Discussie
Deze studie toont aan dat de onderzochte klinische en pathologische variabelen niet in staat waren om de prognose in SpSCC te voorspellen. Voor zover ons bekend, vertegenwoordigt deze studie de op één na grootste case-serie in de literatuur en heeft het de langst beschikbare follow-up tijd voor patiënten met SpSCC. SpSCC is relatief zeldzaam, en er zijn weinig case series in de literatuur die de klinisch-pathologische karakteristieken en uitkomsten beschrijven.1-4
De nomenclatuur van SpSCC in het hoofd en de hals is verdeeld: deze tumoren zijn carcinosarcomen, pseudosarcomen, en sarcomatoïde plaveiselcelcarcinomen genoemd.1 Wij hebben ervoor gekozen om de term spoelcelvariant te gebruiken, omdat dit een epitheliale celtumor is met morfologische differentiatie naar spindel- of sarcomatoïde cellen. Dit werd gevalideerd door Choi et al,5 die keken naar verlies van heterozygositeit in chromosomen waarvan bekend is dat ze geassocieerd zijn met SpSCC. Deze onderzoekers vonden een overeenstemmingspercentage van 80% bij het vergelijken van mutaties binnen deze 2 celtypes, wat hen tot de conclusie bracht dat deze tumoren afkomstig zijn van 1 cel maar zich in verschillende evolutionaire stadia bevinden, zowel op moleculair genetisch als op morfologisch niveau. Gleason et al6 stelden ook vast dat p63, een transcriptiefactor die in epidermale stamcellen wordt aangetroffen, actief is in prolifererende cellen van patiënten bij wie SpSCC is vastgesteld. Evenzo vonden Ansari et al7 identieke patronen van p53 eiwitexpressie in 95% van de tumoren bij vergelijking van de spindel- en epitheliale componenten binnen een tumor. Verder bewijs toont aan dat deze tumoren metastaseren op de manier van een epitheliaal carcinoom.
Deze studie toont ook aan dat SpSCC een hoge neiging heeft om lokaal te recidiveren, hoewel de totale overleving vergelijkbaar is met conventioneel SCC. Subsites van deze ziekte omvatten het strottenhoofd, de keelholte, en de mond- en neusholten1 (in afnemende volgorde), en case reports van tumoren in de sinus maxillaris en de trachea zijn gemeld.8,9 Meer dan de helft van onze patiënten ontwikkelde een recidief, waarvan 88% lokaal recidief. Lokaal of regionaal recidief is in overeenstemming met andere rapporten in de literatuur. Ellis en Corio3 meldden dat 69% van hun patiënten recidiveerde tijdens hun studieperiode (lengte van follow-up niet gerapporteerd).
In onze serie was de algehele overleving vergelijkbaar met die van patiënten met conventionele SCC, hoewel wij geen gecontroleerde studie hebben opgezet om deze hypothese te testen. Onze overlevingspercentages zijn iets beter dan die welke in de literatuur voor SpSCC zijn gerapporteerd. Su et al2 identificeerden 18 patiënten met mondholte- en orofaryngeaal SpSCC en vonden een 3-jaars overall survival van 27,5%. Zij stelden een lokaal recidief en distante metastase vast van respectievelijk 73,3% en 33,3%. Deze verschillen zijn waarschijnlijk toe te schrijven aan de variabiliteit van het stadium bij presentatie, de heterogeniteit van onze groep (de inclusie van laryngeale primaire tumoren zal de overleving verbeteren), en de evolutie van de behandelingsparadigma’s bij hoofd-halskanker. Deze patiënten lijken niet te zijn behandeld met adjuvante behandeling. Ellis en Corio3 rapporteerden een totale overleving voor patiënten met SpSCC van de mondholte van 31% (14/45). De gemiddelde overleving voor degenen die aan de ziekte overleden was minder dan 2 jaar. Nogmaals, mondholtetumoren lijken zich agressiever te gedragen dan andere subsites in deze studies.
