Abstract
Purple urine bag syndrome (PUBS) is een complicatie van urineweginfecties (UTI’s) waarbij katheterzakken en -slangen paars kleuren. Het is alarmerend voor patiënten, familieleden en artsen; maar het is op zichzelf een goedaardig verschijnsel. PUBS is het resultaat van UTI’s met specifieke bacteriën die sulfatasen en fosfatasen produceren die het tryptofaanmetabolisme leiden tot de productie van indigo (blauw) en indirubine (rood) pigmenten, een mengsel dat paars wordt. Risicofactoren zijn het vrouwelijk geslacht, immobiliteit, constipatie, chronische katheterisatie en nieraandoeningen. De behandeling bestaat uit geruststelling, antibiotica en het regelmatig verwisselen van katheters, hoewel er discussie is over hoe agressief te behandelen en er geen officiële richtlijnen zijn. De prognose is goed, maar PUBS wordt geassocieerd met een hoge morbiditeit en mortaliteit door de achtergronden van de patiënten. Hier geven we een overzicht van de beschikbare literatuur over PUBS, presenteren we een samenvatting van casestudies van de laatste vijf jaar, en stellen we de Oxford Urine Chart voor als hulpmiddel bij dergelijke diagnoses.
1. Inleiding
Purple urine bag syndrome (PUBS) is een zeldzaam verschijnsel dat zeer verontrustend en verontrustend kan zijn voor patiënten en hun familieleden. Het is een complicatie van urineweginfecties (UTI’s) waarbij patiënten paarse urine produceren in hun katheterbuizen en -zakken. Het is een eenvoudige diagnose, maar een gebrek aan kennis bij de arts kan leiden tot een verkeerde diagnose en verkeerde behandelingen.
Verrassend genoeg is PUBS al heel lang bekend. Koning George III had blauwe urine tijdens een periode van chronische constipatie; maar het eerste formele rapport was in 1978. PUBS is ongewoon, met schattingen die variëren tussen 8,3% en 42,1% prevalentie bij patiënten met langdurige verblijfskatheters. De herkenning van dit fenomeen is belangrijk omdat de behandeling eenvoudig is en het ongemak voor de patiënt en de familie, alsook overmanagement, tot een minimum kan beperken. Dit artikel geeft een overzicht van de literatuur betreffende PUBS en stelt een methode voor om misdiagnose te voorkomen.
2. Bestaande literatuur
De PubMed database werd doorzocht op alle case reports betreffende PUBS. Studies werden beperkt tot die gepubliceerd in het Engels sinds januari 2010. De volgende trefwoorden werden gebruikt: paars urinezak syndroom, PUBS, en case report. De referentielijsten van de gevonden artikelen werden ook gescreend. De case reports zijn samengevat in tabel 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||
3. Etiologie
PUBS is een gevolg van UTI’s met bacteriën die producten van tryptofaan metaboliseren om rode en blauwe pigmenten te produceren. Dit is samengevat in figuur 1. De normale bacteriële flora deamineert tryptofaan in het maagdarmkanaal om indool te produceren. Indool wordt snel getransporteerd door de portale circulatie en wordt geconjugeerd tot indoxylsulfaat door de lever. Dit wordt uitgescheiden in de urine, waar het door bepaalde bacteriën geproduceerde sulfatasen en fosfatasen wordt omgezet in indoxyl. Vooral in alkalische urine wordt indoxyl geoxideerd tot indigo (een blauw pigment) en indirubine (een rood pigment). Deze pigmenten vermengen zich en reageren met de katheterbuizen, waardoor een opvallende paarse tint ontstaat. Deze interactie tussen de zak (d.w.z. het plastic) en de pigmenten, alsmede een hoge bacteriële belasting, is belangrijk voor het ontstaan van PUBS .
Er zijn verschillende, meestal Gram-negatieve, bacteriën die in verband zijn gebracht met PUBS. Deze omvatten Providencia stuartii en Providencia rettocgeri, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Escherichia coli, Enterococcus species, Morganella morganii, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter species, en groep B Streptococcen, hoewel het vaak een mengsel is dat tot PUBS leidt. Het is belangrijk op te merken dat niet alle bacteriën PUBS kunnen veroorzaken, zelfs niet onder dezelfde soort, en dit is de reden waarom PUBS zo zeldzaam is.
