(Illustratie door KHN)
De bekertjes urine reizen per expressepost naar het laboratorium van Comprehensive Pain Specialists op een industrieterrein in Brentwood, Tenn., niet ver van Nashville. De meeste dagen brengen meer dan 700 van de kleine verzegelde kopjes van klinieken uit 10 staten, verpakt in rood-gemerkte afvalzakken. Het netwerk behandelt ongeveer 48.000 mensen per maand, en velen zullen worden getest op drugs.
Geliefde lab techs houden zich bezig binnen de spelonkachtige faciliteit, piping kleinere urinemonsters in buizen. Eerst zijn er tests om opiaten op te sporen die patiënten voorgeschreven hebben gekregen door CPS-artsen. Een tweede set identificeert een breed scala aan drugs, zowel legaal als illegaal, in de urine. De voorschriften van de artsen worden op computerschermen weergegeven en via elektronische medische dossiers bijgehouden. De testresultaten worden binnen vier tot vijf dagen naar de klinieken teruggestuurd. De urine wordt een maand lang opgeslagen in een enorme inloopkoelkast.
Het ruwe materiaal van het high-tech testlaboratorium is vloeibaar goud geworden voor de artsen die eigenaar zijn van Comprehensive Pain Specialists. Dit testproces, dat wordt aangedreven door de nationale epidemie van pijnstillerverslaving, genereert winst voor het netwerk van 54 klinieken die eigendom zijn van de artsen, de grootste pijnbehandelingspraktijk in het zuidoosten. Medicare betaalde het bedrijf ten minste 11 miljoen dollar voor urine- en aanverwante tests in 2014, toen vijf van zijn professionals tot de top van de nationale facturanten behoorden. Een nurse practitioner in de kliniek van het bedrijf in Cleveland, Tenn., genereerde in zijn eentje $ 1,1 miljoen aan Medicare-facturen voor urinetests dat jaar, volgens Medicare-gegevens.
Dr. Peter Kroll, een van de oprichters van CPS en de medisch directeur ervan, factureerde Medicare $ 1,8 miljoen voor deze drugstests in 2015. Hij zei dat de dure tests medisch gerechtvaardigd zijn om patiënten op pijnpillen te controleren tegen risico’s op verslaving of zelfs verkoop van pillen op de zwarte markt. “Ik moet weten dat het medicijn veilig is en dat je het inneemt,” zei Kroll, 46, in een interview. Kroll zei dat verschillende staten waarin CPS actief is, hoge percentages opioïdegebruik hebben, wat meer urinetests vereist.
Kaiser Health News, met hulp van onderzoekers van de Mayo Clinic, analyseerde beschikbare factureringsgegevens van Medicare en particuliere verzekeringsfacturering in het hele land, en ontdekte dat de uitgaven voor urinescreenings en gerelateerde genetische tests van 2011 tot 2014 verviervoudigden tot naar schatting $ 8,5 miljard per jaar — meer dan het hele budget van het Environmental Protection Agency. De federale overheid betaalde providers meer om urine-drugstests uit te voeren in 2014 dan het uitgaf aan de vier meest aanbevolen kankerscreenings gecombineerd.
Toch zijn er vrijwel geen nationale normen met betrekking tot wie wordt getest, voor welke drugs en hoe vaak. Medicare heeft tientallen miljoenen dollars uitgegeven aan tests om drugs op te sporen die voor de meeste patiënten een minimaal misbruikrisico vormden, volgens argumenten van overheidsadvocaten in rechtszaken die de permanente bevelen aanvechten om patiënten op drugs te testen. De betalingen voor urinetests op straatdrugs zoals cocaïne, PCP en ecstasy, die zelden werden opgespoord bij tests op pijnpatiënten, zijn sterk gestegen. In feite blijkt uit gerechtelijke verslagen dat sommige van deze tests slechts 1 procent van de tijd positief bleken.
Urinetests zijn bijzonder lucratief geworden voor artsen die hun eigen laboratoria exploiteren. In 2014 en 2015 betaalde Medicare $ 1 miljoen of meer voor medicijngerelateerde tests die werden gefactureerd door gezondheidswerkers bij meer dan 50 pijnbeheersingspraktijken in de VS. Bij een dozijn praktijken waren Medicare-facturen twee keer zo hoog.
