Musculoskeletale aandoeningen zijn een van de meest voorkomende complicaties bij diabetespatiënten, en toch krijgt het relatief weinig aandacht. De ernst en de risico’s van musculoskeletale complicaties worden misschien niet zo goed herkend als cardiovasculaire complicaties, maar de bijbehorende kwalen brengen zeker zowel fysieke als psychische schade toe aan mensen met diabetes. Onder de verschillende spier- en skeletaandoeningen is schouderpijn een van de meest voorkomende klachten. In het algemeen wordt deze gekenmerkt door pijn en een beperkte bewegingsvrijheid van één of beide schouders. Schouderpijn veroorzaakt niet alleen een verminderde levenskwaliteit, maar leidt ook tot invaliditeit in dagelijkse activiteiten, en kan direct of indirect interfereren met de controle van metabole processen.
Vorige rapporten toonden aan dat er een hogere prevalentie (27,5%) is van schouderaandoeningen bij patiënten met diabetes in vergelijking met het percentage van 5,0% gevonden bij algemene medische patiënten1. Twee van de meest voorkomende schouderaandoeningen zijn frozen shoulder, ook bekend als ‘adhesive capsulitis’ en rotator cuff disease. Frozen shoulder wordt gekenmerkt door progressieve pijn, stijfheid, beperkt actief en passief bewegingsbereik van de schoudergewrichten, vooral externe rotatie, en nachtelijke pijn. Hoewel de precieze oorzaken van frozen shoulder nog onvoldoende onderzocht zijn, wordt algemeen aangenomen dat frozen shoulder zich ontwikkelt als gevolg van perivasculaire ontsteking en fibroblastische proliferatie, gevolgd door capsulaire fibrose en contractuur. Het is vermeldenswaard dat primaire frozen shoulder idiopathisch is en secundaire frozen shoulder geassocieerd kan zijn met eerder schouder letsel, zoals rotator cuff letsel, trauma of langdurige immobilisatie. Klinisch, frozen shoulder wordt gediagnosticeerd door geschiedenis en lichamelijk onderzoek. De huidige beschikbare behandelingen omvatten het gebruik van analgesie, zoals niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAIDs) of paracetamol en/of intra-articulaire steroïd injectie, en kan gecombineerd worden met lokale verdovingstoepassingen. Het aanmoedigen van activiteit is ook van cruciaal belang. Zodra de pijn- en ontstekingsverschijnselen zijn verminderd, moeten lichte strekoefeningen en oefeningen die het bewegingsbereik vergroten, worden aangemoedigd. In zeldzame gevallen kunnen chirurgische ingrepen worden overwogen, zoals manipulatie onder narcose of capsulaire release onder arthroscopische begeleiding.
De rotator cuff bestaat uit de supraspinatus, infraspinatus, teres minor en subscapularis spieren. Hij is afkomstig van het schouderblad en vormt pezen die de humeruskop bedekken. De rotator cuff zorgt voor een belangrijke dynamische motorische controle en stabiliteit van het schoudergewricht. Bekende risicofactoren voor rotator cuff-aandoeningen zijn ouderdom, abnormale schouderstructuur, bepaalde sporten en beroepen die overmatige activiteiten boven het hoofd vereisen. Rotator cuff aandoeningen variëren van een eenvoudige ontsteking tot volledige peesscheuren, waarbij meestal de supraspinatus pees betrokken is. De symptomen zijn pijn in de schouder, verminderde spierkracht en vooral een beperkt actief bewegingsbereik. Klinisch kunnen een gedetailleerde voorgeschiedenis en een lichamelijk onderzoek helpen bij het stellen van de diagnose. Beeldvormingsonderzoeken, zoals echografie en magnetische resonantie beeldvorming, kunnen de diagnose bevestigen en meer informatie verschaffen over de ernst en de uitgebreidheid van de rotator cuff ziekte. Conventionele radiografie is ook nuttig voor het stellen van een meer gevorderde differentiële diagnose, en voor het uitsluiten van benige afwijkingen en peesverkalking. Behandeling van rotator cuff ziekte omvat NSAIDs, steroïde injectie, stretching en versterkende oefeningen voor de schouder. Chirurgische reparatie kan nodig zijn in ernstige gevallen, zoals een volledige scheur van de rotator cuff.
