1.3 Classificatie en therapeutisch algoritme
Tardy’s classificatie van zadelneus kent drie oplopende graden van ernst: minimaal, matig, en ernstig. Bij de eerste graad is er sprake van een lichte accentuering van de depressie van de supratip, 1-2 millimeter boven het ideaal. In dergelijke gevallen kan de aanwezigheid van een dorsale “pseudo-bult” in het bovenste derde deel van de neuspiramide worden waargenomen, veroorzaakt door het inzakken van de andere twee derden. Als de zadelneus misvorming te wijten is aan de afwezigheid van het caudale septum, zal er ook een zekere mate van columellaire retractie zijn. Matig ernstige en ernstige zadelneus vertoont een grotere depressie van het dorsum als gevolg van het verlies van osseocartilagineuze steun.
De classificatie van Daniel en Brenner onderscheidt in plaats daarvan zes types zadelneus:
(1) Type 0 (pseudo-zadelneus) omvat patiënten die depressie van het kraakbenige dorsum vertonen als gevolg van voorafgaande neuscorrectie. (2) Type I (licht) omvat gevallen met overmatige depressie van de supratip en columellaire retractie veroorzaakt door verzwakking van het kraakbenige septum. (3) Type II (matig) wordt gekenmerkt door ineenstorting van de kraakbenige rand, retractie van de columella en verlies van steun voor de tip. (4) Type III (ernstig) omvat ernstigere gevallen met volledige afwezigheid van steun voor de kraakbenige kam, de columella en de neustip. (5) Type IV (ernstig) betreft het volledig ontbreken van steun voor het kraakbeen, vaak in combinatie met septale perforatie, depressie van het kraakbeen dorsum, retractie van het columellaum en verlies van projectie van de neuspunt. (6) Type V (catastrofaal) omvat gevallen die lokale of vrije flappen vereisen voor reconstructie en die vaak gepaard gaan met misvorming van andere aangrenzende delen van het gelaat. De auteurs correleren elk van de verschillende types met een therapeutische aanpak, toenemend in complexiteit in relatie tot het betrokken weefseltekort, en een specifieke etiologie.
Het is echter in de praktijk vaak moeilijk om een bepaald geval van zadelneus te identificeren als behorend tot de ene of de andere categorie van een al te specifieke classificatie die wordt gekenmerkt door gemeenschappelijke etiologie, klinische kenmerken, en therapeutische benaderingen. Zoals Murakami zegt, “variabiliteit bestaat in grote mate, omdat de zadelneus deformiteit niet een enkele entiteit is, maar eerder een spectrum van afwijkingen.”
Aan de andere kant wordt de praktische behoefte gevoeld voor een snelle classificatie van de zadelneus als een eerste vereiste om te beslissen hoe het te corrigeren.
De oorspronkelijke classificatie die hier naar voren wordt gebracht als een meer praktisch hulpmiddel omvat drie graden van ernst en neemt de aanwezigheid of afwezigheid van het neustussenschot als de primaire factor in het bepalen van de chirurgische behandeling die nodig is.
Graad I (licht): depressie <2 mm ten opzichte van de ideale hoogte van het dorsum: septum aanwezig (figuur 5a).
Figuur 5.
(a) Preoperatief aanzicht van een patiënt met zadelneusdeformiteit graad I (licht). (b) Postoperatief profielaanzicht van dezelfde patiënt van (a).
Graad II (matig): depressie van 2-5 mm ten opzichte van de ideale hoogte van het dorsum:
(a) kraakbenig septum aanwezig of gedeeltelijk aanwezig (Figuur 6a) en
Figuur 6.
(a) Preoperatief aanzicht van een patiënt met zadelneusdeformiteit graad IIa (matig met kraakbenig septum aanwezig). (b) Postoperatief profielaanzicht van dezelfde patiënt van (a).
(b) septum afwezig (figuur 7a)
Figuur 7.
(a) Preoperatief beeld van een patiënt met zadelneusdeformiteit graad IIb (matig met kraakbenig septum afwezig). (b). Postoperatief profielbeeld van dezelfde patiënt van (a).
