DISCUSSION
Deze studie voegt drie nieuwe bevindingen toe aan de FM val- en evenwichtsliteratuur: 1. objectieve evenwichtsscores, 2. subjectief evenwichtsvertrouwen, en 3. valfrequentie. Alle scores waren lager bij FM in vergelijking met gezonde controles van dezelfde leeftijd. Alle vijf de subcomponenten van de objectieve BESTest waren afwijkend bij FM, en significant verschillend van controles, wat aangeeft dat geen enkele component van balans verantwoordelijk was voor de slechte totale balansscores. Deze bevindingen zijn consistent met de hypothese dat FM verschillende subsystemen beïnvloedt die verantwoordelijk zijn voor houdingscontrole. Bovendien waren de patiënten zich terdege bewust van hun tekortkomingen, wat tot uitdrukking kwam in hun lage subjectieve evenwichtsvertrouwen. In deze FM groep vielen vooral de verminderde voorwaartse en achterwaartse stabiliteitsgrenzen op, instabiliteit bij anticiperende houdingsaanpassingen geassocieerd met het opstaan op tenen of op één voet, en het onvermogen om de loopsnelheid te handhaven tijdens cognitieve afleiding.
Daarnaast is het opmerkelijk dat de standaard deviaties voor balans bij FM patiënten, zoals gemeten door de BESTest (totaal en subcomponenten), drie tot vier keer zo groot waren als die van de gezonde controles, wat suggereert dat er een hoge mate van variabiliteit is in balansstoornissen in deze FM groep. Gebaseerd op onze gegevens, zouden FM patiënten met gelijktijdige neuropathische-type pijn zo’n subgroep kunnen vertegenwoordigen.
We onderzochten ook of de totale FIQ scores of individuele FM-symptomen correleerden met een van de vijf subcomponenten van de BESTest. Interessant was dat alle individuele FM-symptomen significant gecorreleerd waren met het subcomponent Stabiliteit Grenzen. Dit wijst erop dat symptomen van vermoeidheid, stijfheid, pijn, slaap, angst en depressie samenhingen met moeite om te weten hoe ver men vanuit zittende positie kan leunen, om nauwkeurig verticale uitlijning te bereiken, om evenwicht te bewaren terwijl men staat met gesloten ogen, en om lateraal of voorwaarts te reiken terwijl men de hielen op de grond houdt. Belangrijk is dat onze gegevens suggereren dat het eerder de constellatie van FM-symptomen is dan pijn alleen die verantwoordelijk kan zijn voor de slechte balans die in deze studie werd aangetoond.
Significant vertragen van het lopen wanneer de aandacht wordt verdeeld over een secundaire cognitieve taak, zoals mentaal rekenen, wordt verondersteld te wijzen op verhoogde aandachtsbronnen voor evenwicht en lopen, die normaal automatisch worden gecontroleerd. Evenwicht en houdingsstabiliteit tijdens het lopen vereisen meer aandacht met toenemende beperkingen op de motorische prestaties als gevolg van verminderde zintuiglijke systemen, musculoskeletale systemen, of centrale verwerking, die allemaal kunnen worden beïnvloed door FM. Verminderde aandacht als gevolg van cognitieve stoornissen of pijn kan ook resulteren in het vertragen van het lopen tijdens een cognitieve taak, een reactie die onze FM patiënten vertonen, maar niet gezonde controles. Bij oudere patiënten kan de combinatie van de “Timed-up-and-Go test” (TUG) met een cognitieve taak, zoals in onze studie, de tijd om de TUG te voltooien het langst zijn bij degenen met een geschiedenis van meerdere valincidenten (11). Het vermogen om motorische en cognitieve taken dubbel te verwerken is beter bij jongere vergeleken met oudere individuen (20), wat suggereert dat de toegenomen moeilijkheid van het uitvoeren van een dubbele taak bij FM-patiënten vergelijkbaar zou kunnen zijn met wat optreedt bij het ouder worden.
