Proteïnurie bij honden
Door Dr. Tabitha A. Hutton DVM, MTR, DACVIM (SAIM) | Internal Medicine
We herkennen steeds vaker het fenomeen van pathologische proteïnurie bij onze hondenpatiënten. De bevinding kan incidenteel zijn, geïdentificeerd bij routine labwerk bij een verder ogenschijnlijk gezond huisdier. Minder vaak herkennen we de aandoening bij patiënten die geëvalueerd worden op onverklaarbare hypoalbuminemie, of bij patiënten met nierziekten. Proteïnurie wordt in de meeste gevallen gevonden bij een routine-urine-onderzoek. In veel van deze gevallen kan het resultaat verband houden met een ontstekings- of infectieuze aandoening (zoals een urineweginfectie), of kan het een voorbijgaand of zelfs vals verschijnsel zijn. Afhankelijk van de onderliggende aandoening van de patiënt kan de volgende redelijke diagnostische stap bestaan uit het herhalen van het urineonderzoek over een paar weken, of uit het opnieuw beoordelen op proteïnurie nadat een infectie is behandeld. Als een ontsteking van de lagere urinewegen aanwezig is of wordt vermoed (vulvovaginitis, balanoposthitis), kan het verkrijgen van een cystocentesemonster helpen om deze factoren uit te sluiten.
Als eenmaal is bevestigd dat de proteïnurie een persisterende bevinding is, kan kwantificering van de omvang helpen om te bepalen welke volgende stappen moeten worden aanbevolen. De urine eiwit: creatinine ratio (UPC) is de meest gebruikte test voor dit doel. Bij honden is de normale waarde <0,5. Als een verhoogde waarde wordt vastgesteld, wordt aanbevolen de waarde over 2-4 weken opnieuw te controleren bij ten minste 2 extra gelegenheden om de persistentie te bevestigen. Als de grootte van de UPC hoog is (>2,0), zijn herhaalde bepalingen misschien niet zo nodig.
Hoewel, in deze gevallen, omdat er significante dag-tot-dag variabiliteit van de UPC kan zijn, het verzamelen van 2-3 individuele monsters en het mengen van gelijke aliquots van elk om in te dienen voor UPC evaluatie kan helpen om het betrouwbaarheidsniveau in de basislijn UPC waarde van het huisdier te verhogen, alsmede voor het beoordelen van de respons op therapie.
Diagnostiek
Pathologische proteïnurie kan geassocieerd worden met of veroorzaakt worden door een verscheidenheid van ziekten. Adequate tests omvatten het screenen op infectieziekten, afgestemd op de locatie en de reisgeschiedenis van de patiënt, alsmede het evalueren van de patiënt op endocriene aandoeningen zoals het syndroom van Cushing, neoplasie en immuungemedieerde aandoeningen. Alle dieren met pathologische proteïnurie moeten worden gescreend op arteriële hypertensie. De omvang van het diagnostisch onderzoek wordt afgestemd op de behoeften van de patiënt op basis van zijn voorgeschiedenis, bevindingen bij lichamelijk onderzoek en de resultaten van de eerste laboratoriumtests.
Patiënten met proteïnurie van grote omvang (UPC >3,5), hypoalbuminemie en/of azotemie kunnen baat hebben bij een uitgebreidere reeks tests. Dit kan het uitvoeren van een nierbiopsie bij sommige patiënten omvatten, vooral als er sprake is van progressieve ziekte en/of een gebrek aan respons op conventionele behandeling.
Behandeling
Als de proteïnurie aanhoudt (UPC >0,5, en in het bijzonder >2,0), wordt gewoonlijk een standaardtherapie ingesteld. Dit omvat het gebruik van een angiotensine-converterend enzym (ACE)-remmer, een eiwitarm dieet en extra omega-3 vetzuren in de voeding. In sommige gevallen wordt ook een angiotensine-receptorblokker gebruikt, in plaats van of als aanvulling op het gebruik van een ACE-remmer. Als arteriële hypertensie wordt vastgesteld, moet deze ook onder controle worden gehouden. In veel gevallen wordt ook aspirine (en/of andere bloedplaatjesremmers) gebruikt om de kans op bloedklontervorming te verminderen, hoewel de optimale dosering van deze medicijnen nog wordt onderzocht. Bij honden met proteïnurie van grote omvang (UPC >3,5) waarbij een nierbiopsie bewijs heeft opgeleverd van een actief ontstekingsproces waarvan wordt aangenomen dat het immuun-gemedieerd is, kan het nodig zijn een immunosuppressieve therapie in te stellen. Hoewel het instellen van immunosuppressieve therapie zonder begeleiding van een biopsie-diagnose ook kan worden overwogen, zijn er duidelijke risico’s aan deze aanpak, waaronder bijwerkingen van de geneesmiddelen, kosten van de therapie, extra vereiste monitoring, en de zeer reële mogelijkheid dat het onderliggende ziekteproces er geen is waarvoor immunosuppressieve therapie zou zijn geïndiceerd.
Monitoring
Honden die beginnen met een ACE remmer moeten na 1-2 weken therapie worden gescreend op veiligheidsrisico’s (bloeddruk, nierwaarden en kalium). Na 2-4 weken behandeling kan de werkzaamheid worden geëvalueerd (UPC, idealiter samenvoegen van 2-3 urinemonsters). Het ideale doel van de therapie is om de UPC te normaliseren <0,5, maar een realistischer doel is om de UPC met ten minste 50% of meer ten opzichte van de uitgangswaarde te verlagen.
Als dit niet wordt bereikt, wordt de ACE-remmertherapie stapsgewijs verhoogd (met aansluitende monitoring) totdat de beoogde verlaging van de UPC is bereikt, of de maximale dosis ACE-remmer is bereikt. Honden die chronisch met ACE-remmers worden behandeld, moeten elke 6-12 weken worden gecontroleerd, of zoveel vaker als nodig is voor hun klinische toestand. Honden die gestart zijn met antihypertensiva moeten ook gecontroleerd worden op veiligheid en werkzaamheid van de therapie.
Prognose
Prognose voor deze honden is variabel, omdat het afhangt van de onderliggende etiologie van de ziekte, evenals de grootte van de proteïnurie. Honden met geringe proteïnurie die reageren op therapie hebben vaak een redelijke tot goede prognose, met een ziekte die een tot meerdere jaren onder controle kan worden gehouden. Honden met ernstige proteïnurie, vooral die met azotemie en/of nefrotisch syndroom, hebben een meer onzekere prognose, met een mediane overleving van <60 dagen in één onderzoek. Zoals altijd kan een vroegtijdige herkenning van de ziekte en ingrijpen indien nodig helpen om de kwantiteit en de kwaliteit van leven voor deze patiënten te maximaliseren.