Post navigation

Elke week stellen studenten in Professor Ian Shrier’s (@McGillU) Massive Open Online Course (MOOC) vragen. We doen een beroep op ons ‘world expert panel’ voor de antwoorden, en profileren geselecteerde antwoorden op de BJSM-blog.

De vraag van deze week: Wat zijn de mogelijke oorzaken voor de eerste keer bruto hematurie bij een vrouwelijke hardloper die wat buikpijn ervaart tijdens het hardlopen?

Het gepresenteerde scenario komt zelden voor, en de meeste sportartsen zouden slechts een paar gevallen in hun carrière zien. Hematurie is beangstigend voor de atleet, dus de meesten komen onmiddellijk voor advies.

De voorgeschiedenis, de duur, de frequentie en het type van de training zijn belangrijk. Veel bergaf lopen lokt celafbraak in de quadriceps uit door excentrische belasting, wat myoglobinurie tot gevolg kan hebben. Oude schoenen met een slechte demping hebben minder schokabsorptie en kunnen leiden tot hemolyse bij voetstoten.
Anti-inflammatoire medicatie kan de doorbloeding van de nieren verminderen, en in studies over hyponatriëmie is een verhoogd creatininegehalte in het serum gevonden. We weten echter dat deze medicijnen vaak door afstandslopers worden gebruikt, waarbij relatief weinig mensen ernstige complicaties ondervinden.

Bij lichamelijk onderzoek is de algemene conditie van de atleet meestal goed, tenzij er sprake is van een zeldzaam geval van rhabdomyolysis. Bij botsporten kan tederheid in de flank aanwezig zijn. In de overgrote meerderheid van de gevallen is de diagnose “runners haematuria”, die in de jaren zeventig door de uroloog Blacklock aanvankelijk “10.000 meter haematuria” werd genoemd. Het wordt veroorzaakt door schaafwonden van de blaaswand tegen de trigone, analoog aan caecal slap in de darm. Het enige routine-onderzoek dat nodig is, is een eenvoudig urine-onderzoek om te kijken naar RBC en afzettingen, plus eiwit.

Hoewel de overgrote meerderheid van de gevallen Runner’s hematurie is, moeten artsen er toch voor zorgen dat de minder vaak voorkomende mogelijkheden uit de differentiële diagnose worden uitgesloten op basis van de voorgeschiedenis, het lichamelijk onderzoek en de onderzoeken:

1. Renale of ureterische steen zal pijn veroorzaken. De aandoening is ongewoon bij jonge sporters, maar de eerste episode kan zich voordoen bij jongeren. Een gedetailleerd metabolisch onderzoek is vereist als deze aandoening wordt gediagnosticeerd.
2. Voetblessure hemolyse met hemaglobine pigment dat rode urine veroorzaakt. Dit komt vaak voor wanneer oude of versleten schoenen worden gebruikt en het lopen op een betonnen ondergrond plaatsvindt.
3. Infecties van de urinewegen presenteren zich meestal met dysurie en frequentie in plaats van ernstige buikpijn. Hematurie is ongewoon bij UTI.
4. Bij een vrouwelijke atleet kan de bloeding eigenlijk uit het voortplantingskanaal komen, d.w.z. uit de baarmoeder of de baarmoederhals, maar vermengd zijn met urine. De meeste vrouwen zullen in staat zijn de twee bronnen te onderscheiden, maar in sommige gevallen kan een bekkenonderzoek nodig zijn om een en ander op te helderen.
5. Myoglobinurie door beschadigde spieren kan ook de kleur van de urine veranderen en op hematurie lijken. Dit treedt gewoonlijk op na onwennige excentrische oefeningen en werd oorspronkelijk in militaire kringen het “squat jump syndroom” genoemd. Deze aandoening kan rhabdomyolysis veroorzaken en bij verdenking zou een spoedonderzoek nodig zijn.
6. Maligniteit in het nierstelsel presenteert zich gewoonlijk met pijnloze hematurie. Het komt zelden voor bij jonge mensen, maar mag niet worden vergeten.
7. In herhaalde gevallen van hematurie kan een cystoscopie helpen de plaatsen van bloeding te identificeren, maar dit zijn gewoonlijk slechts schaafwonden in de blaaswand tegenover de trigone.