De associatie tussen rotator cuff ziekte en diabetes heeft inconsistente resultaten opgeleverd. Om het effect van diabetes op het optreden van rotator cuff aandoening te onderzoeken, analyseerden we landelijke gegevens van de National Health Insurance Research Database in Taiwan2. Een totaal van 498.678 deelnemers, waaronder 28.391 gediagnosticeerd met diabetes en 25.621 met hyperlipidemie in het jaar 2000, werden gevolgd voor een periode van 11 jaar. Multivariate Cox proportional hazards modellen werden gebruikt om het effect te onderzoeken van: (i) diabetes; (ii) hyperlipidemie; (iii) diabetes met/zonder insuline gebruik; en (iv) hyperlipidemie met/zonder statine gebruik op de ontwikkeling van rotator cuff aandoeningen. Wij vonden dat, tijdens de follow-up periode, 26.664 patiënten rotator cuff aandoeningen ontwikkelden met een ruwe hazard ratio (HR) van 2,11 voor patiënten met diabetes in vergelijking met die zonder diabetes (95% betrouwbaarheidsinterval 2,02-2,20, P < 0,0001). De ruwe HR voor rotator cuff ziekte bij patiënten met hyperlipidemie in vergelijking met die zonder hyperlipidemie was 2,00 (95% CI 1,92-2,08, P < 0,0001). De resultaten van multivariate Cox proportional hazards analyse toonden aan dat, naast oudere leeftijd en vrouwelijk geslacht, zowel diabetes als hyperlipidemie het risico van rotator cuff aandoeningen verhoogden (diabetes HR 1,47, 95% CI 1,41-1,54, P < 0,0001; hyperlipidemie HR 1,48, 95% CI 1,42-1,55, P < 0,0001). Wij vonden ook dat het verhoogde risico nog steeds bestond bij patiënten met diabetes met/zonder insulinegebruik (diabetes met insulinegebruik HR 1,43, 95% CI 1,35-1,51, P < 0,0001; diabetes zonder insulinegebruik HR 1,64, 95% CI 1,53-1,75, P < 0,0001). Onze bevindingen bevestigden dat patiënten met diabetes, ongeacht insulinegebruik, een hoger risico hadden op het ontwikkelen van rotator cuff aandoeningen. Onze bevindingen komen overeen met eerdere beeldvormende studies waaruit bleek dat degeneratieve veranderingen van de rotator cuff pees vaker werden waargenomen door sonografie bij patiënten met diabetes dan bij controles3.
Het mechanisme waarmee diabetes de ontwikkeling van frozen shoulder of rotator cuff ziekte beïnvloedt is niet geïdentificeerd. De twee ziekten zouden dezelfde diabetes-gerelateerde mechanismen kunnen delen: (i) verminderde microcirculatie; en (ii) niet-enzymatische glycosylatieprocessen (figuur1).1). In feite is hyperglykemie gekoppeld aan de daaropvolgende vorming van niet-enzymatische glycosylatieproducten, en geeft verder aanleiding tot geavanceerde glycosylatie-eindproducten (AGE’s). Deze AGE’s verhogen de cross-linking in collageen, pezen en ligamenten, waardoor deze structuren stijver en zwakker worden4. Bovendien interageren AGE’s met hun receptoren op het oppervlak van tenocyten en fibroblasten, waardoor ze ontstekingsveranderingen induceren4. Bovendien treedt het ongunstige microvasculaire milieu als gevolg van hyperglycemie ook op rond het schoudergewricht. De verminderde circulatie leidt tot weefselhypoxie, overproductie van vrije radicalen, uiteindelijk leidend tot mogelijke apoptose. Deze collectieve schade kan leiden tot vernietiging van het gewrichtsweefsel en versterking van degeneratieve veranderingen.
Mogelijke mechanismen van frozen shoulder en ontwikkeling van rotator cuff ziekte gerelateerd aan diabetes. AGE, advanced glycosylation end-product.
