Pijn is een prevalente voortdurende uitdaging voor de gezondheidszorg in de Verenigde Staten. Gegevens van de 2010 – 2011 National Health Interview tonen aan dat 16,9% van de mannen en 20,7% van de vrouwen de meeste dagen of elke dag pijn ervaren gedurende een periode van 3 maanden (Centers for Disease Control and Prevention, 2017). Verder kan aanhoudende, intense pijn de mentale en fysieke gezondheid van een individu schaden (Herr & Arnstein, 2016). Het gebrek aan duidelijke, effectieve behandelingen voor pijn heeft gedeeltelijk bijgedragen aan de zich ontwikkelende crisis van opioïdenmisbruik (Volkow & Collins, 2017). Adequate pijnbeoordeling is de essentiële eerste stap in pijnbestrijding (Csomay Center, 2017). Elke persoon met pijn, ook die met stoornissen in het middelengebruik, heeft behoefte aan pijnbeoordeling en -beheer van hoge kwaliteit (Oliver, et al., 2012). Er zijn echter steeds meer aanwijzingen dat de huidige initiatieven om pijnbeoordeling in klinische settings te bevorderen, het probleem van onderbehandelde pijn niet hebben opgelost, en voor een deel kunnen bijdragen aan de huidige opioïdencrisis.
Een dergelijk initiatief is de verklaring van pijn als het “vijfde vitale teken”. In 1995 sprak Dr. James Campbell de American Pain Society toe en drong er bij zorgverleners op aan om pijn te behandelen als het “vijfde vitale teken” (P5VS) (American Pain Society, 1999), waarbij hij de nadruk legde op de essentiële behoefte aan betere pijnzorg (American Pain Society Quality of Care Committee, 1995). Kort daarna introduceerde de Veterans Health Administration (VHA) een nationale strategie om de pijnbehandeling te verbeteren (Veterans Health Administration, 2009) die een verplichte pijnscreening omvatte met behulp van de eendimensionale Numeric Rating Scale (NRS). In een poging om de pijnzorg te verbeteren, werden ook pijngerelateerde vragen toegevoegd aan patiënttevredenheidsonderzoeken. Deze initiatieven waren gericht op het verbeteren van de pijnzorg in brede zin, om patiënten met zowel acute als chronische pijn te omvatten.
Ondanks positieve bedoelingen is het P5VS-initiatief tekortgeschoten. Een grote hoeveelheid bewijsmateriaal geeft aan dat het meten van pijnintensiteit met behulp van eendimensionale instrumenten zoals de NRS de pijnuitkomsten niet heeft verbeterd (Clark, et al., 2002, Wood, et al., 2010, Gordon, 2015, Ballantyne & Sullivan, 2015, Krebs, et al., 2007, Lucas, et al., 2007, Frasco et al., 2005, Mularski et al., 2006). Bijvoorbeeld, een goed uitgevoerde studie onderzocht de werkzaamheid van de NRS als een pijn-screening instrument (Ballantyne & Sullivan, 2015). Uit deze studie bleek dat de kwaliteit van de pijnbehandeling onveranderd was na implementatie van het initiatief. In een ander onderzoek gebruikten onderzoekers de Multidimensional Affect and Pain Survey (MAPS) vragenlijst om de verschillende dimensies van de pijn van patiënten te identificeren die van invloed zijn op hun NRS-scores (Clark, et al., 2002). De onderzoekers dienden de MAPS in bij kankerpatiënten die herstelden van een operatie en ontdekten dat de emotionele aspecten van pijn, waaronder angst, depressieve stemming en woede, een significante invloed hadden op de NRS scores van de patiënten. De auteurs concludeerden dat de NRS score niet op zichzelf moet worden gebruikt om te bepalen of aanvullende pijnstillende behandeling nodig is. Professionals in de gezondheidszorg moeten ook postoperatieve psychologische nood beoordelen en behandelen indien aanwezig. Deze en andere gepubliceerde gegevens wijzen erop dat de implementatie van de P5VS de pijnuitkomsten voor patiënten die zorg ontvangen in acute, ambulante en langdurige zorgomgevingen in de afgelopen 15 jaar niet meetbaar heeft veranderd (Clark, et al., 2002, Wood, et al., 2010, Gordon, 2015, Ballantyne & Sullivan, 2015, Krebs, et al, 2007, Lucas, et al., 2007, Frasco, et al., 2005, Mularski, et al., 2006).