4. Risicofactoren
Er zijn verschillende risicofactoren die met PUBS in verband worden gebracht. De belangrijkste factoren, samengevat in tabel 2 en figuur 1, zijn het vrouwelijk geslacht, een verhoogd tryptofaangehalte in de voeding, alkalische urine, constipatie, chronische katheterisatie, hoge bacteriële belasting van de urine, nierinsufficiëntie, en het gebruik van een plastic katheter van polyvinylchloride (PVC). De anatomie van de urinewegen van vrouwen is helaas vatbaar voor UTI’s. Als patiënten een verhoogde inname van tryptofaan in hun voeding hebben, is er een toename van het substraat voor de PUBS-veroorzakende bacteriën om te metaboliseren en rode en blauwe pigmenten te produceren. Gealkaliseerde urine vergemakkelijkt de oxidatie van indoxylsulfaat tot indigo en indirubine, de blauwe en rode pigmenten die zich vermengen om de paarse kleur te produceren. Hoewel alkalische urine een sleutelfactor lijkt bij PUBS, is dit niet altijd noodzakelijk, zoals blijkt uit een gevalsbeschrijving van PUBS bij zure urine. Ernstige constipatie leidt vaak tot urineretentie, waardoor bacteriën in de urine meer tijd hebben om op hun substraat (indoxylsulfaat) te werken en meer rode en blauwe pigmenten te produceren. Gastro-intestinale aandoeningen zoals obstructie, intussusceptie en ileale omleidingen kunnen PUBS ook doen toenemen, vermoedelijk omdat de bacteriën meer tijd krijgen om te groeien en tryptofaan te deamineren zoals bij geconstipeerde patiënten. Oudere en bedlegerige patiënten met meerdere comorbiditeiten hebben vaker langdurig verblijfskatheters nodig, waardoor hun risico op UTI’s toeneemt; deze patiënten lopen meer kans besmet te raken met de zeldzamere bacteriën die vervolgens PUBS kunnen veroorzaken. Uitdroging verhoogt de serumconcentratie van indigo en indirubine, waardoor de kans op paarse urine groter is. Een grotere bacteriële belasting van de urine tijdens een UTI verhoogt uiteraard de beschikbaarheid van bacteriële sulfatasen en fosfatasen die indoxylsulfaat omzetten in indigo en indirubine. Ten slotte verhoogt nierinsufficiëntie het risico van PUBS omdat er een verminderde klaring van indoxylsulfaat is, wat betekent dat de bacteriën in de urine meer substraat hebben om de rode en blauwe pigmenten te produceren en dus paarse urine .
|
||||||||||||||||||||||
5. Het risico van een verkeerde diagnose
Terwijl PUBS als een spotdiagnose kan worden gesteld, kan een clinicus die niet op de hoogte is van dit fenomeen een verkeerde diagnose stellen. Er zijn verschillende oorzaken voor een veranderde kleur van de urine, waaronder hematurie, hemoglobinurie, myoglobinurie, nefrolithiasis, UTI’s, voedingskleurstoffen, geneesmiddelen, vergiften, porfyrie, en allkaptonurie. Elk van deze aandoeningen heeft beduidend andere oorzaken en behandelingen dan PUBS, en dus bestaat er een risico van onaangepaste behandeling van patiënten of, erger nog, toediening van geneesmiddelen met verschillende bijwerkingen.
