Inleiding
Premature ventriculaire complexen (PVC’s) zijn elektrische activiteiten die hun oorsprong vinden in de hartkamers en leiden tot vroegtijdige depolarisatie van de hartkamers. PVC’s worden meestal gedetecteerd op elektrocardiografie (ECG), ambulante bewakingsapparatuur en ziekenhuis telemetrie. PVC’s worden vaak aangetroffen bij patiënten met of zonder structurele hartziekte, en hun frequentie neemt toe met de leeftijd. De meeste patiënten met PVC’s zijn asymptomatisch, en de behandeling bestaat uit monitoring en verandering van levensstijl. Symptomatische patiënten kunnen zich presenteren met hartkloppingen, syncope of duizeligheid, toegenomen vermoeidheid of kortademigheid. Sommige patiënten kunnen een verhoogd risico op hartritmestoornissen of reversibele cardiomyopathie hebben. Symptomatische behandeling kan bestaan uit antiaritmica (AAD’s) of katheterablatie; PVC-ablatie wordt ook routinematig gedaan in ons elektrofysiologielab. In dit artikel presenteren we twee gevallen van PVC-ablatie, waarbij we kort PVC’s en hun behandeling bespreken, inclusief katheterablatie.
Geval #1
Een 78-jarige vrouw presenteerde zich op de polikliniek voor elektrofysiologie met symptomen van hartkloppingen, kortademigheid en vermoeidheid gedurende de afgelopen twee jaar. Ze ontkent orthopneu, paroxysmale dyspneu of syncopale episodes. Ze had eerder een transthoracaal echocardiogram (TTE) waaruit een ejectiefractie van 55% bleek. Ze onderging een coronair angiogram dat een verhoogde wigdruk en milde niet-obstructieve coronaire hartziekte aantoonde. Zij had een eerdere diagnose van hyperlipidemie, hypertensie, en recent gediagnosticeerd hartfalen met behouden ejectiefractie. Zij neemt hydrochloorthiazide, losartan, aspirine, metoprolol, en furosemide, maar blijft klachten houden ondanks de optimalisatie van de medische therapie. Haar ECG in de kliniek toonde sinusritme, linker ventrikel hypertrofie, en frequente PVCs in een trigeminy patroon. De PVC’s hadden een linker bundeltak morfologie met een vroege overgang, lange R-golf in de afleiding II, III, en AVF. Gebaseerd op deze eigenschappen, was onze eerste gedachte dat de PVC’s afkomstig waren van het rechter ventrikel outflow tract (RVOT). Gezien haar frequente PVC’s op het ECG, werd bij haar een Holter monitor geplaatst, die een totale PVC belasting van 31% liet zien. De patiënte werd AAD’s aangeboden, maar ze weigerde medische therapie. Gezien de ernst van de symptomen met onderliggend hartfalen met behouden ejectiefractie, werd haar PVC-ablatie aangeboden.
Na het verkrijgen van geïnformeerde toestemming, werd ze naar het laboratorium voor elektrofysiologie gebracht. Een octapolaire katheter werd in de coronaire sinus geplaatst in de linker anterior oblique positie, en een quadripolaire katheter werd geplaatst in de His positie. We brachten een katheter met geïrrigeerde tip (THERMOCOOL katheter, Biosense Webster, Inc., een Johnson & Johnson bedrijf) naar de RVOT, en met behulp van het CARTO 3 systeem (Biosense Webster, Inc., een Johnson & Johnson bedrijf), identificeerde de activeringskaart PVC’s afkomstig van het postero-septale gedeelte van de RVOT. We merkten op dat de activering niet vroeg genoeg was, en het unipolaire electrogram vertoonde geen negatieve deflectie. We gingen toen retrograde naar de linker ventrikel en brachten de linker ventrikel in kaart. De PVC werd toen gelokaliseerd aan de linker coronaire cusp met de vroegste activering van -30 milliseconden en een goed negatief unipolair elektrogram (figuur 1). Na toepassing van meerdere radiofrequente laesies van 30 Watt, werd de PVC geëlimineerd. Na meer dan 30 minuten wachten, waren we niet in staat om een enkele klinische PVC te vinden en besloten we de procedure te stoppen.
Bij één- en zes-maanden-follow-up vertoonde ze geen teken van PVC-recidief op haar Holter-monitor, en haar symptomen verbeterden aanzienlijk met volledige resolutie van de hartkloppingen.
