyema. Veertien gevallen hadden transudatieve pleurale effusie; acht als gevolg van hartfalen en zes als gevolg van hypoproteïnemie. Leeftijd en geslacht van de patiënten zijn vermeld in tabel 1.

De duur van drainage van pleuravocht met behulp van een varkensstaartkatheter varieerde van drie tot 14 dagen met een gemiddelde van 5,8±2,4 dagen. De hoeveelheid afgevoerd pleuravocht bedroeg 2389,4±480,5 mL (tabel 1).

Complicaties van de varkensstaartkatheter waren pijn op de inbrengplaats die analgesie vereiste bij 23 patiënten, pneumothorax bij tien patiënten, verstopping van de katheter bij twee patiënten, en infectie bij één patiënt (tabel 1). Pneumothoraxen werden spontaan opgelost door dezelfde katheter. Blokkering van de katheters en infectie werden geassocieerd met het falen van de procedure.

Pigtail katheter drainage van pleurale effusie was succesvol bij 42 van de 51 patiënten met een succespercentage van 82,35%. Het succespercentage was het hoogst bij transudatieve pleurale effusie (12 van de 14, 85,71%), gevolgd door tuberculeuze effusie (vijf van de zes, 83,33%), vervolgens maligne pleurale effusie (negen van de 11, 81,81%), en ten slotte parapneumonische pleurale effusie (16 van de 20, 80%) (figuur 2). Van de zes gevallen van empyema was de procedure slechts in twee gevallen succesvol (succespercentage 33,33%).

Figuur 2

Succespercentage van het inbrengen van een varkensstaartkatheter in gevallen van pleurale effusie van verschillende etiologieën.

Van de negen mislukte gevallen waren er vijf te wijten aan gelokaliseerde effusies (vier met empyema en één met tuberculose-effusie), en vier waren te wijten aan snelle heraccumulatie van het vocht na verwijdering van de katheter (één geval van hartfalen, één geval van hypoproteïnemie, en twee gevallen van maligne effusie met mislukte pleurodesis). In zowel de parapneumonische als de tuberculeuze pleurale effusie groep, werden alle mislukkingen geassocieerd met de aanwezigheid van loculatie (tabel 2). Als de gevallen van gelokaliseerde pleurale effusie worden uitgesloten, stijgt het succespercentage tot 91,3% (42 van de 46).

4. Discussie

De recente belangstelling voor het gebruik van small-bore katheters voor pleurale effusiedrainage is gebaseerd op het idee dat het een minder invasieve procedure kan zijn en dus beter wordt verdragen door patiënten in vergelijking met standaard borstkasbuizen met een grote boring, zonder afbreuk te doen aan de werkzaamheid.

In onze studie was de gemiddelde duur van pleurale vloeistofdrainage met behulp van een pigtailkatheter 5,8 dagen (3-14 dagen). In andere studies was de duur van de drainage van pleuravocht met behulp van een varkensstaartkatheter min of meer vergelijkbaar met onze resultaten. Parulekar et al. rapporteerden een gemiddelde periode van drainage van zes dagen (drie tot 21 dagen). Liu et al. meldden een gemiddelde duur van drainage van 6,1 dagen. Gammie et al. vonden een gemiddelde duur van drainage van 97 uur. Saffran et al. meldden een drainageduur van één tot tien dagen. Patz et al. rapporteerden een duur van katheterdrainage van twee tot 11 dagen (gemiddeld 5,1 dagen).

In de huidige studie omvatten complicaties van het inbrengen van een varkensstaartkatheter pijn op de inbrengplaats die analgesie vereiste (45,09%), pneumothorax (19,6%), verstopping van de katheter (3,92%), en infectie (1,96%). Pneumothoraxen werden spontaan opgelost door dezelfde katheter. Verstopping van de katheters en infectie werden geassocieerd met mislukking van de procedure.

Pijn veroorzaakt door het inbrengen van een thoraxdrain is minder bij gebruik van varkensstaartkatheters, omdat zij geen inbreuk maken op de neurovasculaire bundel of de geometrie van de intercostale ruimte veranderen. Daarentegen veroorzaken thoraxdrains, met hun buitensporige afmetingen, pijn door het samendrukken van de neurovasculaire bundel bovenaan de intercostale ruimte en door het openrukken van de intercostale ruimte.

