Scheurbuik is prominent aanwezig in de wereldgeschiedenis. De ziekte woekerde onder zeilende bemanningen van de Renaissance tot de 18de eeuw, toen de vooruitgang in scheepsbouw en navigatie lange zeereizen mogelijk maakte. Tussen 1497 en 1499 stierf de helft van de bemanning van Vasco da Gama aan scheurbuik toen zij rond Kaap de Goede Hoop naar de oostkust van Afrika zeilden. In 1747 voerde de Schotse marinechirurg Sir James Lind als eerste een klinische proef uit waarbij verbetering werd aangetoond bij scheurbuikpatiënten die verse citroenen en sinaasappelen innamen. Pas aan het eind van de 18e eeuw, toen Sir Gilbert Blane Britse zeelieden verplichtte routinematig limoensap in te nemen, werden citrusvruchten gebruikt om scheurbuik te voorkomen.1 Uitbraken van scheurbuik hebben zich in de loop van de geschiedenis voorgedaan, onder meer tijdens de aardappelhongersnood van 1845 in Ierland, de California Gold Rush van 1848, de Amerikaanse Burgeroorlog (1861-1865) en de Gallipoli-campagne van de Eerste Wereldoorlog van 1915.1,2
Casusverslag
Een 59-jarige blanke man met een medische voorgeschiedenis van chronische obstructieve longziekte presenteerde zich op de spoedeisende hulp met een petechiale uitslag op zijn onderste ledematen. Hij ontkende koorts of arthralgieën te hebben op dat moment. De uitslag werd afgedaan als leukocytoclastische vasculitis, en de patiënt werd naar huis gestuurd. Hij kwam niet voor follow-up naar de polikliniek en kwam 4 maanden later terug op de spoedeisende hulp met ernstige pijn in het rechter bovenbeen. De resultaten van een computertomografische scan van de onderste extremiteit toonden rechter dij en rechter gluteale hematomen. Hemoglobine- en hematocrietwaarden waren respectievelijk 11,6 g/dL en 35,0%. De afdeling dermatologie werd geraadpleegd om de petechiën van de dijen en armen te evalueren. Bij nader onderzoek werden discrete perifolliculaire bloedingen opgemerkt (figuur 1), een grote ecchymose werd gevonden op het rechterbeen en voet (figuur 2), en de patiënt bleek te zijn vermagerd. Deze combinatie van tekenen leidde tot een zoektocht naar andere stigmata van scheurbuik. Kurkentrekker haren werden opgemerkt (figuur 3), hoewel er geen duidelijke gingivitis aanwezig was; echter, de patiënt bevestigde dat hij een geschiedenis van bloedend tandvlees had, vooral na het poetsen. Een ongevraagde dieet geschiedenis onthulde inname van tonijn in blik (die 0% vitamine C bevat), pasta zonder tomatensaus, havermout, en water. De patiënt kon zich geen fruit, groenten of sinaasappelsap veroorloven.
Hoewel het serum ascorbinezuur gehalte van de patiënt niet werd bevestigd door testen, verdwenen zijn symptomen onmiddellijk binnen een week na orale toediening van 1 g vitamine C tweemaal daags. Het aantal bloedplaatjes van de patiënt, het niveau van de stollingsfactor, de internationale genormaliseerde ratio, de geactiveerde partiële tromboplastinetijd, de bloedingstijd en de concentraties van serumalbumine (4,3 g/dL), totaal eiwit (7,3 g/dL), serumcalcium (9,6 mg/dL) en serumfosfor (3,7 mg/dL) waren allemaal binnen het referentiebereik. Zijn erytrocytenbezinkingssnelheid was echter verhoogd met 60 mm/u. De resultaten van een huidbiopsie toonden alleen interstitiële perivasculaire bloeding zonder significant infiltraat. De resultaten van een botscan toonden 4 kleine opnamepunten: 2 in het heiligbeen en 1 in elk sacro-iliacaal gewricht. De resultaten van een computertomografische scan toonden diffuse sacrale osteopenie, wat een karakteristieke bevinding is bij scheurbuik bij volwassenen.