Zaak #2
Een 71-jarige man met een voorgeschiedenis van mitralisklepreparatie en hyperlipidemie werd gevolgd in de elektrofysiologie-polikliniek voor hartkloppingen die al vele jaren hadden plaatsgevonden. Hij bleek 20.000 PVC’s te hebben met een totale PVC-last van 20% tijdens 24-uurs Holter-monitoring. Zijn echocardiogram toonde een ejectiefractie van 55%, en zijn angiogram toonde niet-obstructieve coronaire hartziekte. Hij werd gestart met een hoge dosis metoprolol, waardoor de ectopische belasting daalde tot 12%, en zijn symptomen verbeterden. Meer recent begon de patiënt te klagen over hartkloppingen, ondanks het feit dat hij dezelfde dosis metoprolol bleef krijgen. Een herhaalde Holter monitor toonde een recidief van verhoogde PVC last tot 21%. Zijn TTE toonde een daling van de ejectiefractie tot 45%. De patiënt werd gestart met amiodaron, dat kortstondig de symptomen onder controle hield, maar werd gestaakt wegens bijwerkingen. Hij weigerde andere AAD’s te proberen. Gezien de hoeveelheid PVC, de ongecontroleerde symptomen, de verminderde ejectiefractie en de intolerantie voor AAD’s, werd de patiënt kandidaat geacht voor katheterablatie.
Op de dag van de procedure toonde zijn ECG sinusritme met rechterbundeltakblok (RBBB) en frequente PVC’s. De PVC’s hadden een RBBB-morfologie met een inferieure as en S-golf in afleiding II en III. Na de juiste toestemming werd de patiënt naar het laboratorium voor elektrofysiologie gebracht. Een quadripolaire katheter werd in de zijn potentiaal positie geplaatst, en een andere quadripolaire katheter werd naar de hoge rechter atrium en vervolgens naar de rechter ventrikel apex geschoven. Een 3,5 mm geïrrigeerde katheter werd geavanceerde naar de linker ventrikel in een retrograde manier. We verkregen zowel activering en spanning kaarten met behulp van de CARTO 3 mapping systeem, en de PVC werd geïdentificeerd langs de aorta-mitrale continuïteit (AMC) (figuur 2). Er zij op gewezen dat wij aanvankelijk drie verschillende PVC’s identificeerden, maar dat alleen de AMC aanhield. De AMC-locatie werd vervolgens bevestigd met behulp van pace mapping. In totaal werden 16 radiofrequente laesies op die plaats aangebracht, waarna geen PVC’s meer werden waargenomen. We gebruikten vervolgens isoproterenol infusie en ventriculaire burst pacing, maar geen verdere PVC’s of ventriculaire tachycardie (VT) werden verkregen. Vervolgens hebben we een spanningskaart van de gehele linkerhartkamer gemaakt en was de procedure voltooid.
Na één en drie maanden bleef deze patiënt asymptomatisch en PVC-vrij op de Holter-monitor, waarbij een herhaalde TTE een bescheiden toename van de ejectiefractie tot 50% liet zien.
Incidentie, prevalentie en pathofysiologie
In de Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) studie zijn PVC’s aanwezig in >6% van de populatie op een twee-minuten ECG. De prevalentie verschilde naargelang de leeftijdsgroepen, het geslacht en de etniciteit, en was sterk geassocieerd met hypertensie.1 Een langere monitoring zoals een 24-uurs ambulant ECG toont bijna 50% van de mensen met PVC’s zonder enige structurele hartziekte.2 Cardiale aandoeningen die frequent geassocieerd worden met PVC’s zijn hartfalen, myocardiale ischemie, myocarditis, congenitale hartaandoeningen, linkerventrikelhypertrofie, idiopathische ventriculaire tachycardie, en aritmogene rechterventrikel dysplasie.3 PVC’s worden soms ook gezien bij niet-cardiale aandoeningen zoals longziekten (chronisch obstructieve longziekte, pulmonale hypertensie), endocriene aandoeningen (schildklier, bijnierafwijkingen), illegale drugs (cocaïne), roken, alcohol en medicatie (bèta-agonisten of inotrope middelen).4 Factoren zoals autonome tonus, angst, elektrolytstoornissen, hypoxie en ischemie beïnvloeden ook het optreden en de frequentie van PVC’s. In de meeste gevallen zijn PVC’s afkomstig van de RVOT, terwijl andere minder vaak voorkomende foci de linker ventrikel outflow tract, epicardiale weefsels grenzend aan de aorta sinussen van Valsalva, linker ventrikel Purkinje systeem, linker ventrikel top, atrioventriculaire klep annulus, en de papillaire spieren zijn.5
PVC’s en hartritmestoornissen
