DISCUSSION
Foetale hemoglobine, een erfelijke eigenschap bij volwassenen die verantwoordelijk is voor substantiële fenotypische diversiteit van sikkelcelziekte; werd geschat in zowel controlepersonen (HbAA en bekende HbSS patiënten in steady state voor vergelijking.Het gemiddelde hemoglobine F (HbF) niveau dat verwacht wordt in HbAA controles wordt verondersteld <1.5%(11) te zijn en het afgeleide gemiddelde van 1.04 in deze studie was binnennormaal. Eerdere studies verkregen een gemiddeld foetaal hemoglobinegehalte van 6,4±4,0% (12) en 7,4±3,6% (13) maar het gemiddelde HbF van 5,16 in deze studie is iets lager dan beide eerdere waarden. De gemiddelde HbF van patiënten verkregen in deze studie is echter in overeenstemming met eerdere studies (14). Hoewel het gemiddelde van HbF bij vrouwen met 4,99 iets hoger was dan bij mannen (4,71), was er geen statistisch significant verschil (p = 0,773). Deze bevinding is mogelijk niet in overeenstemming met een vergelijkend onderzoek naar de overlevingskromme waaruit bleek dat mannelijke HbSS-patiënten een betere algemene prognose hadden dan vrouwen (15). Een ander lokaal onderzoek vond een statistisch hoger niveau van HbF bij mannen dan bij vrouwen. (13)
Sikkelcelanemie (SCA) was de eerste menselijke monogene aandoening die op moleculair niveau werd gekarakteriseerd (16) en tot op heden is er nog steeds geen zekerheid. SCA is het gevolg van de substitutie van glutaminezuur door valine op positie 6 van de beta-keten van hemoglobine. De klinische verschijnselen van SCD ontstaan door de neiging van sikkelhemoglobine om te polymeriseren bij verlaagde zuurstofspanning en de rode cellen te vervormen tot de karakteristieke starre sikkelcelvorm. Dergelijke starre rode cellen kunnen de microcirculatie niet efficiënt passeren en dit resulteert in anemie (door de vernietiging van de rode cellen) en intermitterende vaso-occlusie die weefselschade en pijn veroorzaakt (17). Hoewel alle patiënten met SCA precies hetzelfde moleculaire defect hebben, is er een aanzienlijke klinische variatie, variërend van overlijden in de vroege kinderjaren (18), tot een normale levensduur met weinig complicaties (4) als gevolg van de invloed van genetische modifiers van SCA zoals co-existentie van á -thalassemie (19). Daarom hebben patiënten met verhoogde niveaus van HbF vaak de neiging om een relatief mild klinisch beloop te hebben (20) omdat HbF de neiging van HbS om te polymeriseren in de rode cel vermindert. Dit onderstreept de noodzaak om HbF samen met HbA2 te bepalen om HbSS, HbS-bèta-thalassemie en HbS-HPFH te helpen onderscheiden en daarom zou de bepaling van HbA2 en HbF van onderzoeksactiviteit moeten overgaan in een routine-instrument om het beheer van SCA naar een niveau te tillen waar het klinische beloop onder andere gemakkelijk voorspeld zou kunnen worden bij de diagnose.
Genetische studies hebben vastgesteld dat een verhoogd HbF-niveau het gevolg kan zijn van zeldzame deleties binnen de betaglobine-cluster of van puntmutaties in de promotoren van de foetale gamma-globine-genen (hereditarypersistence of fetal haemoglobin, HPFH), echter,bijkomende loci bekend zijn die de HbF niveaus in het volwassen leven verhogen, die geïdentificeerd werden door een combinatie van genoomwijde analyse binnen een groot verwantschap(21) en binnen tweelingparen(22), wat leidde tot de identificatie van twee kwantitatieve trait loci (QTL) met belangrijke invloeden op foetale hemoglobine niveaus bij volwassenen. Lettre et al(23) hebben aangetoond dat een aanzienlijk deel van de variatie inHbF -spiegels en de frequentie van pijnlijke crises bij patiënten met SCA, wordt veroorzaakt door vijf gemeenschappelijke enkel-nucleotide polymorfismen (SNPs) op deze loci.Een farmacologisch middel, Hydroxyurea, (geproduceerd en in gebruik sinds 1994), en de doeltreffendheid ervan werd bevestigd toen een groot multicenter, gerandomiseerd, dubbelblindplacebo-onderzoek in Amerika bij 299 proefpersonen aantoonde dat het middel niet alleen de frequentie en de ernst van pijnlijke crises aanzienlijk verminderde, maar ook de incidentie van het acute borstsyndroom en de behoefte aan bloedtransfusie(24). Het precieze werkingsmechanisme is onbekend, maar het veroorzaakt bij de meeste personen een verhoging van de foetale hemoglobineconcentratie door fysische interferentie met het polymerisatieproces van deoxyhemoglobine S. Hoewel hydroxyureum geen geneesmiddel is voor sikkelcelziekte, zou het op dit ogenblik aan onze ernstig getroffen SCA-patiënten moeten worden aangeboden, aangezien het risico van ernstige symptomatische ziekte en vroegtijdig overlijden gecorreleerd is met de foetale hemoglobineconcentratie (25). Het geneesmiddel zal gunstig zijn voor 21% van de SCA-patiënten in deze studie bij wie het %HbF onder de 2% daalde en voor sommige van de 68,2% bij wie het %HbF varieerde tussen 2,1%- 10,0%.
Het is hoogst noodzakelijk om altijd niet alleen het niveau van HbF, maar ook van HbA2 te schatten om het klinisch beloop van elke sikkelcelziektepatiënt duidelijk te kunnen bepalen. Landen die over weinig middelen beschikken, moeten worden geholpen om hun hemoglobinopathielaboratoria uit te rusten zodat zij vrijelijk kunnen beschikken over en gebruik kunnen maken van apparatuur zoals ISoeletrische focussering, High Performance Liquid Chromatographic (HPLC) studies en radiale immunodiffusie, waarmee alle hemoglobinevarianten duidelijk kunnen worden gescheiden en gekwantificeerd.