Commentaar
Scheurbuik is een klinische aandoening die het gevolg is van onvoldoende inname van vitamine C. Hoewel scheurbuik historisch goed gedocumenteerd is, komt het in geïndustrialiseerde landen betrekkelijk weinig voor en wordt het daarom wellicht te weinig gediagnosticeerd.3 De meeste dieren zijn in staat ascorbinezuur te synthetiseren uit glucose4 ; mensen bezitten echter slechts een niet-functionele partiële kopie van het L-gulono-γ-lactone oxidase (GULO) gen, waarvan het product de laatste stap in de synthese van ascorbinezuur katalyseert – namelijk de omzetting van glucuronzuur in glucuronolacton en ascorbaat.5 Daarom is vitamine C, een in water oplosbare vitamine, essentieel voor mensen en moet uit de voeding worden verkregen. Scheurbuik komt het meest voor bij mensen met een dieet dat te weinig vitamine C bevat. Citrusvruchten, groene groenten, tomaten en aardappelen zijn bijzonder rijke bronnen van vitamine C; daarnaast is de vitamine te vinden in melk, lever, vis, multivitaminen en kunstmatig verrijkte voedingsmiddelen.6-7 De mensen die het meeste risico lopen op scheurbuik als gevolg van slechte voeding zijn ouderen,8 vooral degenen die in een instelling zijn opgenomen9 ; mannen die alleen wonen8 ; alcoholisten8,10 ; mensen die een rage-dieet volgen8 ; en geesteszieken.11,12 Scheurbuik is ook gemeld bij patiënten met kanker. In dit geval wordt aangenomen dat de aandoening het gevolg is van een verhoogde behoefte aan vitamine C (zoals bij rokers en diabetespatiënten) en een slechte voedselopname als gevolg van depressie, smaakstoornissen, dysfagie, buikpijn, en de mucositis, misselijkheid, braken en diarree die met chemotherapie gepaard kunnen gaan.8,13 Daarnaast is scheurbuik gemeld als complicatie van totale parenterale voeding,8 enterale voeding,14 en malabsorptie secundair aan radiotherapie8 of darmprocessen zoals de ziekte van Whipple.15 Peritoneale dialyse en hemodialyse zijn ook betrokken bij gevallen waarbij in water oplosbare vitamine C uit het lichaam wordt verwijderd tijdens het dialyseproces.16 Patiënten met scheurbuik kunnen zich in een vroeg stadium presenteren met vermoeidheid en malaise, en met myalgie als het vitamine C-tekort voortschrijdt. Tot de klinische verschijnselen van scheurbuik behoren haarfollikelafwijkingen, complicaties door bloedingsdiarathese, en osteopenie. Cachexie kan een geassocieerde bevinding zijn. Tot de follikelbevindingen behoren perifolliculaire palpabele purpura, folliculaire hyperkeratose, en gebogen of opgerolde lichaamsharen, die vaak kurkentrekkerharen worden genoemd.4 Andere bevindingen kunnen xerose, beenoedeem en slechte wondgenezing zijn. Bloedingsdiathesen resulteren vaak in hemartrosen en weke delen hematomen die worden veroorzaakt door licht of onopvallend trauma en meestal de benen betreffen.4,17 Interessant is dat gingivale bevindingen alleen voorkomen bij patiënten met tanden en kiezen en bestaan uit gingivale zwelling, petechiale laesies, paarsachtige verkleuring, bloeding met weinig provocatie en secundaire bacteriële parodontale infecties.4,7,18 Bloedingscomplicaties bij kinderen kunnen dramatischer zijn dan bij volwassenen en omvatten mogelijke subperiosteale hematomen en retrobulbarale, subarachnoïdale en intracerebrale bloedingen.18 In zeldzame extreme gevallen kunnen het peritoneum, het pericard en de bijnieren betrokken zijn bij de bloedingscomplicaties van scheurbuik.6 Scheurbuik gaat vaak gepaard met bloedarmoede als gevolg van bloedingen en een daling van de ijzeropname door een tekort aan ascorbinezuur.4,7 Onbehandelde scheurbuik kan fataal zijn als gevolg van een plotselinge dood of een infectie. De late stadia van