Zwakheid, verminderde flexibiliteit, en een hoge BMI zouden ook kunnen bijdragen aan een slechte balanscontrole, maar dit kan waarschijnlijk niet de slechte balans verklaren bij de patiënten met FM in deze studie. We controleerden voor hoge BMI in onze analyse en alle patiënten waren sterk genoeg om zelfstandig te lopen en hadden sterk genoeg enkelspieren om op hun tenen of hielen te staan terwijl ze de tester vasthielden. Ze hadden voldoende rompflexibiliteit om zijwaarts te leunen in zit, hoewel ze kleine voorwaartse en achterwaartse stabiliteitsgrenzen hadden bij pogingen om naar voren en naar achteren te leunen, misschien deels ten gevolge van axiale pijn die bij alle FM-patiënten aanwezig is. Plantaire fasciitis en enkel tendonitis kunnen het evenwicht in deze populatie verder belemmeren, omdat pijn in de voeten als gevolg van artritis een van de hoogste risicofactoren voor vallen is (21-23). Naarmate mensen met FM ouder worden, verwachten we dat hun risico om te vallen nog sneller zou toenemen dan bij mensen zonder FM. Onze gegevens toonden echter geen correlatie tussen vallen en leeftijd bij FM-patiënten, r =.04, p=.84.
Slechte houdingsstabiliteit tijdens het lopen in de BESTest is consistent met recent gerapporteerde loopstoornissen bij FM-patiënten (24-26). Auvinet onderzocht ontspannen lopen bij 14 vrouwen met FM in vergelijking met 14 controles gematched voor geslacht, leeftijd, lengte, en lichaamsgewicht. Hun gegevens tonen aan dat de loopsnelheid significant was afgenomen (P<0,001) als gevolg van reducties in staplengte (P<0,001) en cyclusfrequentie (P<0,001). In een andere loop-mat studie, testte Pierrynowski 22 vrouwen met FM en 11 gezonde controles (HCs). In tegenstelling tot Auvinet, suggereren deze gegevens dat FM en HCs lopen met uitwendig vergelijkbare paslengtes, tijden en snelheden, en gewrichtshoeken en grondreactiekrachten. De patiënten verschilden echter van de controlegroep in hun spierrekruteringspatronen. FM-patiënten gebruikten bij voorkeur hun heupflexoren in plaats van hun plantairflexoren in de enkel. Graven-Nielsen heeft de respons van de spieractiviteit in rust, statisch en dynamisch op een injectie van hypertonisch zout in de musculus vastus medialis beoordeeld met elektromyografie (EMG) activiteit en de contractiekracht van de tibialis anterior bij FM-patiënten. In rust werd geen bewijs gevonden van EMG hyperactiviteit tijdens experimentele spierpijn, maar de contractie duurtijd was significant afgenomen (p < 0.043). Bovendien nam tijdens dynamische contracties de EMG activiteit toe in de spier die antagonistisch was aan de pijnlijke spier, wat wijst op een functionele aanpassing van de spiercoördinatie om bewegingen te beperken. Deze gegevens ondersteunen het idee dat evenwichts- en looptaken zeer afhankelijk zijn van somatosensorische inputs van spieren, en verstoord kunnen worden door spierpijn. Het belang van spiertraining bij het verbeteren van het evenwicht werd benadrukt in een recent 6 maanden durend oefeninterventieprogramma waarin een statistisch significante verbetering van de tijd om met één been te staan werd gerapporteerd in de oefengroep (27). Bovendien toonde een 12 weken durend aquatisch oefenprogramma bij FM onlangs aan dat oefening niet alleen de geblindeerde één-benige standtijd verbeterde, maar dat na 4 maanden detraining de scores daalden en terugkeerden naar de uitgangssituatie (28).
Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen of FM geassocieerd is met tekorten in vestibulaire functie, proprioceptie, spatio-visuele oriëntatie, spierkracht, posturale reflexen, orthostatische bloeddrukdisfunctie of aandachtstekorten. Hoewel we patiënten met duizeligheid, voorafgaand hoofdletsel en een diagnose van vestibulaire problemen of perifere neuropathie hebben uitgesloten, is het mogelijk dat er tekorten in deze systemen aanwezig waren. In deze studie werd de bloeddruk niet gemeten. Enkele studies hebben bij FM-patiënten otologische stoornissen gedocumenteerd die zouden kunnen resulteren in een abnormale vestibulaire functie. Een sensorineuraal gehoorverlies werd gerapporteerd bij 15% van de FM patiënten en (29) in een andere studie was duizeligheid de meest voorkomende klacht gevolgd door tinnitus, gehoorverlies en vertigo. De Dix-Halpike manoeuvre was positief voor roterende vertigo bij 21% van de patiënten, consistent met perifere positionele vertigo, zonder tekenen van vestibulair verlies met bithermale calorische testen (30). Corticale, P300 auditieve gebeurtenis gerelateerde potentialen (ERP’s) zijn ook significant lager in amplitude bij FM-patiënten dan bij controles. Na behandeling met sertraline waren de P300 auditieve ERPs amplitudes van de FM-groep bijna gelijk aan die van de controlegroep. Er werd verondersteld dat de lagere amplitude ERP’s bij FM een gevolg waren van hogere orde cognitieve disfunctie, en dat dit kon worden omgekeerd door behandeling met sertraline.