Graad III (ernstig): depressie >5 mm ten opzichte van de ideale hoogte van het dorsum: septum afwezig (figuur 8a).
Figuur 8.
(a) Preoperatief aanzicht van een patiënt met zadelneusdeformiteit graad III (ernstig). (b). Postoperatief profielbeeld van dezelfde patiënt van (a).
Het resulterende therapeutische algoritme is als volgt:
I: Onlay grafts van het neustussenschot (afbeelding 5b).
IIa: Onlay grafts van het neustussenschot en/of auriculaire concha (figuur 6b).
IIb: Reconstructie van het septum en dorsum met auriculaire concha (figuur 7b).
III: Reconstructie van het septum en dorsum met costaal kraakbeen (figuur 8b).
De ideale hoogte van het dorsum verschilt voor mannen en vrouwen, in het eerste geval samenvallend met de lijn van de nasion naar de puntbepalende punten (met geschikte projectie van de punt) en in het tweede geval ongeveer 2 mm caudaal van hetzelfde gepositioneerd.
De aan- of afwezigheid van het neustussenschot, zoals klinisch vastgesteld niet alleen door palpatie en anterieure rhinoscopie maar ook door radiologische middelen zoals RMN voor grotere nauwkeurigheid, is van cruciaal belang bij de beslissing hoe de misvorming te corrigeren (figuur 9).
Figuur 9.
Klinisch teken van afwezige septale steun.
Het primaire doel moet zijn de steun voor de neus te herstellen en vervolgens het gewenste uiterlijk te verkrijgen. De reconstructie kan dus worden omschreven als een composiet met een onderste ondersteuningslaag en een bovenste laag van esthetisch belang. In de gevallen I en IIa, waarin het septum aanwezig is en steun bestaat, kunnen onlay grafts worden gebruikt om de misvorming te corrigeren. Het materiaal kan worden genomen van het aanwezige of resterende septum en van het kraakbeen van de concha auricularis indien dit onvoldoende blijkt.
Het onlay graft moet zorgvuldig worden gevormd om ervoor te zorgen dat het na de operatie niet waarneembaar is voor het oog of de tastzin. Daartoe kunnen incisies worden gemaakt halverwege de dikte van het kraakbeen om een min of meer gebogen vorm te verkrijgen zoals vereist. Het kraakbeen kan een omgekeerde V, een omgekeerde U, of een A vorm krijgen door middel van greenwood fracturen.
Het moet ook ovaal zijn, breder in het midden, en smaller aan de boven- en onderkant, om de natuurlijke vorm van het dorsum te volgen.
Een omgekeerd V transplantaat biedt een superieure aanpassing en stabiliteit dan een plat transplantaat. Omdat het uit één enkele laag bestaat, kan het alleen worden gebruikt voor patiënten die een minimale toename van het dorsum nodig hebben. Als er meer nodig is, kan een kraakbeenpijler onder de omgekeerde V worden gehecht om een stevige A-vormige structuur te creëren. Deze stabiliserende pijler kan dichter bij of verder van de top van de omgekeerde V worden bevestigd om de mate van opening tussen de armen van de V te variëren en de hoogte van het transplantaat te vergroten of te verkleinen. Zowel de omgekeerde V als de A-vorm hebben echter een zeer scherpe hoek aan de bovenkant, waardoor het dorsum te smal kan lijken bij patiënten met een zeer dunne huid. In dergelijke gevallen is het nuttig om halverwege de dikte aan weerszijden van de mediaan insnijding verdere insnijdingen te maken om een omgekeerde U-vorm te verkrijgen, die dichter bij de natuurlijke kromming van het neusdorsum ligt en stabieler blijkt te zijn bij het inbrengen in het dorsum. Zelfs in gevallen waarin slechts een plaatselijk dorsaal defect aanwezig is, verdient het meestal de voorkeur om, indien mogelijk, een transplantaat te gebruiken dat het gebied van de neus tot de septale hoek bestrijkt, om de onregelmatigheden te verminderen, het beste esthetische resultaat te verkrijgen en de kans te verkleinen dat het transplantaat uit positie wordt gebracht. Om de onlay graft vast te zetten, moet cephalisch een zeer precieze pouch worden gemaakt om te voorkomen dat de graft uit positie raakt. Caudaal kan de transplantatie daarentegen worden vastgemaakt aan het septum of het alaire kraakbeen, waarbij het hechten uiteraard wordt vergemakkelijkt door de open benadering. Om een grotere stabiliteit te verkrijgen, kan een mediane incisie van ongeveer 5 mm worden gemaakt in de caudale rand van het transplantaat om twee kleine stroken kraakbeen te verkrijgen voor hechting aan de laterale crura.