Bij bestudering van de literatuur bleek dat het inbrengen van een varkensstaartkatheter meestal veilig was met weinig kans op complicaties. Roberts et al. vonden dat vijf procent van de pigtail katheterplaatsingen geassocieerd werden met ernstige complicaties (hemothorax, pnuemothorax, en leverperforatie) en de algemene complicaties van kathetergebruik kwamen voor bij 20% van de patiënten en omvatten het niet draineren, dislodgement, kinking, empyema, en disconnectie.

Walsh et al. vonden minimale complicaties bij het gebruik van een varkensstaartkatheter voor pleurale effusie drainage. Spontaan oplossende, kleine, apicale pneumothoraces ontwikkelden zich bij vier van de 15 patiënten. Bij één patiënt trad re-expansie longoedeem op.

Seaton et al. vonden dat het complicatiepercentage laag was en bestond uit symptomen zoals pijn en koorts bij gebruik van drainage met een kleine buis en doxycycline sclerotherapie.

Liu et al. beoordeelden 276 patiënten die varkensstaartkatheters ondergingen (grootte van tien tot 16 French) onder echogeleiding voor drainage van pleurale effusies van verschillende etiologieën en pneumothoraces. Slechts tien (3,0%) drains hadden complicaties als gevolg van de procedure, waaronder infectie (1,2%), dislodgment (1,2%), wondbloeding op de punctieplaats gecompliceerd met hemothoraces (0,3%), en longpunctie (0,3%). Er was geen significant verschil in succespercentage wanneer verschillende katheterafmetingen werden gebruikt voor de behandeling van pleurale aandoeningen.

De incidentie en betekenis van pneumothorax na plaatsing van een small-bore katheter voor maligne pleurale effusies werd onderzocht door Chang et al. in een retrospectief overzicht van 88 patiënten die in een periode van twee jaar werden behandeld. Zevenentwintig patiënten (31%) ontwikkelden een pneumothorax. Resolutie trad op bij 22 patiënten. Er werden geen complicaties zoals spanningspneumothorax of ademhalingsnood gemeld. In een andere studie ontdekten Morrison et al. dat pneumothorax optrad in 19% van de gevallen met maligne pleurale effusie behandeld met pigtail catheter inserties. Alle pneumothoraces waren onbeduidend en de auteurs schrijven ze toe aan het gebruik van de Seldinger techniek.

Saffran et al. gebruikten een 14F varkensstaartkatheter bij tien patiënten met maligne pleurale effusie in een ambulante basis en daarna werd pleurodesis gedaan met talk. Catheter dislodgment trad op bij twee patiënten met onvermogen om pleurodesis te doen. Eén kreeg een hydropneumothorax, waarvoor pleurodesis niet succesvol was. Eén overleed in het ziekenhuis op dag 26 na pleurodesis ondanks radiografische resolutie.

Patz et al. publiceerden een serie van 19 patiënten met maligne effusies die ambulante pleurodesis (met bleomycine) ondergingen met behulp van small-bore (10.3F) katheterdrainage. Eén patiënt had een wondinfectie en een empyema waarvoor een ziekenhuisopname van zes dagen nodig was.

Warren et al. gebruikten een varkensstaartkatheter bij 202 patiënten met symptomatische maligne pleurale effusies op poliklinische basis. Reaccumulatie van de pleurale effusie trad op in 3,8% van de gevallen. De incidentie van infectie was 2,2%. De incidentie van verstopping was 4,8%.

In de huidige studie was pigtail katheter drainage van pleurale effusie succesvol in 82,35% van de gevallen. Het succespercentage was het hoogst bij transudatieve pleurale effusie (85,71%), gevolgd door tuberculeuze effusie (83,33%), vervolgens maligne pleurale effusie (81,81%), en tenslotte parapneumonische pleurale effusie (80%). Van de zes gevallen van empyema was de procedure slechts in twee gevallen succesvol (succespercentage 33,33%).

Succespercentages van het gebruik van varkensstaart katheter in andere studies waren vergelijkbaar met onze bevindingen. Liu et al. vonden dat het succespercentage van het inbrengen van de varkensstaartkatheter het hoogst was wanneer de drain werd gebruikt voor de behandeling van massieve transudaateffusies (81,6%) en maligne pleurale effusies (75,5%), gevolgd door parapneumoniale effusies/empyemen (72,2%), hemothoraces (66,6%) en pneumothoraces (64,0%).

In een andere studie vonden Liang et al. dat het succespercentage van echogeleide drainage van pleurale effusies met een varkensstaartkatheter op de IC het hoogst was wanneer deze werd gebruikt voor de behandeling van traumatische hemothorax (100%) en postoperatieve pleurale effusies (85%); drains ingebracht voor empyema hadden meer kans om te mislukken (algemeen succespercentage, 42%). Deze procedure veroorzaakte geen significante complicaties bij het inbrengen, zoals perforatie van holle organen.