Vorige groepen hebben tumorfactoren onderzocht zoals de diepte van de tumor en invasie in de omliggende weefsels om risicofactoren voor recidief en overleving te identificeren. Leventon en Evans1 vonden dat meer invasieve tumoren een slechtere overall survival hebben na onderzoek van 20 patiënten met pathologisch bevestigd SpSCC. Invasieve tumoren werden gedefinieerd als tumoren die “spieren, kleine speeksel- of accessoire ademhalingsklieren, of bot” waren binnengedrongen. Wij stratificeerden niet volgens deze variabele, maar deze patiënten bleken volgens beschrijving meestal T4 tumoren te hebben. Onze studie vond geen significant verschil in recidief of overleving op basis van T-stadium. De meeste van onze invasieve tumoren bevonden zich in de mondholte, en in ons cohort was dit een trend in de richting van een slechtere prognose zonder significantie te bereiken.
De aanwezigheid van een exofytische tumor is historisch beschreven als een gunstige prognostische factor in sommige series.1 Er is geen definitie van een exofytische tumor in de literatuur, en dit kan zowel een klinische als een pathologische diagnose zijn. Iguchi et al10 splitsten deze verder uit, en associeerden endofytische tumoren met een hoger percentage nodale metastasering en slechtere overleving.10 Wij vonden in deze studie geen verschil in overleving op basis van de aanwezigheid van een exofytische tumor (gegevens niet aangetoond). Dit kan te wijten zijn aan de variabiliteit van de definitie van een exofytische tumor of een beperkte steekproefgrootte.
In de groep van 15 patiënten met een laryngeale primaire tumor werden 10 patiënten behandeld met primaire bestraling met of zonder chemotherapie en 5 patiënten met chirurgie. Er waren 6 mislukte behandelingen in de bestralingsgroep versus 1 in de operatiegroep. Bovendien hadden 4 van de 6 patiënten die bestraling als primaire behandeling kregen T1 glottische tumoren. In de literatuur is vastgesteld dat de genezingspercentages van met bestraling behandelde T1 en T2 glottische tumoren groter zijn dan 80%.11 Hoewel onze aantallen klein waren, is een redelijke gevolgtrekking dat deze tumoren niet zo stralingsgevoelig zijn voor normale bestralingsschema’s en dat chirurgie een betere optie zou kunnen zijn. Inderdaad, van de 6 patiënten die een recidief ontwikkelden in de bestralingsgroep, werden er 3 gered met chirurgie. Dit is vergelijkbaar met de ervaring van Lewis et al4 in de Mayo-kliniek. Zij vonden een recidiefpercentage van 18% en een algemeen overlevingspercentage van 50% met een mediane follow-up van 6,4 jaar bij patiënten die met chirurgie werden behandeld voor larynx-SPSCC. Al deze patiënten werden behandeld met chirurgie als hun primaire modaliteit.
In de orofaryngeale groep werden 4 patiënten behandeld met chemoradiatie en 3 patiënten werden behandeld met chirurgie. Drie van de 4 met chemoradiatie behandelde patiënten ontwikkelden een recidief, en allen werden gered met chirurgie. Er waren echter geen verschillen in algemene overleving tussen de 2 groepen. Onze eerste observatie is dat het aantal patiënten met orofaryngeaal SpSCC relatief klein is. In onze instelling is de primaire behandeling van deze tumoren met chemoradiatie, en de diagnose van SpSCC wordt dus gesteld op een klein biopt van de tumor zonder het gehele specimen, waardoor een steekproeffout mogelijk is. Meerdere studies benadrukken serieel onderzoek van weefselmonsters omdat deze laesie kan worden verward met andere maligniteiten of de spoelcelcomponent volledig kan missen.1,10
Onze tweede observatie is het hoge faalpercentage van orofaryngeale tumoren die met chemoradiatie worden behandeld. Hoewel de steekproefgrootte opnieuw klein is, is een recidiefpercentage van 75% hoog en al deze patiënten konden worden gered met chirurgie, hetgeen onverwacht was. Meer inzicht in de tumorbiologie van SpSCC zou meer informatie opleveren over een geschikte behandeling voor deze patiënten.
De beperkingen van deze studie zijn onder meer het ontbreken van een controlegroep om vergelijkingen te maken met conventionele SCC, hoewel dit geen primaire doelstelling was. Er kan ook sprake zijn geweest van selectiebias, aangezien wij een tertiair verwijscentrum zijn en veel patiënten mogelijk geen andere behandeling hebben gekregen voordat zij naar ons centrum zijn gekomen.