Waarom denkt u dat het zo moeilijk is om een definitie en criteria voor sepsis vast te stellen?
Sepsis is een veelvoorkomend en dodelijk syndroom, maar er is niet één hokje of symptoom dat aangeeft of een patiënt sepsis heeft of niet. Sepsis is een combinatie van vermoedelijke infectie, die oorzakelijk gerelateerd is aan levensbedreigende orgaan disfunctie. En patiënten kunnen die orgaanstoornis op verschillende manieren manifesteren, of het nu gaat om een veranderde mentale toestand, of ademhalingsmoeilijkheden, of een lage bloeddruk, of allemaal samen, en als gevolg daarvan kunnen clinici een patiënt met sepsis tegenkomen, maar verschillen zowel in hoe snel ze dit herkennen, als in het feit of ze de patiënt al dan niet septisch noemen. En dit was de reden voor de werkgroep om samen te komen en te komen met meer eenvoudige criteria om clinici te helpen met deze taak.
Eén van de QSOFA parameters is ademhalingsfrequentie, die, als een vitaal teken, enigszins berucht is voor het onnauwkeurig gemeten en gedocumenteerd worden. Welk effect denkt u dat dit heeft op de QSOFA gegevens, als dat er al is?
Bij elk vitaal teken dat door verpleegkundigen of artsen aan het bed wordt geregistreerd, kunnen er zijn die nauwkeuriger zijn dan andere. Onze benadering van het analyseren van de gegevens uit elektronische patiëntendossiers en vervolgens het vormen van de regressiemodellen om QSOFA te ontwikkelen, hebben we ontwikkeld door gebruik te maken van de gegevens uit het dossier. We begrijpen dat er enkele problemen zijn met de interne validiteit, d.w.z. de nauwkeurigheid of betrouwbaarheid van die metingen, maar we hebben geprobeerd die af te wegen tegen wat we generaliseerbaarheid noemen, wat betekent dat we gegevens van alle patiënten van 14 centra hebben gebruikt om de score af te leiden, en deze vervolgens hebben gevalideerd bij miljoenen patiënten in meer dan honderd ziekenhuizen.
Dus die omvatten ziekenhuizen die grote nauwkeurigheid van gegevens hebben, en sommige die dat niet hebben, en dat is hopelijk in evenwicht op het einde.
Enig commentaar op de twee sepsisstudies uit JAMA januari 2017, namelijk de Australische studie die aantoont dat SOFA beter was dan qSOFA voor sterfte in het ziekenhuis bij IC-patiënten, en de Europese studie die aantoont dat qSOFA beter was dan SIRS en ernstige sepsis bij het voorspellen van sterfte in het ziekenhuis?
We werden zeer aangemoedigd door onafhankelijke groepen van de taakgroep die naar vergelijkbare onderzoeksvragen keken. Dus het Australische artikel over ICU-patiënten vond zeer vergelijkbare resultaten als wat wij vonden in onze Amerikaanse en Europese gegevens, namelijk dat SOFA een grotere voorspellende waarde leek te hebben wanneer het werd gecombineerd met vermoedelijke infectie dan andere scores. Dit was volledig in overeenstemming met onze resultaten.
Het andere artikel werd uitgevoerd door een onafhankelijke groep op spoedeisende hulpafdelingen in vele centra in Europa en valideerde in feite extern het signaal tussen qSOFA en slechte uitkomst die vaker voorkomen bij sepsis dan niet. En dus denken we dat het de oorspronkelijke bevinding blijft ondersteunen, opnieuw zeer grote observationele studies, door de EM-gemeenschap, dat hun bevindingen consistent waren met de onze.
Het is vrij duidelijk in het artikel dat qSOFA oorspronkelijk werd afgeleid bij patiënten die al verdacht werden van het hebben van een infectie, maar het lijkt erop dat het klinisch verkeerd wordt toegepast als een sepsis screening tool. Heeft u daar ideeën over, of andere voorbeelden die u kent waarbij qSOFA verkeerd wordt toegepast?
U stelt een heel belangrijke vraag, namelijk, hoe presenteren patiënten met sepsis zich? Sommigen kunnen zich presenteren met zowel orgaan disfunctie en infectie op hetzelfde moment, of een deel van orgaan disfunctie kan aanwezig zijn voordat de arts infectie vermoedt. Het is niet altijd het een of het ander. Bij de analyse van de gegevens hebben we gebruik gemaakt van mensen die al antibiotica en een kweek van het lichaamsvocht hadden gehad en bij wie infectie werd vermoed, en vervolgens hebben we ons afgevraagd welke andere beschikbare gegevens deze patiënt al dan niet septisch zouden kunnen maken. De toepassing daarvan in de echte praktijk kan anders zijn omdat verschillende mensen zich op verschillende manieren presenteren.
Ik denk dat, als een screeningsinstrument, dit zou impliceren dat je kijkt naar een venster wanneer er nog geen infectie is vermoed door het klinische team, dat ik denk dat elke score, of het nu qSOFA is of andere, waarschijnlijk niet volledig zal vastleggen en discrimineren tussen die patiënten. De initiële diagnose van infectie is een subjectieve vaststelling door de arts, en de IDSA heeft zich daarover uitgesproken, met een verscheidenheid van symptomen, waarvan vele niet objectief gemeten kunnen worden, maar eerder subjectief zijn voor de patiënt. Dus we zouden niet verbaasd zijn als iets eenvoudigs als qSOFA het slecht doet om infectie al dan niet vast te stellen.
Kunt u mij vertellen over uw andere onderzoek?
In het algemeen is ons onderzoeksprogramma het uitzoeken van manieren om sepsispatiënten eerder te behandelen. Dat houdt zowel het identificeren van hen in als het onderzoeken van verschillende behandelingen wanneer ze in de ambulance zijn voordat ze naar het ziekenhuis gaan.
We dachten aan het gebruik van klinische instrumenten zoals de qSOFA-score in de ambulance, evenals andere maatregelen of biomarkers uit het bloed, dus we analyseren momenteel een groot NIH-gefinancierd cohort in een studie genaamd PIPELINE waarin biomarkers zoals procalcitonine, lactaat en inflammatoire cytokines werden gemeten in prehospitale bloed, misschien als een manier om paramedicusverdenking voor sepsis te verbeteren.
Dus als een patiënt verdacht wordt van sepsis, is de vraag voor de prehospitale zorgverlener, wat nu? En er zijn een paar dingen te testen. Een daarvan kan zijn het direct toedienen van iets als intraveneuze vloeistoffen, maar ook het op de hoogte brengen van het ziekenhuis van hun patiënt die op het punt staat te arriveren. Dus, met financiering van de Universiteit van Pittsburgh, werken we aan de ontwikkeling van een Think Sepsis App, die deze elementen van qSOFA en andere scores gebruikt, en in staat is om het ziekenhuis op een veilige manier te informeren dat ze onderweg zijn. En we hopen dat in toekomstige studies, een app als deze de tijd tot antibiotica en therapie binnen een ziekenhuis kan verminderen.
Dus een beetje zoals de activeringssystemen die al goed op hun plaats zijn voor hartaanvallen en beroertes?
Exact. Geavanceerde melding bij acute hart- en vaatziekten loopt een decennium voor op waar we nu zijn voor sepsis-syndromen.