Uit studies is gebleken dat PVC’s samenhangen met een verhoogd sterfterisico, vooral bij patiënten met een recent myocardinfarct.6 Een hogere frequentie en complexiteit van PVC’s werden in verband gebracht met een hoger risico op ventriculaire tachycardie, ventrikelfibrilleren en hartdood. Naar aanleiding hiervan werd de Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) opgezet om het gebruik van AAD’s (encainide, flecaïnide of moricizine) te evalueren om PVC’s na het MI te onderdrukken. Helaas werd een verhoogde mortaliteit vastgesteld in de groep met antiaritmica in vergelijking met de placebogroep, ondanks de onderdrukking van PVC’s.7,8 Men dacht dat de verhoogde mortaliteit te wijten was aan de pro-aritmogene effecten van de AAD’s. Er werd toen gedacht dat PVC’s goedaardig waren, maar latere studies toonden aan dat PVC’s geassocieerd zijn met een verhoogd risico op atherosclerotische aandoeningen, beroertes, plotselinge hartdood, en linkerventrikeldisfunctie of cardiomyopathie.1,9
PVC’s en cardiomyopathie
In 1998 toonden Duffee et al aan dat onderdrukking van PVC’s bij patiënten met vermoedelijk idiopathische gedilateerde cardiomyopathie kon leiden tot verbetering van de linker ventrikel functie.10 Sindsdien hebben meerdere studies aangetoond dat PVC’s een onafhankelijke risicofactor zijn voor cardiomyopathie. De diagnose PVC-geïnduceerde cardiomyopathie (PIC) kan klinisch worden gesteld door de aanwezigheid van frequente PVC’s en het ontbreken van andere oorzaken voor cardiomyopathie.11 Zelfs bij patiënten met een structurele hartziekte kan de aanwezigheid van frequente PVC’s bijdragen tot een verergering van de cardiomyopathie. De precieze pathofysiologie is nog onbekend; het voorgestelde mechanisme van PIC is ventriculaire dyssynchronie en tachycardie-geïnduceerde cardiomyopathie. Risicofactoren voor PIC zijn niet alleen een verhoogde frequentie, maar ook de duur van de blootstelling, een langer QRS-complex, PVC’s van epicardiale oorsprong, en mannelijk geslacht. Studies hebben aangetoond dat een PVC-belasting van >15-25% een verhoogd risico op cardiomyopathie geeft, hoewel veel patiënten met een vergelijkbare belasting een normale ejectiefractie hebben; zelfs een lage PVC-belasting van 4-5% kan soms geassocieerd worden met cardiomyopathie.3,11
Diagnostische evaluatie
Initiële work-up omvat een gerichte anamnese en lichamelijk onderzoek van de symptomen, de duur, eventuele geassocieerde factoren, en specifieke vragen over de symptomen van hartfalen. De laboratoriumuitslagen omvatten een volledig metabool panel, inclusief elektrolyten, bloedbeeld, en hormonale uitslagen zoals schildklier- en catecholamineniveaus. Alle patiënten moeten een ambulante ECG of Holter-monitor krijgen om de PVC-morfologie, -frequentie, -dagelijkse variatie, -belasting en -symptoomcorrelatie te beoordelen. Er moet een routine transthoracaal echocardiogram (TTE) worden gemaakt om de ejectiefractie vast te stellen en naar structurele hartziekten te zoeken. Ischemisch onderzoek zoals een stresstest of angiogram kan worden aangepast afhankelijk van de presentatie van de patiënt. Hartmagnetische resonantie en positronemissietomografie (PET) kunnen verder worden gebruikt om structurele hartziekten op te sporen, zelfs bij een patiënt met een normale TTE of angiogram.
Behandeling: Lifestyle and Medical
De eerste stap in het beheer van PVC’s bestaat uit het identificeren van secundaire oorzaken die de PVC’s veroorzaken of verergeren, zoals een verstoord elektrolytenevenwicht, stofwisselingsstoornissen of coronaire hartziekte. Aanpassing van de levensstijl, zoals stoppen met roken, beperking van het gebruik van alcohol of cafeïne, en het beheersen van stress en angst, kan bij sommige patiënten de symptomen verbeteren. De initiële medische behandeling bestaat uit bètablokkers of calciumkanaalblokkers, die een uitstekend veiligheidsprofiel hebben en waarvan is aangetoond dat ze bij ten minste sommige patiënten effectief zijn. In vergelijking met bètablokkers of calciumkanaalblokkers blijkt dat antiaritmica een hoger succespercentage hebben bij het onderdrukken van PVC. Klasse IC-antiaritmica zoals flecaïnide en propafenon zijn doeltreffend bij de onderdrukking van PVC, maar hun gebruik is beperkt bij patiënten met structurele of coronaire hartziekte. Bij die patiënten zijn amiodaron, dofetilide en sotalol veilig, maar ze hebben allemaal hun eigen bijwerkingenprofiel, vooral bij langdurig gebruik.11,12
Behandeling: Catheterablatie