Als de voorgeschiedenis en de lichamelijke toestand wijzen op een van de meer ernstige differentiële diagnoses, zijn verdere onderzoeken gerechtvaardigd. De enige aandoening die dringend moet worden onderzocht is rhabdomyolysis, die zich heel anders presenteert dan runners hematurie en een ziekenhuisopname vereist omdat een daarmee gepaard gaande hyperkaliëmie levensbedreigend kan zijn, en een daarmee gepaard gaand acuut compartimentsyndroom ledemaatbedreigend kan zijn. Als rhabdomyolysis wordt vermoed, moeten de onderzoeken een CBC, CRP, creatinine, elektrolyten, plus ECG (om te zoeken naar pieken in de T-golven als teken van hyperkaliëmie) omvatten. Thomas en Ibels hebben de aanbevelingen voor de behandeling van rhabdomyolysis in de jaren 1980 samengevat en deze zijn niet verbeterd. Zij bepleiten:

• A- agressieve vloeistofvervanging 4-11 liter in de eerste 24 uur
• B-resonium-ionenwisselaarharsen om significante hyperkaliëmie te corrigeren. Dialyse kan in sommige omstandigheden nodig zijn
• C-compartiment druktests als er verdenking is op acuut compartimentsyndroom, en decompressieve chirurgie indien nodig.

Behandeling van hematurie bij een loper

Bij een eerste episode waarbij de voorgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek geen van de differentiële diagnoses suggereren, moet de arts de patiënt behandelen als een geval van hematurie bij lopers, d.w.z. blaaswandschaafwonden. Afgezien van de hierboven genoemde basisonderzoeken moet de atleet rusten met trainen totdat de hematurie is verdwenen, en dan de training hervatten. Sommige instanties adviseren de atleet te trainen met een gedeeltelijk gevulde blaas, met het idee dat hierdoor het contact tussen de trigon en de tegenoverliggende blaaswand wordt verminderd. In de praktijk kan dit moeilijk te realiseren zijn! Atleten moet ook worden geadviseerd het gebruik van NSAID’s voorafgaand aan wedstrijden en lange trainingslopen, met name in de hitte, tot een minimum te beperken. Bij recidiverende episoden van inspanningshematurie moet de patiënt worden doorverwezen naar een nierarts of uroloog. De verwijzingsroute wordt bepaald door het klinische beeld en de plaatselijke of regionale beschikbaarheid van diensten. Cystoscopie kan nodig zijn om de bron van de bloeding te identificeren

Samenvattend: hematurie bij hardlopers komt niet vaak voor, maar sportartsen moeten weten hoe ze ermee om moeten gaan. In de meeste gevallen is de oorzaak relatief goedaardig, maar wees op de hoogte van de incidentele ernstige oorzaak, en verwijs die mensen door voor snelle verdere behandeling.

Andere lezingen:
Thomas MA, Ibels LS. Rhabdomyolysis and acute renal failure. Aust N Z J Med 1985;15(5):623-628.

Mercieri A. Exercise-induced hematuria. Up to date 14 okt 2015, http://www.uptodate.com/contents/exercise-induced-hematuria?source=machineLearning&search=runners+haematuria&selectedTitle=1~150&sectionRank=1&anchor=H138038#H138038
Siegel AJ, Hennekens CH, Solomon HS, Van Boeckel B.. Oefening-gerelateerde hematurie. Bevindingen bij een groep marathonlopers. JAMA 1979;241:391-392.

********

Dr. Chris Milne is een sport- en inspanningsarts die gevestigd is in Hamilton, Nieuw-Zeeland. Hij is vooral geïnteresseerd in nier- en maag-darmproblemen die met lichaamsbeweging te maken hebben. Hij is teamarts geweest van verschillende NZ Olympische Teams, en is voorzitter van de Medische Commissie voor de Nationale Olympische Comités van Oceanië.