Het opnemen van pijngerichte vragen in patiënttevredenheidsenquêtes vertegenwoordigt een tweede initiatief dat bedoeld was om de pijnuitkomsten te verbeteren en dat onbedoelde gevolgen kan hebben gehad. In 1985 creëerde Press Ganey Associates een vragenlijst om de percepties van patiënten te verzamelen met betrekking tot de kwaliteit van de zorg die zij ontvingen in poliklinieken, intramurale eenheden en ambulante chirurgiepraktijken (Press Ganey, 2015). Deze enquêtes groeiden in populariteit en werden ontwikkeld, geëvalueerd en verspreid over diverse klinische settings. In 2002 ontwikkelden de Centers for Medicare and Medicaid Services de Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems Survey (HCAHPS), waarin patiënten vragen worden gesteld over de ziekenhuisomgeving, de zorg die zij van zorgverleners hebben ontvangen en het beheer van hun pijn (HCAHPS Online, 2015). Press Ganey dient de verzamelde gegevens van de HCAHPS in, een vereiste van de Centers for Medicare and Medicaid om alle patiëntontslagen te documenteren (Centers for Medicare and Medicaid Services). Als gevolg van de Deficit Reduction Act van 2005 moeten ziekenhuizen die gebruik maken van het Inpatient Prospective Payment System (IPPS) ook HCAHPS-gegevens indienen om hun volledige IPPS jaarlijkse betalingsupdate te ontvangen (Centers for Medicare and Medicaid Services). Als zij deze gegevens niet rapporteren, kunnen de deelnemende ziekenhuizen een betalingsupdate ontvangen die met twee procent wordt verlaagd. Als gevolg hiervan werden tevredenheidsonderzoeken met betrekking tot pijn gekoppeld aan financiële stimulansen voor ziekenhuizen. Bovendien koppelde een onderdeel van de Patient Protection and Affordable Care Act van 2010 de Medicare terugbetalingspercentages van ziekenhuizen aan de patiënttevredenheidsscores op enquêtes; ziekenhuizen met lagere patiënttevredenheidsscores werden tegen lagere tarieven terugbetaald (Centers for Medicare and Medicaid Services). In essentie kregen ziekenhuizen een financiële stimulans om de tevredenheidsratings te verhogen. Voorlopig bewijs (grotendeels gebaseerd op kwalitatieve studies) ondersteunt het idee dat sommige zorgverleners druk voelen om opioïden voor te schrijven om de tevredenheid van patiënten met pijnzorg te waarborgen (Zgierska, et al., 2012, Siegrist, 2013, Bendix, 2014, Anson, 2016, Zierska, 2014, Sinnenberg, et al., 2017). Daarentegen vond één kwantitatieve studie geen associatie tussen patiënttevredenheidsscores en toediening van opioïden (Schwartz, et al., 2014).
Studies tonen aan dat patiënttevredenheid met pijnzorg niet noodzakelijk een adequate pijnbehandeling weerspiegelt. Vila et al. (2005) evalueerden één ziekenhuis dat het P5VS-initiatief implementeerde. De onderzoekers maten de tevredenheid van patiënten met pijnzorg en bijwerkingen van geneesmiddelen (bijv. opioïde oversedatie) na implementatie van dit initiatief. Deze studie toonde aan dat, hoewel het initiatief werd geassocieerd met een verhoogde patiëntentevredenheid, het ook leidde tot een toename van opioïd-gerelateerde bijwerkingen. Deze bevindingen benadrukken het gevaar van het laten beïnvloeden van pijnbeheersingsbeslissingen door patiënttevredenheidsonderzoeken.