Het is belangrijk de grote verscheidenheid aan diagnoses te begrijpen die op grond van verschillende kleuren urine kunnen worden gesteld, omdat dit aan de basis ligt van elke mogelijke verkeerde diagnose. Alles van doorzichtige of strokleurige urine tot amberkleurige urine kan erop wijzen dat patiënten respectievelijk goed gehydrateerd of uitgedroogd zijn. Schuim in of bruisen van de urine kan wijzen op proteïnurie, wat te wijten kan zijn aan nierziekte of overmatige eiwitinname. Als de urine van een patiënt oranje is, zijn er een aantal mogelijke oorzaken, zoals dehydratie, UTI, leveraandoening, biliaire aandoening, voedselkleurstof, isoniazide, sulfasalazine, en riboflavine. Rode urine wordt verondersteld hematurie te zijn, maar kan een veelheid van oorzaken hebben. Ernstige oorzaken zijn onder meer UTI, pyelonefritis, nefrolithiasis, menstruatie, maligniteit, BPH, trauma, nierziekte, katheterisatie, iatrogeen, ibuprofen, rifampicine, warfarine, hemolytische anemie, sikkelcelanemie, thalassemie, TTP, ITP, transfusiereactie, porfyrie, en hemoglobinurie; maar het kan ook veroorzaakt worden door onschuldige dingen zoals bieten, wortelen en bramen. Bruine urine kan wijzen op ernstige dehydratie, overdosis paracetamol, metronidazol, nitrofurantoïne, hemolytische anemie, porfyrie of melanoom. Er zijn een aantal oorzaken voor een nog donkerdere, dat wil zeggen zwarte urine: ijzer, laxeermiddelen (cascara/senna), rhabdomyolysis, alfa-methyldopa, cresol, L-dopa, metronidazol, nitrofurantoïne, methocarbamol, sorbitol, alcaptonurie, porfyrie, en uitgezaaid melanoom. Urine kan zelfs blauw-groen worden door pseudomonas UTI’s, methyleenblauw, voedingskleurstof, amitriptyline, pepermuntjes, propofol, metoclopramide, promethazine, cimetidine, flupirtine, indomethacine, methocarbamol, tetrahydronaftaleen, zaleplon, biliverdine, blauw luiersyndroom, herbicide, en opnieuw porfyrie. Witte urine wordt veroorzaakt door proteïnurie, pyurie van UTI, chylurie, filariasis, lymfatische fistels, schistosomiasis, lipidurie, propofol infusie, urinaire TB, hypercalciurie, hyperoxalurie, fosfaturie, lood, en kwik. Interessant genoeg is er geen andere oorzaak voor paarse urine dan het paarse urinezaksyndroom.
Gezien de verscheidenheid aan urinekleuren en gerelateerde oorzaken, bestaat er een risico op misdiagnose; daarom hebben wij de “Oxford Urine Chart” (figuur 2) ontwikkeld. Wij zijn van mening dat dit een nuttig en snel referentie-instrument is voor al het personeel in de gezondheidszorg dat te maken krijgt met ongewone urinekleuren, om mogelijke oorzaken vast te stellen. Dit zou vooral nuttig zijn voor verplegend personeel dat het meeste contact heeft met patiënten.
6. Onderzoeken
Gezien de grote verscheidenheid aan differentiaties hierboven, is het belangrijk om de PUBS-diagnoses te bevestigen. Bij de anamnese en het onderzoek van de patiënt moet met verschillende factoren rekening worden gehouden. Het tijdsverloop van de verandering in urinekleur is belangrijk, vooral als het optreedt bij blootstelling aan lucht. Infecties of tumoren worden gesuggereerd door aandrang, frequentie en dysurie, hoewel als een infectie de oorzaak is, deze samen kan vallen met PUBS. Koliekachtige buikpijnen wijzen op nierstenen. Een ammoniakgeur in de urine wijst op een infectie. Bepaalde voedingsmiddelen in het dieet van de patiënt, zoals bramen, bieten en wortelen, kunnen een verandering van de kleur van de urine veroorzaken, zodat het belangrijk is de inname en het tijdsverloop ervan te bepalen. Voorgeschreven geneesmiddelen zoals warfarine, L-dopa en ibuprofen, alsook diagnostische kleurstoffen, kunnen de oorzaak zijn, en de geneesmiddelenanamnese is dus uiterst belangrijk. Onderzoek van het bekken en het rectum kan noodzakelijk zijn. Wat de onderzoeken betreft, moet men beginnen met een urinedipstick-test en als er bezorgdheid is, dan een urinemicroscopie, een cultuur- en gevoeligheidstest en ureum- en elektrolytenbloedonderzoek overwegen.