Met andere woorden, het cross-linking collageen dat zich ophoopt in het schouderkapsel leidt tot gewrichtsstijfheid en het chronische ontstekingsproces als gevolg van hyperglykemie, wat de ontstekingsreactie in het synovium zou kunnen versterken. Uiteindelijk dragen deze resultaten bij tot capsulaire fibrose van het schoudergewricht. Dit mechanisme zou de associatie tussen een frozen shoulder en diabetes kunnen verklaren. Een gelijkaardig pathogenetisch mechanisme treedt op in de rotator cuff pees, gepaard gaande met pees degradatie, alsook structurele en functionele stoornissen. Zwakkere pezen ontwikkelen zich als gevolg van AGEs, en de verminderde circulatie gevolgd door ontstekingsreactie heeft de neiging om de rotator cuff pees kwetsbaar te maken voor letsel. Als gevolg daarvan kan de gedegenereerde rotator cuff pees gemakkelijker scheuren.
Er is een consensus dat slechte bloedsuikercontrole en diabetes gerelateerd zijn aan microvasculaire en macrovasculaire complicaties van diabetes. Echter, geen significante correlatie van geglyceerd hemoglobine en frozen shoulder is gerapporteerd tot op heden. In een cross-sectionele studie, toonden Thomas et al.1 een significante associatie aan tussen de duur van diabetes en frozen shoulder, maar er waren geen significante verschillen in het niveau van geglyceerd hemoglobine of insuline gebruik tussen diabetische patiënten met of zonder frozen shoulder. In de huidige studie2, was één van de beperkingen dat de laboratorium gegevens niet beschikbaar waren, zodat kwantitatieve analyse van glycemische controle en rotator cuff ziekte niet kon worden uitgevoerd. Echter, met behulp van informatie over de toediening van insuline (of niet), was het mogelijk om een potentieel verband tussen slechte glycemische controle en de prevalentie van rotator cuff ziekte te bepalen op basis van de veronderstelling dat diabetespatiënten met een slechte bloedglucose controle insuline-injecties nodig hebben. Wij vonden echter dat diabetespatiënten een hoger risico op rotator cuff-ziekten hadden, ongeacht of insuline werd gebruikt of niet. De vraag of het verbeteren van de glycemische controle de kans op het ontwikkelen van rotator cuff-ziekten kan verminderen, verdient nader onderzoek. Een van de interessante bevindingen in deze studie was dat het gebruik van een statine geassocieerd was met een lager risico op het ontwikkelen van rotator cuff ziekte bij patiënten met hyperlipidemie (hyperlipidemie met gebruik van een statine HR 1,16, hyperlipidemie zonder gebruik van een statine HR 2,01)2. Verdere studies zijn nodig om de onderliggende mechanismen van dit effect te bevestigen.
Het ontstekingsremmende effect van NSAID of steroïde injectie in het gewricht is een gebruikelijke praktijk voor het verlichten van pijn en ontsteking bij de behandeling van frozen shoulder en tendinitis van de rotator cuff. Aangezien van een aantal antidiabetische middelen is bewezen dat ze ontstekingsremmende en antioxidatieve effecten hebben5, is het mogelijk dat bepaalde antidiabetische middelen, zoals metformine, nuttig zouden kunnen zijn bij het verminderen van schouderaandoeningen via verschillende mechanismen.
In conclusie, schouderaandoeningen, zoals bevroren schouder en rotator cuff ziekte, worden vaak gezien bij patiënten met diabetes. Mogelijke mechanismen omvatten verminderde microcirculatie en niet-enzymatische glycosylatieprocessen rond schoudergewrichtsweefsels en het synovium. Hoewel frozen shoulder geassocieerd zou kunnen worden met de duur van diabetes, moet het verband tussen metabole controle en de twee voornoemde schouderaandoeningen nog duidelijk aangetoond worden. Verder onderzoek is nodig om na te gaan of het gebruik van bepaalde antidiabetica en/of verbeterde glycemische controle de progressie van rotator cuff ziekte en frozen shoulder bij patiënten met diabetes zou kunnen voorkomen of verlengen.