Eendertig pijnbehandelaars ontvingen 80 procent of meer van hun Medicare-inkomsten alleen al uit urinetesten, wat een federale ambtenaar een “rode vlag” noemde die kan wijzen op overmatig gebruik en kan leiden tot een federaal onderzoek.
“We zijn gericht op het feit dat veel artsen meer geld verdienen aan testen dan aan het behandelen van patiënten,” zei Jason Mehta, een assistent-procureur-generaal in Jacksonville, Fla. “Het is verontrustend om te zien dat aanbieders iedereen testen op elke klasse van drugs elke keer dat ze binnenkomen.”
‘Het was bijna een vergunning om te stelen’
Toen het alarm zich verspreidde over opioïde sterfgevallen en overdoses in het afgelopen decennium, zochten artsen die de pillen voorschreven naar manieren om misbruik te voorkomen en aansprakelijkheid af te wenden. Ondernemers zagen een lucratief bedrijfsmodel: overtuig artsen ervan dat testen hen uit de problemen zou houden met vergunningsinstanties of rechtshandhaving en hun patiënten zou beschermen tegen schade. Sommige bedrijven boden artsen technische hulp bij het openen van hun eigen laboratoria.
Een klokkenluidersrechtszaak uit 2011 tegen een van ’s lands grootste factureerders van urinetests, een in San Diego gevestigd laboratorium dat eigendom is van Millennium Health LLC, onderstreept het winstpotentieel. “Dokter,” zei een laboratoriumvertegenwoordiger tijdens verkoopgesprekken, volgens een beëdigde verklaring, “drugstests gaan niet over geneeskunde maar over geld verdienen, en ik ga u laten zien hoe u veel geld kunt verdienen.”
Millennium Health, factureringsgegevens laten zien, nam in 2014 meer dan 166 miljoen dollar van Medicare in ontvangst, ondanks het feit dat het het doelwit was van ten minste acht klokkenluiderzaken waarin fraude in het afgelopen decennium werd beweerd. Een Millennium-verkoopmanager die betrokken was bij een zaak in 2012 in Massachusetts meldde dat hij het jaar ervoor $700.000 aan salaris en verkoopcommissies had verdiend.
Millennium moedigde artsen aan om meer tests te bestellen, zowel als een manier om de risico’s van patiënten te verlagen als om de artsen te beschermen tegen mogelijk onderzoek door de rechtshandhaving of medische licentieraden, volgens gerechtelijke stukken. Millennium ontkende de beschuldigingen in de klokkenluiderprocessen en schikte in 2015 met het ministerie van Justitie om 256 miljoen dollar te betalen; het moederbedrijf, Millennium Lab Holdings II, verklaarde zich failliet.
Tests om drugs in urine op te sporen kunnen eenvoudig en goedkoop zijn. Artsen gebruiken al lang testbekers met strips die van kleur veranderen als er drugs aanwezig zijn. De cups kosten minder dan $ 10 per stuk, en een strip kan 10 soorten drugs of meer tegelijk detecteren en de resultaten in enkele minuten weergeven.
Nadat ze merkten dat sommige laboratoria enorme kosten in rekening brachten voor deze eenvoudige urinescreenings, bewogen de Centers for Medicare & Medicaid Services in april 2010 om deze facturen te beperken. Om de nieuwe regels te omzeilen, schrapten sommige artsen koptesten ten gunste van gespecialiseerde – en veel duurdere – tests die werden uitgevoerd op machines die zij in hun faciliteiten installeerden. Deze machines hadden één groot voordeel ten opzichte van de cups: Elke test voor elk geneesmiddel kon afzonderlijk worden gefactureerd volgens de Medicare regels.
“Het was bijna een vergunning om te stelen. Je had zo’n lucratieve mogelijkheid, het was erg verleidelijk om er zoveel mogelijk te verkopen,” zei Charles Root, een oude consultant in de laboratoriumindustrie wiens bedrijf, CodeMap, de opkomst van testlaboratoria in dokterspraktijken heeft gevolgd.