7. Behandeling
Het is belangrijk om PUBS op de juiste manier te behandelen omdat het een hoge morbiditeit en mortaliteit heeft in vergelijking met UTI’s alleen, vanwege de factoren die eraan bijdragen. Men moet de UTI behandelen (bijv. met ciprofloxacine) en eventuele constipatie, evenals sanitaire maatregelen waaronder het vervangen van de katheter. Een andere aanpak is het gebruik van intraveneuze antibiotica als de PUBS aanhoudt of de patiënt in een immunogecompromitteerde toestand verkeert. Bij beide benaderingen is het belangrijk dat de draineerzakken en de langetermijnkatheters regelmatig worden vervangen om recidief te voorkomen en omdat persisterende PUBS tot gangreen van Fournier kan leiden, waarvoor chirurgisch debridement nodig is. Niet-kunststof katheterzakken zijn een ander alternatief. Het is van essentieel belang dat de patiënt, zijn familieleden en het klinische team dat de patiënt verzorgt, worden voorgelicht over de aard van de aandoening en het gebruikelijke klinische verloop. Er zijn geen richtlijnen over hoe PUBS precies moet worden behandeld, en deze zijn nodig in asymptomatische gevallen die anders zouden kunnen verergeren. In het algemeen is het belangrijk om PUBS-patiënten van geval tot geval te behandelen. Dit is in het bijzonder van belang voor palliatieve patiënten die benauwd kunnen zijn voor antibiotica.
8. Onderzoek van gevallen met kennis van PUBS
Agapakis et al. beschrijven een 83-jarige vrouwelijke patiënte die zich presenteerde met hematurie en koorts op een achtergrond van hypothyreoïdie, de ziekte van Alzheimer, en darmkanker. Zij was bedlegerig en had een langdurig verblijfskatheter. Als vrouw met darmkanker en een langdurig katheter liep zij een verhoogd risico op PUBS. Aanvankelijk werd haar verkleurde urine verkeerd gediagnosticeerd als hematurie, wat de noodzaak onderstreepte van een hulpmiddel om verkeerde diagnoses te voorkomen, zoals de Oxford Urine Chart. Later toonden urinedip en -kweken alkalische urine aan die besmet was met E. coli. Zij werd vervolgens correct behandeld met antibiotica en haar katheter werd vervangen. Agapakis et al. merken op dat het aanhouden van de verkleuring van de urine ondanks het verwisselen van de urinekatheter kan wijzen op de noodzaak van onmiddellijke of voortgezette antibiotische behandeling om infectieuze complicaties (zoals urosepsis) te voorkomen, vooral bij patiënten met meerdere comorbiditeiten. Totdat de paarse tint van de urine is genormaliseerd, is het het beste om de behandeling voort te zetten.
Duff presenteert een geval van een 57-jarige vrouw die leed aan diffuse buikpijn met een medische voorgeschiedenis van transverse myelitis, recidiverende UTI’s, en twee C-secties. Ze had een langdurig verblijfskatheter vanwege haar transverse myelitis die haar urinecontrole beïnvloedde en ze had een colostomie nadat ze een darmresectie had ondergaan vanwege darmobstructies als gevolg van verklevingen van haar eerdere keizersneden. Haar geslacht, katheter en colostomie droegen allemaal bij aan haar risico op PUBS. Urineonderzoek vond alkalische urine met Klebsiella pneumoniae, die effectief werd behandeld met ciprofloxacine en het vervangen van haar katheter.
Bhattarai et al. stuitten op een 87-jarige vrouwelijke patiënt met een veranderde mentale status. Haar uitgebreide medische voorgeschiedenis omvatte dementie, hypertensie, hyperlipidemie, recidiverende UTI’s, linker nefrostomiebuis, rechter ureterale stent, en nierziekte in het eindstadium. Haar complexe urologische anatomie, recidiverende UTI’s en slechte nierfunctie brachten haar in gevaar voor PUBS, nog afgezien van het feit dat ze bedlegerig was en ernstige constipatie ontwikkelde. Ze bleek alkalische urine te hebben met Enterococcen en Pseudomonas aeruginosa en werd vervolgens behandeld met vancomycine en cefepime, hoewel het vervangen van haar katheter niet specifiek werd vermeld.
Mohamad en Chong troffen een 78-jarige vrouw aan die koortsig was en braakte met een achtergrond van hyperlipidemie, hypertensie, en dementie. Haar primaire risicofactoren voor PUBS waren dat ze bedgebonden was en chronisch gekatheteriseerd. Interessant in dit geval was dat het urinedipmonster onopvallend was, maar dat bloedkweken Proteus mirabilis kweekten. De patiënte leed aan urosepsis die samenviel met PUBS. Ze werd aanvankelijk behandeld met ceftriaxon en later met ciprofloxacine. Ook hier blijft het onduidelijk of haar katheter werd verwisseld.