Auditieve hersenstam reacties (ABR) bleken ook abnormaal te zijn bij 30-31% van de FM-patiënten (31). In tegenstelling tot de P 300 event related potentials, die het bewustzijn van geluid meten, wijst een abnormale hersenstamrespons meer op een neurofysiologisch tekort in de hersenstam. Een gestoorde hersenstamfunctie bij FM werd ook ondersteund door een onderzoek met occulomotorische tests bij 36 fibromyalgiepatiënten in vergelijking met 71 gezonde controles. Saccadische oogbewegingen waren abnormaal in 42% en de vloeiende achtervolging oogbewegingen waren abnormaal in 18. 9% van de FM-patiënten (32). De hersenstam is een belangrijke plaats, niet alleen voor de controle van oogbewegingen en auditieve verwerking, maar ook voor multisensorische integratie en spiersynergie circuits voor posturale controle (6;10;31).
De huidige studie is beperkt door kleine steekproefomvang en gebrek aan normale verdeling van de bevindingen bij gezonde controle patiënten, die scheef stonden ten opzichte van perfecte balans scores. Desalniettemin wordt verwacht dat grotere steekproeven de power zullen vergroten en de FM-balansproblemen verder zullen onderscheiden van die bij gezonde controles. Toekomstige trials zouden kunnen overwegen FM patiënten te vergelijken met gezonde oudere controles. Deze opzet is ontwikkeld door Glass en collega’s die aantoonden dat geheugen en cognitie bij FM vergelijkbaar waren met ziektevrije maar verder gematchte gezonde controles die 20 jaar ouder waren (33). De generaliseerbaarheid van de resultaten wordt beperkt door de steekproef in de tertiaire zorg. De cross-sectionele opzet van deze studie beperkt onze mogelijkheden om conclusies te trekken over het oorzakelijke verband tussen FM en evenwichtsstoornissen. Deze resultaten ondersteunen echter sterk het idee dat FM-patiënten meerdere objectieve evenwichtsproblemen hebben die gerelateerd zijn aan vallen.
De in deze studie uitgevoerde valanamnese is mogelijk beperkt door retrospectieve recall bias. Vervolgonderzoeken moeten real time valrapportage overwegen, zoals het gebruik van een elektronisch dagboek of telefoongesprekken om elke week te informeren naar valincidenten. Het rapporteren van valincidenten moet niet alleen “onopzettelijk op de vloer of op een lager oppervlak terechtkomen” omvatten zoals in deze studie, maar ook “bijna-vallen” waarbij patiënten zichzelf op meubilair of andere oppervlakken vastgrijpen nadat ze hun evenwicht hebben verloren. Gegevens moeten ook worden verzameld over de omstandigheden rond de val.
Meer informatie is nodig over FM-medicatie bijwerkingen en hun mogelijke bijdrage aan vallen en evenwichtsstoornissen, omdat van meerdere medicijnen bekend is dat ze het valrisico verhogen (21). Veel medicatie om pijn bij FM te verlichten, zoals opiaten, spierverslappers en antidepressiva kunnen de balans verstoren (34) en 44-74% van onze FM-patiënten gebruikten deze medicatie. Toekomstig onderzoek zou op zijn minst kunnen vereisen dat patiënten een stabiel medicijngebruik hebben gedurende de minimale tijd die nodig is om zich fysiologisch aan de medicijnen aan te passen. We hebben in dit onderzoek geen onderscheid gemaakt tussen nieuwe en gevestigde medicijnen.
Samenvattend kan worden gesteld dat het evenwicht bij FM zowel op basis van objectieve als subjectieve gegevens wordt verstoord. Verder objectief onderzoek is nodig om de relatieve bijdrage van neurale en musculaire stoornissen aan houdingsstabiliteit bij patiënten met FM te identificeren. Deze bevindingen zullen van cruciaal belang zijn voor toekomstige oefen- en valpreventie interventies gericht op het verminderen van vallen en het verbeteren van de balans bij patiënten met FM.