Volumineuze Drugtests
Het CPS-testlab in Tennessee opende in 2013, niet lang voordat een pijnspecialist genaamd William Wagner uit New Mexico verhuisde om een CPS-kliniek te openen in Anderson, S.C. Hij werd gelokt door de belofte van $ 30.000 per maand aan salaris, dat zou groeien naarmate de kliniek patiënten en inkomsten toevoegde, samen met andere voordelen. In zijn contract stond dat hij slechts 20 procent van de bedrijfsuren van de kliniek ter plaatse kon zijn.
Een bord voor verantwoorde opioïdebehandeling wordt getoond in een onderzoekskamer van de Comprehensive Pain Specialists-kliniek in Hendersonville, Tenn. (Heidi de Marco/KHN)
Toen het bedrijf hem recruteerde, zei Wagner, werd hem verteld dat de baan “potentieel bood om veel geld te verdienen” uit bonussen die hij zou ontvangen van diensten die hij genereerde, waaronder een deel van de collecties van labdiensten voor urinetests gedaan in de nieuwe faciliteit in Tennessee.
Dat gebeurde niet, volgens Wagner. Hij klaagt CPS aan, zeggende dat het heeft nagelaten rekeningen te innen voor diensten die hij heeft verleend en vervolgens de kliniek heeft gesloten. CPS weerlegt de beweringen van Wagner en zegt dat het zijn verplichtingen uit het contract is nagekomen. In een tegeneis stelt CPS dat Wagner haar $190.000 schuldig is.
“Al hun geld werd verdiend met urine drugsonderzoeken. Ze deden niets anders goed,” zei Wagner. De rechtszaak is aanhangig in de federale rechtbank in Nashville.
Voormalig CPS-topman John Davis beschreef in een interview het urinetestlaboratorium als onderdeel van een “strategisch uitbreidingsinitiatief” waarin het bedrijf $ 6 miljoen tot $ 10 miljoen investeerde in geautomatiseerde apparatuur en snel nieuwe klinieken verwierf. Kroll, een van de eigenaren van CPS, zei dat het idee was om “het bedrijf naar het volgende niveau te brengen.”
Davis, die het initiatief leidde voordat hij het bedrijf in juni verliet, wilde niet ingaan op de financiën van het particuliere bedrijf anders dan te zeggen dat CPS winstgevend is en dat de labwinst “in grote mate” de expansie heeft gedreven. “Urinescreening is niet de reden waarom we besloten ons bedrijf te laten groeien. We wilden mensen in nood helpen,” zei Davis.
Kroll erkende dat urinetests winstgevend zijn, maar benadrukte dat het verifiëren dat patiënten geen drugs misbruiken hem een “heel ander niveau van vertrouwen geeft dat ik iets goeds doe voor de toestand van de patiënten.”
Hij zei dat zijn artsen “oordeelkundig” proberen te zijn bij het bestellen van urinetests. Kroll zei dat sommige van zijn artsen en verpleegkundigen “hoog-risico” patiënten behandelen die vaker getest moeten worden. Het bedrijf zei dat zijn Medicare-factureringspraktijken, inclusief urinetests, een “zeer grondige” overheidsaudit hadden doorstaan. De audit vroeg aanvankelijk om terugbetaling van 25 miljoen dollar, maar werd in 2016 geschikt voor minder dan 7.000 dollar, aldus het bedrijf. Medicare-functionarissen hadden geen commentaar.
Kroll’s orthopedische carrière nam meer dan een decennium geleden een scherpe wending nadat hij had gezien hoe zijn broer leed door meerdere operaties voor spierdystrofie, samen met botbreuken, stijfheid en pijn. Zijn broer stierf op 25-jarige leeftijd, en Kroll besloot over te stappen naar anesthesiologie en pijnspecialist te worden.
“Het heeft me gevoelig gemaakt voor de benarde situatie van mensen met chronische aandoeningen waar we geen medisch antwoord op hebben,” zei Kroll. Zijn broer “heeft zijn hele leven gevochten.”
Kroll’s carrièreswitch viel samen met een nationale beweging om pijnbestrijding tot een vitaal medisch specialisme te maken, met eigen accreditatieverenigingen en een lobby- en politieke arm om zijn belangen en die van patiënten te behartigen.
Met drie andere artsen richtte hij Comprehensive Pain Specialists op in een winkelpand in de voorstad van Hendersonville, Tenn. Het kreeg snel voet aan de grond door verwijzingen van lokale artsen die onzeker of ongemakkelijk waren over het behandelen van onverzettelijke pijn met zware verdovende middelen zoals oxycodon, morfine en methadon.