Het meten van pijn met behulp van de NRS en het implementeren van patiënttevredenheidsonderzoeken met betrekking tot pijnzorg in klinische settings hebben gefaald om het probleem van onderbehandelde pijn op te lossen. Vanwege zorgen over inadequate pijnmeetinstrumenten en potentiële opioïde-gerelateerde effecten, schreef de Physicians for Responsible Opioid Prescribing (PROP) in april van 2016 een brief aan de Joint Commission waarin een herbeoordeling van haar Pain Management Standards werd geëist (Fiore, 2016). Terwijl PROP-voorstanders er bij de Joint Commission op aandrongen om de standaarden te herdefiniëren die door het P5VS-initiatief tot stand zijn gebracht, adviseerden zij ook om het gebruik van patiënttevredenheidsonderzoeken in vergoedingsprocedures door zorgaanbieders en de Centers for Medicare and Medicaid services af te schaffen. Voorstanders van PROP zijn van mening dat antwoorden van patiënten die ontevredenheid over pijnzorg weerspiegelen, extra druk kunnen uitoefenen op zorgverleners om opioïden voor te schrijven om een adequate ziekenhuisvergoeding te garanderen en beschuldigingen van wanpraktijken te vermijden.
In het licht van onderzoek dat de dramatische stijging van opioïdeverslaving en opioïde-gerelateerde sterfgevallen documenteert, stemden afgevaardigden op de vergadering van de American Medical Association (AMA) in 2016 om te stoppen met het behandelen van pijn als het vijfde vitale teken, omdat ze geloven dat het waarschijnlijk is dat het initiatief, samen met andere factoren, de opioïdecrisis heeft verergerd (Anson, 2016). Het is duidelijk dat veel factoren hebben bijgedragen aan de opioïdencrisis, waaronder agressieve marketing door farmaceutische bedrijven, toename van het aantal recepten geschreven door aanbieders, sociale verdraagbaarheid van opioïdengebruik voor verschillende doeleinden, en het gebrek aan veilige, effectieve behandeling voor chronische pijn (Volkow, 2017, Volkow, 2014). AMA-afgevaardigden schetsten noodzakelijke actiestappen om een adequate behandeling van pijn te garanderen in afwezigheid van het P5VS-initiatief. Deze methoden omvatten het verbeteren van pijnbeoordelingsmaatregelen en het bevorderen van niet-opioïde behandelingen voor pijn (Anson, 2016). Ze verklaarden ook dat P5VS-beleid uit professionele standaarden moet worden verwijderd en dat vragen over pijnbeheer uit patiënttevredenheidsonderzoeken moeten worden verwijderd.
Om pijn effectiever te beoordelen, is een interprofessionele teambenadering nodig waarbij multidimensionale pijnbeoordelingsinstrumenten worden gebruikt. Het interprofessionele team kan deze multidimensionele instrumenten gebruiken om uitgebreide beoordelingen uit te voeren om aspecten van de pijnervaring te meten (bijv. psychologische, spirituele en sociaal-emotionele pijn; impact op het dagelijks functioneren) buiten de zintuiglijke component ervan en realistische doelen vast te stellen die aansluiten bij de behoeften van patiënten (Arnstein & Herr, 2017). Deze benadering is met name geschikt voor patiënten met chronische pijn.
Een voorbeeld van een multidimensionale pijnvragenlijst die wordt gebruikt om de respons van patiënten op postoperatieve pijntherapie te meten, is de Overall Benefit of Analgesic Score (OBAS). Lehmann et al. (2010) maten de werkzaamheid van de OBAS, een enquête die het pijnniveau en de opioïde symptoomnood van patiënten evalueert, om te zien hoe deze zich verhield tot de uni-dimensionale opioïde-gerelateerde symptoomnoodschaal en de gemodificeerde korte pijninventarisatie korte vorm. Uit deze studie bleek dat het gebruik van de multidimensionele OBAS doeltreffender is in het meten van behandelingseffecten dan de andere twee metingen. De auteurs stellen dat pijnintensiteitscores niet alleen moeten worden gebruikt om pijn na een operatie te meten. De OBAS controleert effectief opioïd-gerelateerde reacties en zorgt er tegelijkertijd voor dat patiënten geen hoge pijnniveaus hebben, en kan snel worden ingevuld omdat het slechts uit zeven items bestaat.