scheurbuik worden gekenmerkt door neuropathie, oedeem, oligurie, syncope, leukopenie en intracerebrale bloeding.4,19,20 Ernstige hypertensie werd in één geval gemeld.11 Omdat vitamine C nauw betrokken is bij de collageensynthese, vindt de pathofysiologie van bloedingen bij scheurbuik haar oorsprong in de verminderde treksterkte van het bindweefselcollageen dat de bloedvaten ondersteunt en dat zich binnen de vaatwanden bevindt. Biochemisch gezien regenereert vitamine C de prothetische metaalionen in prolyl- en lysylhydroxylase.21 Dit enzym hydroxyleert proline- en lysineresten in de polypeptideketen van het procollageen. De gehydroxyleerde residuen dienen om de collageen drievoudige helix te verknopen en te stabiliseren. Een slechte verknoping destabiliseert collageenfibrillen, vermindert de collageenafscheiding door fibroblasten, en verhoogt de oplosbaarheid van collageen, waardoor het eiwit kwetsbaarder wordt voor enzymatische degradatie.7 De bloedingsneiging in verband met scurvy draait om het collageengehalte van de huidstructuren: de dermis en de tunica adventitia van de bloedvaten bevatten voornamelijk type I collageen, de tunica media van de bloedvaten bevat type III collageen, en het keldermembraan van de bloedvaten bevat type IV collageen.22 Vitamine C-tekort blijkt ook de synthese van procollageenpeptiden te onderdrukken, onafhankelijk van proline- en lysinehydroxylering,23 en daarnaast is aangetoond dat de expressie van boodschapper-RNA van type IV collageen en elastine lager is in scorbutische toestanden.24 Naast zijn rol in structurele integriteit is vitamine C ook essentieel voor de omzetting van histamine in asparaginezuur. Exponentiële toename van histamine in het bloed met overeenkomstige afname van asparaginezuur als gevolg van een tekort aan vitamine C leidt tot scheiding van vasculaire endotheelcellen, wat ook kan bijdragen aan de bloedingsneiging in scheurbuik.25 Van vitamine C is niet bekend dat het invloed heeft op de bloedingstijd of de productie of functie van stollingsfactoren. Andere voorbeelden van verminderde structurele integriteit van de microcirculatie en het steunweefsel dan scheurbuik zijn seniele purpura, waarbij langdurige zonneschade en verminderde structurele componenten secundair aan veroudering resulteert in purpurische vlekken; krachtige topische corticosteroïd overdaad, waarbij cutane atrofie kan leiden tot purpura; Ehlers-Danlos syndromen, die verschillende collageen defecten hebben; en amyloïd infiltratie van bloedvatwanden in een primaire systemische amyloïdose die geassocieerd wordt met, bijvoorbeeld, multiple myeloma.18 De aantasting van bindweefselcomponenten die optreedt bij patiënten met scheurbuik kan zich ook in het bot manifesteren en radiografische bevindingen zoals osteopenie veroorzaken, zoals in het hier gepresenteerde geval. Epidemiologische studies hebben een positief verband aangetoond tussen de inname van vitamine C en de botdichtheid,26 en bij cavia’s die scheurbuik hebben, is een lagere botdichtheid aangetoond bij dieren die scheurbuik hebben.27 Een aangetast collageen leidt tot een primaire verstoring van de vorming van de osteoïde matrix, zonder effect op de mineralisatie. Een verminderde functie van de osteoblasten met een niet verminderde functie van de osteoclasten draagt ook bij tot de osteopenie. Osteoporose gerelateerd aan vitamine C deficiëntie wordt voornamelijk gezien in het axiale skelet.28 Andere radiografische bevindingen bij patiënten met scheurbuik zijn typisch gerelateerd aan opgroeiende kinderen7 en omvatten metafyseale uitlopers en marginale fracturen bekend als Pelkan teken; een ring van verhoogde dichtheid rond de epifyse, of