In 2014, toen CPS een van de belangrijkste factureerders van Medicare was voor urinetests, voerde Tennessee de natie aan in Medicare-uitgaven voor urinedrugstests die werden uitgevoerd door artsen met interne laboratoria, volgens federale factureringsrecords.
Hoeveel is te veel?
Er is grote onenigheid tussen wetgevers, medische beroepsverenigingen en de staatsraden die artsen licenties geven over de beste aanpak van urinetesten. Een vereniging van pijnspecialisten betoogde in 2008 dat urineonderzoek zo vaak als wekelijks kan worden gedaan, terwijl anderen tegen die frequentie zijn.
Indiana’s medische raad beval eind 2013 verplichte urinetests voor alle pijnpatiënten, maar werd geconfronteerd met een rechtszaak van de American Civil Liberties Union, die stelde dat het beleid ongrondwettelijk was en een onwettige huiszoeking. Ambtenaren trokken zich het volgende jaar terug, en het huidige beleid stelt dat testen kan worden gedaan “op elk moment dat de arts bepaalt dat het medisch noodzakelijk is.”
De federale Centers for Disease Control and Prevention, op hun hoede voor zowel de kosten als privacyzorgen, weigerden een definitieve nationale norm vast te stellen ondanks jaren van debat. In langverwachte richtlijnen die in maart 2016 werden uitgegeven, riep de CDC op tot testen aan het begin van opioïdtherapie en eenmaal per jaar voor langdurige gebruikers. Daarna, zei het, moet het testen worden “overgelaten aan het oordeel” van de medische professional.
Er is ook weinig wetenschappelijke rechtvaardiging voor veel van deze nieuwe soorten drugstests die hun weg hebben gevonden naar de bestelbladen van artsen en laboratoriummenu’s.
Veel pijnpatiënten op opioïden worden routinematig getest op fencyclidine, een illegale, hallucinogene drug die ook bekend staat als PCP, of engelenstof, Medicare-documenten tonen aan. Bij urinetests is de drug echter zelden aangetroffen. Millennium, het in San Diego gevestigde bedrijf dat ooit de hoogste Medicare-factuur voor urinetests voerde, vond PCP in minder dan 1 procent van alle patiëntenmonsters, volgens federale rechtbankdossiers.
Tijdens een rondleiding door het CPS-laboratorium ratelde Chief Operations Officer Jeff Hurst, die meer dan twee decennia ervaring heeft met het werken voor commerciële laboratoria, een lijst van drugs af, variërend van cocaïne tot heroïne en methamfetamine, waarvan hij zei dat het “echt groot was in Oost-Tennessee.”
Hoe vaak urinetests ernstig drugsmisbruik onthullen – of suggereren dat patiënten misschien sommige van hun medicijnen verkopen in plaats van ze in te nemen – is moeilijk vast te stellen. Gevraagd tijdens een rondleiding door het laboratorium in Tennessee of CPS dergelijke gegevens kan verstrekken, zei Hurst dat hij ze niet had; Kroll zei dat hij ze ook niet had.
Hurst zei dat het lab vaak eindigt met het doen van een “lange lijst van tests” omdat CPS-artsen gevaarlijke medicijnen voorschrijven die dodelijk kunnen zijn als ze worden misbruikt en “moeten weten wat patiënten innemen.” Voorgeschreven drugs, zoals opiaten en kalmerende middelen, worden ook gemeten in het CPS-lab.
Overheidsfunctionarissen hebben kritiek geuit op de explosieve groei van het testen op sommige voorgeschreven geneesmiddelen, met name een klasse van kalmerende middelen die bekend staan als tricyclische antidepressiva. Medicare betaalde in 2014 meer dan $ 45 miljoen voor meer dan 200.000 mensen om te worden getest op tricyclische geneesmiddelen, vaak meerdere keren. Medicare werd gefactureerd voor 644.495 tests voor één tricyclisch medicijn, amitriptyline, een stijging ten opzichte van 6.173 tests vijf jaar eerder.