In reactie op de behoefte aan een meer omvattende aanpak van pijnbeoordeling, ontwikkelden clinici aan de Universiteit van Utah een instrument genaamd de Clinically Aligned Pain Assessment Tool (CAPA) (Universiteit van Utah Health, 2013). CAPA bestaat uit een reeks vragen die patiënten op een op discussie gebaseerde manier vraagt naar de mate waarin pijn hun kwaliteit van leven beïnvloedt. Clinici documenteren vervolgens de antwoorden en bepalen op basis van deze gegevens de juiste interventie. Donaldson & Chapman (2013) stelde de effectiviteit van het instrument vast in een studie die meer dan 12.000 pijnbeoordelingen omvatte. Studiepatiënten en verpleegkundigen gaven de voorkeur aan CAPA boven de NRS, en de waarschijnlijkheid van het nauwkeurig identificeren van de ernst van de pijn en het effectief behandelen van pijn was 81% voor CAPA in vergelijking met 42% voor NRS. Deze bevindingen suggereren dat zowel ziekenhuispersoneel als patiënten meer tevreden zijn met CAPA, en de uitgebreide informatie die wordt verkregen uit CAPA stelt clinici in staat om de pijn van patiënten efficiënter te behandelen.
De ontwikkeling van betrouwbare en beknopte multidimensionale pijnmetingen kan de beoordeling van chronische pijn in eerstelijns- en ambulante zorgklinieken verbeteren. De PEG is een drie-item pijnschaal die de pijnintensiteit en interferentie met het dagelijks leven evalueert. Onderzoek heeft aangetoond dat het een sterke betrouwbaarheid, construct validiteit en responsiviteit heeft bij patiënten met chronische pijn in eerstelijns zorginstellingen (Krebs, et al., 2009). Lorenz et al. (2009) suggereren dat de PEG een efficiënter instrument voor pijnscreening kan zijn dan de NRS, omdat het gemakkelijk kan worden gebruikt in de dagelijkse praktijk en meer diepgaande informatie geeft over hoe pijn de kwaliteit van leven beïnvloedt.
In conclusie, het bewijs neemt toe dat de huidige initiatieven om pijnbeoordeling te bevorderen er niet in geslaagd zijn om het probleem van onderbehandelde pijn op te lossen, en kan, gedeeltelijk, hebben bijgedragen aan de huidige opioïdencrisis. Daarom is er behoefte aan een interprofessionele teambenadering voor de implementatie van multidimensionele pijnbeoordelingsinstrumenten in de klinische praktijk. Hoewel het gebruik van een uitgebreidere vragenlijst meer tijd zal kosten dan een uni-dimensionale meting, kan een multidimensionale benadering het inter-professionele team helpen realistische doelen vast te stellen die aansluiten bij de behoeften van patiënten (Arnstein & Herr, 2017). Om deze multidimensionale pijnbeoordelingen in drukke klinische praktijken te implementeren, zullen verpleegkundigen een centrale rol moeten spelen. Verpleegkundigen kunnen zich inzetten om ervoor te zorgen dat patiënten de vragenlijsten voorafgaand aan het bezoek invullen. Verpleegkundigen kunnen ook het voortouw nemen bij het gebruik van nieuwe technologieën in de vorm van tablets, smartphones en mobiele apps om het verzamelen van gegevens op patiëntniveau in de thuissituatie of in een wachtkamer voorafgaand aan hun bezoek te vergemakkelijken. Verder zal verpleegkundig onderzoek nodig zijn om de haalbaarheid te bevestigen en de werkzaamheid vast te stellen van een interprofessionele benadering van het gebruik van multidimensionale beoordelingsvragenlijsten die in gezondheidspraktijken worden gebruikt om pijn te beoordelen.