Yaqub et al. beschrijven een 83-jarige vrouw met misselijkheid, braken, verminderde orale inname, constipatie, en paarse urine. Ze had een voorgeschiedenis van dementie, bedlegerigheid, chronisch katheteriseren, en recidiverende UTI’s. Haar risicofactoren zijn haar geslacht, katheter, recidiverende UTI’s, en constipatie. Ze had alkalische urine met Escherichia coli behandeld met cefixime, lactulose, en een verandering van katheter.
Al Montasir en Al Mustaque ontmoetten een 86-jarige vrouw met buikpijn en een voorgeschiedenis van osteoporose, gebroken heup, en neurogene blaas. Ze was bedlegerig, chronisch gekatheteriseerd, en constipatie. Risicofactoren voor PUBS in dit geval zijn neurogene blaas, katheterisatie, immobiliteit en constipatie. Deze patiënte had ook alkalische urine met Escherichia coli. Haar behandeling bestond uit cefuroxime en later ceftriaxon en gentamicine, evenals glycerol zetpillen en een verandering van katheter.
Bocrie et al. verzorgden een 87-jarige vrouw met postvalsyndroom en urineretentie waarvoor zij een katheter en faecaloma had, de laatste twee zijn bijzondere risico’s voor PUBS. Onderzoek leverde de diagnose asymptomatische bacteriurie door Escherichia coli op, die werd behandeld door het verwisselen van de katheter.
Keenan en Thompson behandelden, in tegenstelling tot de andere gevallen, een mannelijke patiënt met PUBS. Hij presenteerde zich met paarse urine en constipatie op een achtergrond van benigne prostaathyperplasie en daaropvolgende urineretentie. Door de constipatie en urineretentie waarvoor hij een langdurige katheter had, liep deze meneer het risico op PUBS. In zijn urinekweken werd Klebsiella pneumoniae gekweekt, die door het team werd behandeld met ciprofloxacine.
Su et al. werden geconfronteerd met een 81-jarige vrouw met koorts en verkleurde urine die bedlegerig was en chronisch gekatheteriseerd. In haar kathetermonster groeide Proteus mirabilis, waarvoor Su et al. IV antibiotica voorschreven en haar katheter verwisselden.
Siu en Watanabe troffen, net als Keenan en Thompson, een man met PUBS aan. Deze 48-jarige man presenteerde zich met ischemische encefalopathie na een hartstilstand. Hij was type 2 diabeet en had al eerder een coronaire bypass gehad. Na de encefalopathie had hij last van recidiverende UTI’s, waarvoor chronische katheterisatie nodig was, wat zijn risico op PUBS verhoogde. Hij bleek alkalische urine met Escherichia coli te hebben. Siu en Watanabe behandelden dit door zijn katheter te vervangen en antibiotica te geven waaronder trimethoprim en sulfamethoxazol.
Deze gevallen illustreren de risicofactoren voor PUBS zeer goed. Zij benadrukken vrouwelijk geslacht, alkalische urine, constipatie en langdurige katheterisatie als sleutelfactoren bij het verhogen van het risico op PUBS. In de meeste gevallen was de UTI te wijten aan E. coli, maar er zijn vele andere bacteriële infecties gevonden die PUBS kunnen veroorzaken. In deze gevallen werd een grote verscheidenheid aan antibiotica gebruikt om PUBS te behandelen, maar vreemd genoeg werden de katheters van de patiënten niet altijd vervangen. Dit onderstreept de noodzaak van een groter bewustzijn van PUBS en de oorzaak van verkleurde urine in het algemeen, aangezien dit voor patiënten en hun familie zeer verontrustend kan zijn om te zien.
9. Conclusie
PUBS is zorgwekkend voor patiënten, families en clinici. Het is een complicatie van gemengde groei UTI’s waarbij de veroorzakende bacterie tryptofaan metaboliseert om pigmenten te produceren die katheterzakken paars kleuren. Het komt meestal voor bij oudere, immobiele vrouwen met langdurige verblijfskatheters, die verstopt kunnen zijn of nierinsufficiëntie hebben. De diagnose is ter plaatse te stellen, maar kan worden bevestigd door anamnese, onderzoek en urineonderzoek. De behandeling omvat regelmatige kathetervervanging en -sanering en mogelijke behandeling van UTI’s en constipatie, afhankelijk van de omstandigheden van de patiënt.
Conflicts of Interest
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.