Wimberger teken; verbreding van de zone van voorlopige calcificatie, of de witte lijn van Frankl; en een transversale band van radiolucentie in de metafyse, bekend als de scheurbuik lijn of Trummerfeld zone.28 Andere benige misvormingen kunnen worden waargenomen, zoals een buiging van de lange beenderen, een abnormaal ingedrukt borstbeen, en een naar buiten uitstekende uiteinden van de ribben.7 Infantiele scheurbuik, ook bekend als de ziekte van Barlow, wordt gekenmerkt door ecchymosen, botbreuken, en niet genezende zweren29 en kan worden verward met kindermishandeling. Een dosis vitamine C van 60 tot 100 mg/d is voldoende om scheurbuik te voorkomen; de consumptie van 5 dagelijkse porties fruit of groenten levert meer dan 60 mg vitamine C.6,8 Goede voedingsbronnen van vitamine C zijn citrusvruchten, broccoli, tomaten en aardappelen6 (een sinaasappel van 100 g bevat bijvoorbeeld 50 mg vitamine C).8 Ondanks de onduidelijke rol van de antioxidantwerking van ascorbinezuur bij het voorkomen van ziekten, is de hogere aanbevolen dagelijkse hoeveelheid vitamine C in de VS, vastgesteld in 2002 (75 mg voor vrouwen, 90 mg voor mannen), gebaseerd op de antioxidantwerking van de vitamine en niet alleen op de hoeveelheid die nodig is om te beschermen tegen een tekort30 ; de behoefte voor rokers kan oplopen tot 140 mg/d. De reden voor een hogere aanbevolen dagelijkse hoeveelheid vitamine C kan liggen in het feit dat een hogere dagelijkse inname van de vitamine (150-200 mg) mogelijk de rol van ascorbinezuur in de immuunrespons, de longfunctie en de ijzeropname kan vergroten.31 Weken tot maanden van onvoldoende vitamine C inname, gedefinieerd als een inname van slechts 10 mg per dag,6 is meestal nodig om de normale vitamine C reserves van het lichaam (1500 mg) te laten dalen tot 300 mg; onder dit niveau kunnen symptomen optreden.8 De diagnose van scheurbuik is gebaseerd op klinische bevindingen en de resultaten van laboratoriumtesten om het vitamine C gehalte te bepalen. Een laag serum vitamine C-gehalte, gewoonlijk gedefinieerd als minder dan 0,1 mg/dL,20 wijst op onvoldoende recente inname via de voeding. Het ascorbaatgehalte in leukocyten geeft een beter beeld van de lichaamsvoorraden, maar is geen routinematig beschikbare test.8 Gelukkig reageren alle gevallen van scheurbuik, zelfs die in een gevorderd stadium, op toediening van vitamine C. Aanbevolen en gerapporteerde behandelingsschema’s variëren van 200 mg/d, waarbij de symptomen na enkele dagen verbeteren, tot 1 g/d gedurende 2 weken, waarbij de symptomen binnen 2 weken verdwijnen.6,9,12 Volledige absorptie van vitamine C treedt op bij toediening van minder dan 100 mg in een enkele dosis, terwijl slechts 50% of minder wordt geabsorbeerd bij doses van meer dan 1 g. Bijwerkingen van oxalaat-gerelateerde nefrolithiasis, buikpijn, misselijkheid en diarree kunnen worden waargenomen bij meer dan 2 g/d; verhoogde alanine aminotransferase, lactaatdehydrogenase, en serumurinezuurspiegels kunnen optreden bij meer dan 3 g/d.6 Hoge doses vitamine C kunnen hemolyse veroorzaken bij patiënten met glucose-6-fosfaatdehydrogenase-deficiëntie, en doses van meer dan 1 g/d kunnen vals-negatieve guaiac-reacties veroorzaken.6
Conclusie
Gezien de zeldzaamheid van deze ziekte in de moderne tijd, kan scheurbuik gemakkelijk worden verward met kindermishandeling29 of verkeerd worden gediagnosticeerd als een bindweefselziekte, systemische vasculitis,32 of maligniteit. Ondanks de zeldzaamheid en vanwege de eenvoudige behandeling mag scheurbuik niet over het hoofd worden gezien als een mogelijke diagnose bij een patiënt die zich presenteert met suggestieve bevindingen in de juiste context.