Sommige auteurs adviseren het transplantaat ook cephalisch vast te zetten door middel van transcutane hechtingen die na 7-10 dagen moeten worden verwijderd. Een andere tip bij het gebruik van onlay grafts is om de randen zorgvuldig taps te maken om te voorkomen dat er na de operatie “traptreden” ontstaan die zichtbaar of voelbaar zijn.
Graad IIb gaat gepaard met een matige depressie van het nasale dorsum en de afwezigheid van septale ondersteuning. In dergelijke gevallen is, hoewel costaal kraakbeen een mogelijkheid is, reconstructie van de L-vormige structuur van caudale dorsale steun met auriculair kraakbeen onbetwist de voorkeur, gezien de bijna totale afwezigheid van ongewenste esthetisch-functionele gevolgen. In ieder geval verdient het in het algemeen de voorkeur om, waar mogelijk, materiaal te oogsten uit de auriculaire concha in plaats van uit de rib, niet in het minst met het oog op de aanvaardbaarheid voor de patiënt. Hoewel het kraakbeen door zijn elasticiteit en natuurlijke kromming geen ideaal materiaal is voor de reconstructie van het neustussenschot, is het toch mogelijk een rechte en stevige L-vormige steunstructuur te verkrijgen (figuur 10).
Figuur 10.
Neoseptum volledig gereconstrueerd met conchaal kraakbeen.
De esthetische en functionele resultaten kunnen uitstekend zijn, en de schade op de plaats van de donor is normaal minimaal.
De auriculaire concha is daarentegen onvoldoende, zelfs wanneer deze bilateraal wordt geoogst, voor de correctie van type III zadelneus, waarbij een duidelijke dorsale depressie en de afwezigheid van septale steun vaak worden gecombineerd met het ontbreken van steun van de neusbeenderen. Dit alles gaat bijna altijd gepaard met contractie van de huid en het slijmvlies van cicatriciële aard of als gevolg van cocaïnemisbruik of eerdere neuscorrecties.
De therapeutische benadering van het type III zadelneus is daarom gericht op de reconstructie van een stevige L-vormige draagstructuur die in staat is om de wondgenezingstrek van de huid en het slijmvlies adequaat te weerstaan. Het materiaal van keuze voor het transplantaat is onbetwistbaar costaal kraakbeen, in de eerste plaats gevormd met het oog op de reconstructie van de caudale en dorsale ondersteuning van het septum. Daartoe kunnen twee stukken van één rib (of twee ribben) met elkaar worden verbonden, waarbij het ene dient als dorsale pijler en het andere als caudale pijler met een mof wordt vastgezet (figuur 11a en b).
Figuur 11.
(a) en (b) Antero-caudale septale structuur gereconstrueerd met costaal kraakbeen.
Het is niet gemakkelijk om het transplantaat op zijn plaats te houden, vooral niet in het cefale gedeelte. Terwijl sommige auteurs suggereren dat het creëren van een pouch die groot genoeg is voor het inbrengen van de graft voldoende is, beweren anderen dat een grotere stabiliteit vereist is. Volgens Gunter et al. kan Kirschner-draad worden gebruikt om vervorming van het costale kraakbeen te voorkomen en om het transplantaat cephalisch vast te zetten. Meyer stelt voor het transplantaat met draad vast te zetten in de glabellaire regio na het boren van een gat in het bot door middel van open toegang. Andere auteurs stellen dat het voldoende is het transcutane transplantaat gedurende 7-10 dagen aan de bovenliggende huid te hechten. In het caudale gedeelte moet het transplantaat met niet-resorbeerbare draad worden vastgemaakt aan de inferieure neuswervelkolom of het periosteum daarvan.