Gammie et al. ontdekten dat het klinische succespercentage van het inbrengen van een varkensstaartkatheter voor drainage van pleurale effusie 86% bedroeg, zonder gerapporteerde complicaties.

Grodzin en Balk toonden aan dat het gebruik van een kleine inwendige pleurale katheter kosteneffectiever was wanneer deze werd gebruikt in plaats van een gesloten thoracostomiebuis voor drainage van groot-volume pleurale effusies.

Chung et al. toonden aan dat het inbrengen van een varkensstaartkatheter de oplossing van tuberculeuze pleurale effusie kan bespoedigen en het optreden van residuele pleurale verdikking kan verminderen. Lai et al. vonden daarentegen dat het inbrengen van een varkensstaartkatheter bij tuberculeuze pleurale effusie geen gunstig effect had op het ontstaan van residuele pleurale verdikking en de duur van de koorts niet verkortte. Het enige positieve effect dat in de drainagegroep werd gevonden, was een snellere oplossing van dyspneu.

In overeenstemming met de resultaten van onze studie, rapporteerden Sartori et al. een succespercentage van 84,3% bij het gebruik van een intrapleurale katheterinbrenging van negen friezen onder sonografische begeleiding gevolgd door pleurodesis met bleomycine bij 160 patiënten met snel recidiverende maligne pleurale effusie.

Seaton et al. onderzochten het gebruik van drainage met een kleine buis en doxycycline sclerotherapie voor maligne pleurale effusie en meldden een succespercentage van 81%.

Parker et al. vergeleken de werkzaamheid van drainage met een kleine katheter en pleurodesis met traditionele drainage met een standaard thoraxbuis bij 24 maligne pleurale effusies. Acht van 13 effusies werden adequaat behandeld met de small-bore katheter, vergeleken met vier van 11 effusies behandeld met de standaard thoraxbuis.

In een retrospectieve studie ontdekten Parulekar et al. dat small-bore katheter 12 French even effectief was als standaard thoraxbuis voor drainage van maligne pleurale effusie en pleurodesis zonder significante verschillen in het percentage complicaties.

Walsh et al. behandelden 15 opeenvolgende patiënten met symptomatische maligne pleurale effusie met behulp van een katheter met negen french. Elf van de 12 patiënten die langer dan vier weken leefden, hadden een objectieve klinische respons.

Patz et al. in meldden een succespercentage van 79% bij het gebruik van een ambulante varkensstaartkatheter en pleurodesis voor maligne effusies.

In onze studie werd vastgesteld dat onder de negen gevallen van mislukking, vijf van hen te wijten waren aan gelokaliseerde effusies, en vier van hen waren te wijten aan snelle reaccumulatie van het vocht na verwijdering van de katheter. In zowel de parapneumonische als de tuberculeuze pleurale effusie groep, waren alle mislukkingen geassocieerd met de aanwezigheid van loculatie. Wij stelden vast dat uitsluiting van patiënten met aanwijzingen voor gelokaliseerde effusies een succespercentage van 91,3% zou hebben opgeleverd voor effusies behandeld met pigtail catheter drainage.

Gammie et al. stelden vast dat elf van de 77 pigtail catheterplaatsingen voor pleurale effusies niet succesvol waren. Vier mislukkingen werden geassocieerd met gelokaliseerde vochtcollecties die ofwel een operatie of radiografisch geleide drainage vereisten om opgelost te worden. In twee gevallen werden de varkensstaartkatheters verwijderd toen ze meer dan 1000 ml vocht per dag afpompten, en de onderliggende effusies stapelden zich opnieuw op. Zij rapporteerden dat uitsluiting van patiënten met aanwijzingen van gelokaliseerde effusies en uitstel van het verwijderen van de varkensstaart bij overmatige drainage een succespercentage van 94% zou hebben opgeleverd voor effusies behandeld met varkensstaartkatheterdrainage.

5. Conclusie

Inbrengen van een pigtail katheter is een effectieve en veilige methode om pleuravocht af te voeren. Wij moedigen het gebruik ervan aan voor alle gevallen van pleurale effusie die een thoraxdrain vereisen, behalve voor empyema en andere gelokaliseerde pleurale effusies die een laag succespercentage opleverden. Toekomstige studies zijn nodig om de pigtail katheter en andere small bore drains te vergelijken met en zonder gebruik van de Seldinger techniek.