Het ministerie van Justitie voerde in een klokkenluiderszaak uit 2012 aan dat deze tests vaak niet konden worden gerechtvaardigd vanwege het “lage misbruikpotentieel” van de medicijnen en een “gebrek aan misbruikgeschiedenis voor de overgrote meerderheid van de patiënten.”
Inkomensverdeling doet ‘rode vlag’ rijzen
Toen werd verteld dat drugsscreenings goed waren voor het grootste deel van de Medicare-inkomsten voor tientallen pijnartsen, zeiden federale ambtenaren dat dat verontrustend was.
“Artsen die het leeuwendeel van hun Medicare-gelden ontvangen uit urine-drugstests, zouden zeker een rode vlag doen rijzen,” zei Donald White, een woordvoerder van het Office of the Inspector General van het ministerie van Volksgezondheid en Human Services. “Bevestiging van fraude zou een federaal onderzoek en een formele gerechtelijke procedure vereisen.”
In een rapport dat afgelopen najaar werd vrijgegeven, zei het waakhondbureau dat een toename van het aantal tests gerechtvaardigd zou kunnen zijn door de drugsmisbruikepidemie, maar merkte op dat de situatie ook “een dekmantel zou kunnen zijn voor laboratoria die op frauduleuze wijze Medicare in rekening proberen te brengen voor onnodige drugstests.”
Medicare betaalt alleen voor diensten die het als “medisch noodzakelijk” beschouwt. Hoewel dat soms een oordeel kan zijn, kunnen pijnklinieken die een “one-size-fits-all” -benadering hanteren voor urinetests zichzelf onder verdenking vinden, zei Mehta, de assistent-procureur van de VS in Florida.
Mehta’s kantoor onderzocht een netwerk van Florida-klinieken genaamd Coastal Spine & Pain Center voor vermeende over-testen, inclusief het routinematig factureren voor een tweede ronde van dure tests, simpelweg om eerdere bevindingen te bevestigen. In een persbericht in augustus 2016 betoogde de overheid dat deze tests “medisch onnodig” waren. Het bedrijf betaalde vorig jaar $ 7,4 miljoen om de False Claims Act-zaak te schikken. Coastal Spine & Pain, die geen schuld toegaf, had geen commentaar.
Vier Coastal Spine & Pain-artsen behoorden tot de top 50 Medicare-factureerders in 2014, toen ze bijna $ 6 miljoen in rekening brachten voor drugstests, volgens Medicare-factureringsgegevens geanalyseerd door KHN.
Beginnend in 2016, begon Medicare hard op te treden tegen urinefacturen als onderdeel van een federale wet die voor het eerst in drie decennia de labtarieven moet resetten. Nu strenger toezicht op urinetests, en bezuinigingen op vergoedingen, kunnen CPS bedreigen — of op zijn minst zijn winst.
CPS sloot vorig jaar negen klinieken en vertelde zijn artsen dat de inkomsten uit urinetests in het eerste kwartaal van het jaar met 32 procent waren gedaald, volgens een brief die toenmalig-CEO Davis aan zijn artsenpartners stuurde.
Davis zei dat het bedrijf “enkele veranderingen moest doorvoeren” vanwege bezuinigingen op Medicare-vergoedingen voor urinetests en andere medische diensten. Een woordvoerster van het bedrijf vertelde KHN dat de daling van de urine-inkomsten door 2016 heen verergerde, maar dit jaar enigszins is teruggekaatst.
Ondanks de bezuinigingen is het particulier gehouden CPS van plan om dit jaar nieuwe klinieken te openen. Urine testen zal een belangrijke dienst blijven — voor het veilig houden van patiënten, zei het. CPS speelt gewoon volgens de regels van het spel. “Vertel ons hoe vaak we moeten testen,” zei Hurst, de operationeel officier, “en we zullen het graag volgen.”
Kaiser Health News baseerde zich op betalingsgegevens van Medicare’s fee-for-service-programma, beschikbaar bij de Centers for Medicare & Medicaid Services om de prevalentie en kosten van urinedrugstests en verwante genetische tests te analyseren. Artsen en laboratoria factureren Medicare met behulp van standaard codes. KHN raadpleegde verschillende factureringsexperts in het veld en gebruikte overheidsdocumenten om relevante factureringscodes voor deze analyse te identificeren.
Volg Healthcare Finance op Twitter en LinkedIn.