Vergeleken met AAD’s is catheterablatie van PVC’s veel effectiever en heeft een duurzaam langetermijneffect. Het succespercentage van radiofrequente katheterablatie varieert van 65-90%, zelfs bij follow-up op lange termijn.13-15 De huidige richtlijnen bevelen katheterablatie aan bij patiënten met PIC bij wie AAD’s mislukt zijn of niet verdragen kunnen worden, of op basis van de voorkeur van de patiënt. Succesvolle voorspellers van ablatie zijn RVOT-oorsprong en monomorfe PVC’s. PVC’s afkomstig van epicardiale of papillaire spier en meerdere PVC-morfologieën zijn indicatoren van mogelijk falen van ablatie.11,15 Succesvolle katheterablatie gaat bij de meerderheid van de patiënten gepaard met enige verbetering van de ejectiefractie. In de richtlijnen wordt ook aanbevolen katheterablatie te overwegen bij patiënten met een structurele hartziekte bij wie frequente PVC’s waarschijnlijk bijdragen tot een verhoogde cardiomyopathie en bij ventriculaire tachycardie of fibrillatie, die focaal worden uitgelokt door een PVC. Er is nog geen consensus bereikt over het gebruik van katheterablatie voor PVC’s bij symptomatische patiënten met een normale ejectiefractie. Sommige auteurs bevelen katheterablatie aan als laatste redmiddel na uitputting van alle antiaritmica, of bij zeer symptomatische patiënten.15
De katheterablatie-techniek is gebaseerd op het identificeren en lokaliseren van de PVC’s, en dit kan worden bereikt met behulp van activation mapping- of pace mapping-technieken. Eenmaal gelokaliseerd, wordt het vroegste focale endocardiale of epicardiale elektrische signaal dat aan de beoogde PVC voorafgaat, geablateerd.15 Om deze foci effectief te lokaliseren, is een verhoogde frequentie van PVC’s op de dag van de procedure vereist. Enkele nuttige strategieën zijn het staken van de AAD’s enkele dagen voor de procedure, het beperken van intraoperatieve sedativa en het gebruik van chemische inductiemiddelen zoals isoproterenol, epinefrine of fenylefrine tijdens de procedure.15 De laatste jaren worden nu vaak multielectrode mapping katheters gebruikt; deze katheters kunnen gegevens van meerdere plaatsen voor elke slag krijgen en hebben dus een betere resolutie en snelheid van mapping. Multielectrode katheters zijn onder meer de THERMOCOOL, Livewire katheter (Abbott), Advisor HD Grid Mapping Catheter, Sensor Enabled (Abbott), en Orion Mapping Catheter (Boston Scientific). Sommige van deze katheters kunnen worden gebruikt met het CARTO-systeem, terwijl andere kunnen worden gebruikt met het Rhythmia HDx Mapping System (Boston Scientific). Historisch gezien is radiofrequente ablatie de voorkeursmethode voor ablatie; andere technieken zijn naaldablatie, ethanolablatie en cryoablatie. Cryoablatie zou efficiënter kunnen zijn in specifieke anatomische structuren zoals de papillaire spieren. Een andere opkomende methode is het gebruik van stereotactische radiotherapie; deze techniek vereist een nauwkeurige lokalisatie van het PVC-substraat vooraf.15
PVC’s die afkomstig zijn van het epicardium, de LV-top, intramurale locatie, papillaire spieren en para-Hisian regio kunnen moeilijk te ableren zijn. Verbetering van de ablatie- en mappingtechnieken heeft de succespercentages van deze anatomisch moeilijke foci ablatie verhoogd. In sommige gevallen kan worden geprobeerd de ablatie via het kransslagadersysteem of chirurgische ingrepen uit te voeren. Over het algemeen is katheterablatie een veilige procedure met een gerapporteerd complicatiepercentage van 2,4%. Veel voorkomende complicaties zijn hematomen, pseudoaneurysma’s of arterioveneuze fistels, alsook cardiale complicaties zoals pericardiale effusie of tamponade, valvulaire of coronaire letsels, en schade aan het geleidingssysteem.11,12,15
Conclusie
PVC’s kunnen zich op vele manieren voordoen. Ze kunnen goedaardig of symptomatisch zijn, gepaard gaan met aritmieën, of gepaard gaan met hartfalen. Bij elke patiënt moet een praktische benadering worden gevolgd met een passend diagnostisch onderzoek alvorens een beslissing over behandeling te nemen. Patiënten die asymptomatisch zijn en een normale ejectiefractie hebben, kunnen periodiek worden gecontroleerd met ambulante monitoring en met TTE. Als PVC’s symptomatisch zijn, cardiomyopathie veroorzaken, of geassocieerd zijn met risico op ventriculaire aritmieën, kunnen ze worden behandeld met ofwel medische behandeling ofwel katheterablatie.
Disclosures: De auteurs hebben geen belangenconflicten te melden met betrekking tot de inhoud hierin.